医院自查自纠整改报告范文

医院自查自纠整改报告范文

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管

理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持

续改进检查评估工作的通知》(冀中医药函{20xx｝13号)要求切实

做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院

持续改进检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的

问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领

导小组，进行全面细致的自查，现将第四部分中医临床路径和中医

诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：

一、实施国家中医药管理局制订的中医临床。定期对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。

1、通过自查，每年对中医临床路径实施情况进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。

2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施，把存在

的问题经过领导组总结研究讨论，交由脑病科根据临床路径实施情

况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。

3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，

按《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》指

导

要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况统计分析完善。

二、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。

(一)

1、通过自查，按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实

施情况及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。对心

悸(室性早搏)的分析评估不到位，未按要求实施。

2、根据自查存在的问题情况，院领导组给予拟定相应的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，交由科主任带领进行督导完善。

3、经过自查，科主任及成员根据领导组反馈的问题，按优势病

种诊疗方案国家中医院管理局要要求，进行完善对心悸(室性早搏)

的分析评估。

(二)

1、通过自查，中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和

临床路径，正确应用并不断提高临床疗效中。临床医师对诊疗方案

和临床路径掌握不全面，高级职称医师不能对下级医师正确指导运

用中医理论、思维、方法进行诊疗方案及实施临床路径。

2、根据自查存在的问题情况，院领导组对出现此问题相当重视，为完善业务水准，针对未掌握诊疗方案和临床路径医师，按诊疗方

案要求进行中医诊疗方案、实施临床路径培训及去上级医院进修学习，对高级职称医师未能对下级医师进行中医诊疗方案、实施临床

路径，提出整改要求，对高级职称医师制订专业的培训计划，进行

中医诊疗

方案、实施临床路径培训学习，必须熟练掌握及运用，并能指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径应用以提高临床疗效。定期

由领导组抽查考核。

3、经过自查，各个医师按照院领导组安排，积极参加学习培训

及去上级医院学习，熟练掌握诊疗方案和临床路径。高级职称医师

响应院领导安排遵照中医诊疗方案、实施临床路径学习，通过培训

对临床疗效得到了很大的提高。

此次自查，我院严格按照中医医院《以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效》持续整改检查评估中，第四部分中医

临床路径和中医诊疗方案推广实施，因主观和客观原因存在和发现

的一些问题，制订相应的整改措施，按照规范要求已全部整改到位，并在临床得到应用，提高临床疗效，保障人民健康。

优秀的医师不但要遵守医疗技术规范，还要遵守法律法规。要形成正确的世界观与价值取向，要站在更高的高度，用长远的眼光，

看待人类与自然的关系，处理好人与人之间的关系，同时要在搞好

医疗业务技术工作的同时，为人民群众防病保健做出贡献。

要做一名优秀的医生，首先我要深刻剖析自己，找准自身存在的不足。我从事结石病医生工作这10多年来，虽然取得了一定的成绩，连续读了医学中专、大专、本科，虽然后来经过努力又考取了执业

