普外科电子病历模板
住院病历
病史
主诉:发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余
现病史:患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外
院行I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定
手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗
甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未
明显减轻。
既往史:平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事职员，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，无子女，配偶体健。
妊娠1次流产1胎早产0胎死产0胎。
月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009－12－16 ，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：
体格检查
生命征：体温
37.4 ℃脉搏
78
次/分呼
吸20
次/分
血
压130/80
mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇
红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，
双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：见专科情况。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10
肋间
移动度：右 6 c
m，左 6 cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
右肋间左
2 Ⅱ 3
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6
Ⅴ8 左锁骨中线距前正中线8.5 cm。
听诊：心率78 次/min ，心律齐
心音S1正常S2正
常A2＝P2
S3 无S4 无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面
光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（－）。
辅助检查
甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH↓。
最后诊断: 诊断：
原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进
医师签名：医师签名: XXX
日期：2010-01-07 主治医师签名:
住院电子病历
病程记录
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-07 10:09:22 首次病程记录
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。
(一) 病例特点：
1、青年女性，慢性病程；
2、现病史：患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I 131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。
3、既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
4、体查：体温：37.4℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（－）。
5、辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH↓。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：原发性甲状腺功能亢进
诊断依据：患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4℃，
脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺
弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。
毛细血管搏动征（－）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH
↓。
二、鉴别诊断：
(1）结节性甲状腺肿：一般为多个，单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别，结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后，多
演变为多发结节，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。(2)单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，往往无其他症状，但出现结节时，特别当结节内出血、迅速增大、扫描显示“冷”结节时，可误诊为甲状腺癌，该患者仅见右侧甲状腺有肿大，偶伴多汗，余无其他症状，门诊颈部MRI示：
甲状腺癌，必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。
（三）诊疗计划：
1.完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。
2.监测基础代谢率，口服复方碘溶液。
3.择期手术治疗。
医师签名：XXX/XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938
2010-01-08 08:24:35 XXX主治医师查房记录
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。今日口服复方碘溶液15滴。体查：P：73次/分，基础代谢率为－1％。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（－）。
入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。樊竞生主治医师查房意见：患者诊断明确，有手术指征，完善术前准备，择期手术治疗。
医师签名：XXX/XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-09 08:25:10 XXX主任医师查房记录
患者今早测基础代谢率为1％。无不适。今日已服碘16滴，3次/日。体查：脉搏:74次/分，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（－）。张浩主任医师查房意见：目前诊断明确，继续完善术前准备，择期手术治疗，嘱患者避免受凉感冒。
医师签名：XXX/XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 普外科床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-11 08:25:56 XXX主任医师查房记录
