见证送检委托单(全)
见证送检委托单
（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）
委托编号检测编号
委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日
使用部位板涵牌号等级
品种规格
HRB335 20
生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量
监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号
焊工姓名及
焊工号
焊接种类
序号检测项目序号检测项目序号检测项目
1抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E
2拉伸性能A7拉伸强度 C
D
12最大力总伸长率E
3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E 4冷弯 A B9压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
年月
日
接样员（签字）
联系电话：
年月
日
84R
见证送检委托单
（混凝土、砂浆）
委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期
设计强度等级水泥品种强度等级
配合比（质量比）砂子品种规格
水灰比石子品种规格
水泥用量Kg/m3外加剂品种掺量
掺合料
品种掺量
试件规格
坍落（稠）度(mm)养护条件
监理单位
序号检测项目序号检测项目16
27
38
49
510
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）：
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）：
年月日
接样员（签字）：
联系电话：
年月日
84R
见证送检委托单
（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）
委托编号检测编号
委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日
工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格
生产厂家齐齐哈尔代表批量1815m3
监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司
序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7含水率ＡＢ
2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ
3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ
4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ
5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ
6堆积密度ＡＢ12单轴抗压强度Ｂ
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
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年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
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年月日
84R
大庆建晟工程检测有限公司电话：
见证送检委托单
（砌块）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目1尺寸偏差6块体密度
2抗压强度7
3相对含水率8
4外观质量9
5抗冻性10
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
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年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
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年月日
84R
现场检测委托单
（路基路面）
委托编号检测编号
工程名称光砼南街建设工程委托日期
委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司检测日期
施工单位大庆新东方建筑安装工程有限公司施工日期
检测部位建筑面积
基体材料质量比
设计要求最大干密度
监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司最佳含水率
序号检测项目序号检测项目1渗水试验4路面厚度
2路面构造深度5平整度
3摩擦系数6压实度
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
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年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
84R
见证送检委托单
（Ａ沥青、Ｂ沥青混合料）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称品种规格
使用部位代表批量
生产厂家
监理单位
序号检测项目序号检测项目1针入度Ａ10密度试验Ｂ2延度Ａ11马歇尔稳定度试验Ｂ3软化点Ａ12沥青含量试验Ｂ4闪点及燃点Ａ13矿料级配Ｂ5弹性恢复Ａ14沥青密度与相对密度Ａ6薄膜加热试验Ａ15劈裂试验Ｂ7配合比设计Ｂ16理论最大密度Ｂ8沥青与粗集料粘附性试验Ｂ17
9击实Ｂ18
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
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年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
84R
见证送检委托单
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称品种规格
使用部位代表批量
生产厂家
监理单位
序号检测项目序号检测项目序号检测项目
1吸水率ＡＢ8垂直于板面的抗拉强度Ａ15质量含湿率Ｂ2表观密度Ａ9粘结强度Ａ16抗折强度Ｂ3耐热性Ａ10外观质量Ｂ17抗拉强度Ｂ4压缩强度ＡＢ11管壳偏心度Ｂ18堆积密度Ｂ5熔结性Ａ12尺寸Ｂ19粒度Ｂ6氧指数Ａ13密度Ｂ20质量含水率Ｂ7导热系数ＡＢ14抗压强度Ｂ21燃烧性能Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
84R
（Ａ石灰、Ｂ粉煤灰）
委托编号
检测编号
委托单位 大庆新东方建筑安装工程有限公司
委托日期 年 月 日
工程名称 光砼南街建设工程
品种规格 使用部位 垫层
代表批量
210m3
生产厂家
齐齐哈尔
监理单位 大庆市百元工程建设监理有限责任公司 序 号
检 测 项 目
序 号
检 测 项 目
1 MgO+CaO 含量 Ａ 7 烧失量 Ｂ
2 CaO 含量 Ａ 8 需水量比 Ｂ
3 体积安定性 Ａ 9 三氧化硫 Ｂ
4 细度 Ａ Ｂ
10 二氧化硅 Ｂ 5 消石灰粉游离水；粉煤灰含水量 Ａ Ｂ 11 三氧化二铝 Ｂ 6
未消化残渣含量 Ａ
12
三氧化二铁 Ｂ
