清创缝合手术同意书

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武冈市人民医院

手术知情同意书

科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：

术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤

麻醉方法：局麻

拟行手术名称：清创缝合术

手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血

3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死

6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限

7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮

8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变

9、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名：患者身份证：日期：

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名：身份证号码：

与患者关系：日期：

主管医生签名：日期：