患者一般情况好，无不适。今日已服碘18滴，3次/日。体查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（－）。张浩主任医师查房意见：术前准备已完善，有手术指征，无手术禁忌，拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”，拟切除两侧腺体的90％，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术并签字为证。
医师签名：XXX/XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-11 11:26:50 术前小结
患者窦廷会，女，27岁。
入院诊断: 原发性甲状腺功能亢进
病历摘要: 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（－）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29. 18pmol/l,TSH↓。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。
术前诊断: 原发性甲状腺功能亢进
拟手术日期:2010-01-12
拟施手术名称:腹腔镜甲状腺次全切除术
麻醉方式:全麻
注意事项:
相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术并签字为证。
医师签名：张浩/金雄伟
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-12 13:28:05 术后首次病程记录
患者于今日09时30分在全身麻醉下行“腹腔镜双侧甲状腺次全切除术”。患者于今日09时12分在颈丛麻醉＋全身麻醉下行“甲状腺次全切除术”。麻醉成功后，病人仰卧位，床头抬高15。肩部垫枕，头部后仰，充分显露颈部,常规消毒铺巾。于胸骨切迹上方一1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约8cm。依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣，纵行切开颈白线，切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突肌内侧缘，显露甲状腺，充分止血。见甲状腺弥漫性肿大，质稍硬，表面血管扩张，左侧叶有一锥状叶长约2.5cm,左叶大小约8x4x2.5cm，右叶大小约8x4.5x2.5cm。决定行双侧甲状腺次全切除术。以超声刀分离、切断左侧甲状腺上极血管，游离上极，切断甲状腺中静脉，结扎下极血管，气管正中前方横断峡部，将左侧甲状腺、峡部切除约90％。同法处理右侧腺体。切除的腺体用天平、量杯分别测算重量、体积：重量：61.75g,体积：6 1.29cm3.术野充分止血，清点器械纱布无误，从两乳头平面正中作一0.5cm小切口，肠钳从皮下浅筋膜层分离皮下隧道至术腔，创面置14Fr乳胶引流管从隧道引出固定，皮肤以3/0镍钛记忆合金缝线行皮内缝合。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血50ml，未输血，输平衡液1000ml,术后安返病房。术后行抗感染、止血、对症治疗，注意观察生命体征、呼吸等情况。
医师签名：XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-13 08:28:41 XXX主任医师查房记录
术后第一天，昨晚睡眠好，无心慌、胸闷、呼吸困难、大汗等。切口引流出淡血性液体约80ml。昨晚嘱患者口服复方碘溶液19滴。术后最高体温37.4℃，心率小于90次。查体：T:36.5℃.发音正常，无声嘶、呛咳张浩主任医师查房意见：今日可恢复半流质饮食，术后第一天注意防治甲状腺危象，观察有无声嘶、呛咳明确有无喉上神经、喉返神经损伤，切口引流再保留一天，拟明日拔除。嘱患者今日继续口服复方碘溶液，从18滴/次，3次/日,每日递减1滴至10滴。
医师签名：XXX/XXX
手签：
姓名: 窦XXX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938
2010-01-14 08:29:13
术后第二天，患者精神好，昨日进半流质饮食，无发热，无呛咳，无手足抽搐。切口引流出淡血性液体约35ml.查体：切口无红肿、渗出，双下肢不肿，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。拔除切口引流管，继行抗感染治疗。
医师签名：XXX
手签：
姓名: 窦XX 科室: 外二区床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-15 08:29:33 XXX主治医师查房记录
术后第三天，患者精神好，无不适。查体：切口无红肿、渗出。无声嘶及音调降低，双下肢不肿，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。切口引流出淡血性液体约7ml.病理报告：符合“双侧”弥漫性毒性甲状腺肿。樊竞生主治医师查房意见：拔除切口引流管，继行抗感染治疗，嘱其保护切口。
医师签名：XXX/XXX
手签：
住院电子病历
手术记录
科室名称：外二区床号：55 住院号：0000040938
病人姓名：窦XX 年龄：27岁性别：女手术日期：2010-01-12
术前诊断：原发性甲状腺功能亢进
术中诊断：原发性甲状腺功能亢进
手术名称：甲状腺次全切除术
手术医师：XXX 助手：XXX XXXX
麻醉医师：XXX 麻醉名称：全麻
器械护士：XXX 巡回护士：XXX
手术时间：09：30 起12：55 止共 3 小时25 分手术经过：
麻醉成功后，病人仰卧位，床头抬高15。肩部垫枕，头部后仰，充分显露颈部,常规消毒铺巾。于胸骨切迹上方一1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约8cm。依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣，纵行切开颈白线，切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突肌内侧缘，显露甲状腺，充分止血。见甲状腺弥漫性肿大，质稍硬，表面血管扩张，左侧叶有一锥状叶长约2.5cm,左叶大小约8x4x2.5cm，右叶大小约8x4.5x2.5cm。决定行双侧甲状腺次全切除术。以超声刀分离、切断左侧甲状腺上极血管，游离上极，切断甲状腺中静脉，结扎下极血管，气管正中前方横断峡部，将左侧甲状腺、峡部切除约90％。同法处理右侧腺体。切除的腺体用天平、量杯分别测算重量、体积：重量：61.75g,体积：61.29cm3.术野充分止血，清点器械纱布
无误，从两乳头平面正中作一0.5cm小切口，肠钳从皮下浅筋膜层分离皮下隧道至术腔，创面置14Fr乳胶引流管从隧道引出固定，皮肤以3/0镍钛记忆合金缝线行皮内缝合。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血50ml，未输血，输平衡液1000ml,术后安返病房。
术者签名：张浩
手签：
住院电子病历
会诊单
急普√科别外二区病区00049 床号55 住院号 0000040938001 ID号0000543439
姓名窦XX 性别女年龄27岁婚姻未婚职业职员
病历摘要：
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。体查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（－）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH↓。
目前诊断：原发性甲亢。
拟明日行手术治疗。
申请会诊目的和要求:术前常规检查声带！谢谢！
拟请耳鼻喉科至
外二区会诊申请会诊医师申请会诊时间2010-01-11 08:26:12
会诊医师意见：