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
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联系电话：
年 月 日 取样员（签字盖章）
联系电话：
年 月 日
委托检测单位（公章）
年 月 日
接样员（签字） 联系电话：
年 月 日
84R
（水泥）
委托编号检测编号
委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8 月10日
工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位垫层、上基层、下基层品种规格
生产厂家大庆蒙西水泥代表批量130t
监理单位
序号检测项目序号检测项目1细度6标准稠度
2凝结时间7密度
3安定性8氯离子含量
4强度9比表面积
5胶砂流动度10
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
日期：年月日
接样员（签字）
联系电话：
日期：年月日
84R
（土工）
委托编号
检测编号
委托单位 大庆新东方建筑安装工程有限公司
委托日期 年 月 日
工程名称 光砼南街建设工程
品种规格 使用部位
代表批量
材料名称 质 量 比 监理单位
设计要求
序 号 检 测 项 目
序 号 检 测 项 目
1 含水率 8 砂的相对密度
2 含水量 9 无侧限抗压强度
3 击实 10 颗粒分析
4 比重 11 承载比（CBR ）试验 5
界限含水率
12
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
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年 月 日 取样员（签字盖章）
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年 月 日 委托检测单位（公章）
年 月 日
接样员（签字） 联系电话：
年 月 日
84R
现场检测委托单
（Ａ土工、Ｂ泥浆）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日施工单位检测日期年月日工程名称施工日期年月日检测部位建筑面积
基体材料质量比
设计要求最大干密度
监理单位最佳含水率
序号检测项目序号检测项目
1压实度Ａ8体积比Ａ
2路基路面几何尺寸Ａ9黏度Ｂ
3地基承载力Ａ10含砂率Ｂ
4水泥或石灰剂量标准曲线Ａ11胶体率Ｂ
5水泥或石灰剂量Ａ12失水量和泥皮厚Ｂ
6路面回弹弯沉试验Ａ13相对密度Ｂ
7碎石含量Ａ14
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
84R
见证送检委托单
（Ａ玻璃纤维增强水泥装饰制品、Ｂ钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板Ｃ建筑用金属面绝热夹芯板、Ｄ增强材料、Ｅ再生树脂复合材料制品、Ｆ聚氯乙烯工业膜）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称品种规格
使用部位代表批量
生产厂家
监理单位
序号检测项目序号检测项目序号检测项目
1体积密度A9厚度 C D F17抗冲击韧性E
2含水率A10密度 C D18抗冻融性E
3吸水率A11粘结强度C19拉伸强度F
4抗压强度A E12剥离性能C20断裂伸长率F
5抗弯性能A13长度 D F21耐寒性F
6表面和外观质量B14拉伸断裂强力D22耐热性F
7尺寸允许偏差B C15断裂伸长D
8外观质量C16抗折强度E
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
84R
钢筋保护层厚度检测委托单
委托编号检测编号
建设单位委托日期
施工单位浇注日期
工程名称结构形式
设计单位工程地点
监督单位建筑面积
监理单位工程形象
构件总数梁：板：检测数量梁：板：
序号检测部位板类：钢筋直径与间距设计保
护层厚
度
（mm）梁类：梁宽、钢筋直径与根数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10备注
见证员（签字盖章）：
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）：
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）：
年月日
接样员（签字）：
联系电话：
年月日
84R
见证送检委托单
（A高分子防水卷材、B沥青防水卷材）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目
1外观质量A7不透水性 A B
2拉伸强度A8吸水性B 3断裂拉伸强度A9耐热度B 4断裂伸长率A10拉力B 5低温弯折性A11低温柔性B 6撕裂强度A12
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
日期：
接样员（签字）
联系电话：
日期：
84R
见证送检委托单
（公路工程集料）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称品种规格
使用部位代表批量
生产厂家设计要求
监理单位
序号检测项目序号检测项目
1表观密度8磨耗试验
2表观相对密度9砂当量
3含水率10泥块含量
4筛分试验11坚固性
5含泥量12碱值试验
6石料压碎值13酸碱性试验
7针片状颗粒含量14矿粉亲水系数
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）
联系电话：
年月日取样员（签字盖章）
联系电话：
年月日
委托检测单位（公章）
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日
大庆建晟工程检测有限公司电话：84R
见证送检委托单
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称品种规格
使用部位代表批量
生产厂家
监理单位
序号检测项目序号检测项目序号检测项目
1静液压试验
Ａ
11不透光性Ａ21
初始轴向拉伸强力及拉
伸断裂应力
Ｂ
2断裂伸长率
Ａ
12静液压状态下热稳定性Ａ22
初始挠曲性
Ｂ
3维卡软化温度Ａ13简支梁冲击试验Ａ23初始环向弯曲强度Ｂ
4纵向回缩率
Ａ
14系统适用性Ａ24
平均内经
Ｃ
5二氯甲烷浸渍试验Ａ15长度ＢＣ25纵向回缩率Ｃ
6落锤冲击试验Ａ16管壁厚度ＢＣ26环刚度Ｃ
7密度试验
Ａ
17内衬厚度Ｂ27
冲击性能
Ｃ
8拉伸屈服强度Ａ18管端面垂直度Ｂ28环柔性Ｃ
9烘箱试验ＡＣ19初始环刚度Ｂ29缝的拉伸强度Ｃ
10坠落试验
Ａ
20初始环向拉伸强力Ｂ
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）
年月日
联系电话：
年月日联系电话：
年月日
接样员（签字）
联系电话：
年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单
（Ａ电缆、电线、Ｂ阀门、Ｃ散热器）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目1芯截面积Ａ6压力试验Ｃ2电阻值Ａ7外形尺寸、极限、形位公差Ｃ3壳体试验Ｂ8质量Ｃ4密封试验Ｂ9尺寸极限公差Ｃ5上密封试验Ｂ10
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）
年月日84R
联系电话：
年月日联系电话：
年月日
联系电话：
年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单
