第4章 血液透析指征

第4章透析指征

透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。

[急性肾损伤]

适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。

一、透析指征

出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：

（一）血清肌酐≥354pmmol/L(4mg/dl)，或尿量<0.3ml/（Kg.h）持续24小时或无尿12小时以上。

（二）高钾血症，血清钾≥6.Smmol/L。

（三）血HC03<15mmol/L。

（四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。

（五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。

二、紧急透析指征

（一）严重高钾血症，血钾≥7.Ommol/L或有严重心律失常。

（二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。

（三）严重代谢性酸中毒，血HC03<13mmol/L。

[慢性肾衰竭]

透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分地强调保守治疗，开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚，患者病情严重，透析前常因高血钾或心力衰竭致命。即使度过诱导透析期，患者一般状况差，并发症多。因此，尿毒症患者需要适时透析。根据我国国情，慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下：

一、一般指征

有尿毒症的临床表现，血清肌酐>707.2μmmol/L，GFR

二、早期透析指征

肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。

三、紧急透析指征

①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；③代谢性酸中毒pH<7.2；④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。

[急性中毒]

凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。

一、镇静、安眠及麻醉药

巴比妥类、水合氯醛、地西泮等

二、醇类

甲醇、乙醇、异丙醇。

三、解热镇痛药

阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。

四、抗生素

氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。

五、内源性毒素

氨、尿酸、胆红素。

六、其他

造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。

[其他疾病]

难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素血症等。

[透析方式选择]

一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：①婴儿或幼年儿童；②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等；③建立血管通路有困难；④想要更多行动自由；⑤要求在家透析；⑥糖尿病患者。

[透析禁忌证]

血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：

一、血液透析

休克或低血压(血压低于80mmHg)；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作患者，或家属及本人不同意血透者。

二、腹膜透析

各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补

者；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。