（混凝土拌合用水）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目1pH值6
2氯离子含量7
3不溶物测定8
4硫化物含量9
5抗压强度比10
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）
年月日84R
年月日年月日
年月日
大庆建晟工程检测有限公司电话：
见证送检委托单
（水泥混凝土及砂浆外加剂）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目
1减水率8限制膨胀率
2泌水率比9收缩率比
3抗压强度比10pH值
4压力泌水率11细度
5坍落度及坍落度1h经时变
化量
12密度
6凝结时间之差13透水压力比
7渗透高度比14含气量及含气量1h经时变化量备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）84R
年月日年月日年月日
大庆建晟工程检测有限公司电话：
见证送检委托单
84R
（A锚栓、B高强螺栓、C钢管脚手架扣件）
委托编号检测编号
委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格
生产厂家代表批量
监理单位
序号检测项目序号检测项目
1尺寸和附件质量C7底座抗压性能Ｃ
2扭力矩试压C8连接副扭矩系数Ｂ
3抗滑性能C9抗滑移系数Ｂ
4抗破坏性能Ｃ10连接副紧固轴力Ｂ
5扭转刚度Ｃ11抗拔承载力Ａ
6抗拉（拉伸）性能ＢＣ
备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）
见证取样委托书
见证取样委托书 篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书 江苏省建设厅制 篇二：见证取样送检人员授权委托书 见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四 附件表五 建材检测委托合同单（一）№： 篇三： 见证取样送检委托书 湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日 报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编 施20XX-31
注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单
墙体材料见证取样送样委托单 水泥试件见证取样送样委托单 骨料见证取样送样委托单 （砂浆）配合比见证取样送样委托单 篇六：见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 篇七：见证取样员授权委托书 见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站： 青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）： 我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下： 姓名： 见证员证号： 电话： 见证员签字： 委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）
见证送检委托单(全)
见证送检委托单 （A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月9 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位板涵 牌号等 级 品种规 格 HRB335 20 生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批 量 监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司 炉 号 焊工姓名及焊工号焊接种类 序号检测项目 序 号 检测项目 序 号 检测项目 1抗拉强度 B6 反复弯曲 A 11 规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7 拉伸强度 C D 12 最大力总伸长率 E 3伸长率 D8 残余变形 C 13 整根线的最大力 E 4 冷弯 A B 9 压扁 D 14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A 1 弯曲 D 15 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）联系电话： 取样员（签字盖 章） 委托检测单位（公章） 年月 日 84R
年月日 联系电话： 年月日 接样员（签字） 联系电话： 年月日 大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （混凝土、砂浆） 委托编号试验编号 委托单位委托日期 工程名称成型日期 使用部位 龄期 设计强度等级水泥品种 强度等级 配合比（质量比） 砂子 品种规格 水灰比 石子 品种规格 水泥用量 Kg/m3 外加剂 品种掺量 掺合料品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm) 养护条 件 监理单位 序号检测项目 序 号 检测项目 16 27 84R
38 49 5 1 0 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）：联系电话： 年月日 取样员（签字盖章）： 联系电话： 年月日 委托检测单位（公章）： 年月日 接样员（签字）： 联系电话： 年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （Ａ砂；Ｂ碎、卵石） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月 10 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位换填级配砂砾品种规 格 生产厂家齐齐哈尔代表批 量 1815m3 监理单 位 大庆市百元工程建设监理有限责任公司 序 号 检测项目序号检测项目 1 颗粒级配Ａ Ｂ 7含水率ＡＢ 2 含泥量Ａ Ｂ 8针片状含量Ｂ 3 泥块含量Ａ Ｂ 9压碎值Ｂ 4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R
混凝土试件见证取样送检委托单
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件 （构造柱、过梁、压顶） 基础部分 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010 回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部 工程名称清苑西220kV开关站新建工程 单位工程名称主控制室 回填部位基础回填面积150m2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3 击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3 试样数量80 个样品状态正常（）异常（） 干密度湿密度含水率委托参数 依据标准GB/T50123-1999 备注 见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部 取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部 工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程 单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2 土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm 辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3 击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 委托参数 干密度 湿密度 含水率 依据标准 GB/T50123-1999 备 注 见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部 取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-010 8.5 28 14 3 5 3
见证取样送样委托单(全套)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红） 墙体材料见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位 灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
新见证取样委托单
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位 道路排水工程 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称 样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根 产地 （生产厂家） 贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量 合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试 验 内 容 及 要 求 环刚度、冲击性能、环柔性 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目 使用部位道路水泥稳定碎石层 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称安顺市公路管理局实验室 样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋 产地 （生产厂家） 代表数量 合格证号样品规格0MM-31.5MM 试 验 内 容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字）
回填土检测委托单
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第一层-1.96－-1.76m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第二层-1.76－-1.56m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
混凝土试件见证取样送检委托单.docx
混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位 (盖章 ) 样品来源 检验编号检验项目 湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路 正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司 湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司 武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话 设计强要求试送样代表 养护方法使用部位 试件尺寸成型日期 度等级验龄期数量批量 150×150×150C20天3块100m 2标养二次构件 （构造柱、过梁、压顶） 基础部分 收样日期 年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 说 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913 工程名称委托单 位 建设单位 见证单位 (盖章 ) 样品来源 检验编号检验项目 湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路 正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司 湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司 武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 3 月 01 日联系电话 设计强要求试送样代表 养护方法使用部位 试件尺寸成型日期 度等级验龄期数量批量 150×150×150C252006元..11 3块 2 同条件处梁、板 600·天（50天）100m 150×150×150C252006元..15 3块 2 同条件六层屋面 600·天（46天）100m 收样日期 年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 说 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
见证取样送检委托单
附录一： 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合 规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如 混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以 上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底 的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
送检委托单填写范例
石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 或编号 生产厂家 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程 生产日期或编号20140427 生产厂家 江苏磊达股份有限公 司 取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态 检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度 其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
2015年见证取样委托单(砂浆)
钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。
4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单
注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969
002回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡ 土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日