医师资格证、业务技能得到了相当大的提升，但是我信为我的学习

还不够系统、全面和深入;理论学习和具体实践还不能很好的融汇贯通;病人多的时候自己有时会显得急躁，病人少的时候自己偶尔又会

显得浮躁。针对自身存在的不足，通过反复查找原因，我想从如下

几方面来进行整改和提高。

一、要有高尚的医德医风

德为群育之首，是为人处世的基本品德，是区分正误的标准。医德应作为临床医师从业的行为规范和自律操守。医德要求医生有仁

者之心。仁者爱人，帮医生必须要以真诚仁爱的态度为患者服务。

要以仁心施仁术，才能得到病人的敬爱和依赖，同病人建立深厚的

友谊，也必然会增加治疗效果。在当今商品经济的浪潮中，少数医

师错以金钱为万能，把崇高的医疗事业视为买卖关系，与病人缺乏

感情沟通，一旦治疗效果不理想或出现意外状况，常常因误解而引

发医疗纠纷。有良好的医德的医生则能正确处理医患关系，从而避

免辽些事情的发生，大大减少了医疗纠纷的发生率。

最重要的是应有高度的责任心，高度的责任心、耐心和一丝不苟的工作态度，也是非常重要的。谦虚谨慎、不骄不躁的工作态度也

是必须要有的，尊师重道是我们年青医师必须具备的美德，我作为

一名年青医师，在业务、教学、科研等各项工作中要尊重高年资的

医师，以得到他们的爱护和教育，对所有有关的学科同仁均应谦虚，向他们学习对业务开展有益的东西。

二、要有扎实的理论和精湛的技术

医术是为病人服务的本领，要能很好地为病人服务，必须技术要过硬要精湛，丰富的临床经验和训练的操作能力，只有通过长期的

临床实践而获得，实践才能出真知!实践应从基本开始，各项操作应

训练掌握，操作过程娴熟规范，只有训练掌握基本功之后，在各项

操作中才能得心应手。在学习过程中应理论与实践相结合，偏重哪

一方面均得不到提高，掌握些研究的基本方法，如论文书写的格式

和资料的收集方法等等，亲自参与科学实验研究也是有必要的，这

对自身的提高及最终成为一名合格医生都能起到很好的作用。

三、要有勤于思考，善于总结和对临床各种活动中突发事件敏锐的反应能力

在临床医疗各活动中，应有冷静的头脑和心理上的准备，又要有物质上的准备，判断准确和治疗得当，不耽误宝贵的治疗时机。而

对于事后的分析和经验更应给予足够的重视，这些都是指导临床工

作难得的财富，甚至是难以在书本上见到的病材。对每一例突发事件，均应反复结合理论仔细探讨，……

四、要有爱岗敬业和良好的人际关系

想要作为一名称职的医生，必须认识到自己岗位的重要性。但是这一切的前提首先是爱岗敬业，良好的人际关系，也是治疗疾病不

可忽视的组成部分。

五、要有树立正确的学风和医风树立终身学习的风气

定期阅读期刊，须持之以恒，善于运用现代科学技术，如互联网上有大量的医学资源，能灵活运用电脑，则能用较短的时间查出自

己需要的资料，并可增强学习的针对性，以提高学习效率。

医德高尚为病人拒收红包暖人心。作为一名医务工作者，只有加强医德修养，弘扬高尚医德，继承和发扬“医者仁心”的职业操守，才能改变患者对医院收受红包“潜规则”的错误认识，引导医患关

系向健康、和谐的方向发展。在此，我们都要向曾多次拒收患者红

包的蒋礼主任、赵川、蔡璞、吴定志等众多医生学习。医院有了他

们这样一批批医德高尚的医生带来的好风气，才变得如此和谐。他

们都是我学习的参照。

六、要进一步提高临床医疗水平

应在技术上精益求精。医学知识不断更新和发展，人类的疾病也在不断的变化，医学上永远有未知的领域，我们都应当用开放的大脑、积极进取的精神研究医学，在治疗疾病问题上，要以病人为中心，而不是以个人喜好和习惯，提倡“循证医学”。“循证医学”

又称实证医学，也是我现在在重庆医科大学本科班学习的一门课程，其含义为有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病

人的治疗。这就要求我们必须在大量扎扎实实的临床、科研实践的

同时肯于读书、善于读书，才有可能成为新世纪的合格临床医生。

同时，作为xx医院的一员，我非常热爱xx医院，我诚挚的希望xx医院能快速稳健地发展成为xx市的王牌医院。

我院自2011年在全院开展服务好、质量好、医德好、群众满意

的“三好一满意”活动以来，认真贯彻卫生部下发的《全国医疗卫

生系统“三好一满意”活动工作方案》，现将2013年上半年开展的

自查自纠工作总结如下：

一、工作成绩

医院根据上级主管部门下发的《关于深入开展2013年医疗卫生

系统“三好一满意”活动的通知》，结合我院实际情况积极认真开

展了“三好一满意”活动。

1、成立了组织机构。医院在2013年4月21日成立了以李会林

院长为组长，各位副院长为副组长的“三好一满意”活动领导小组，领导全院开展此项活动;同时成立了以马建国副院长为主任，医教科

主任胡道旭副主任的医院“三好一满意“活动办公室，负责本院

“三好一满意”活动的具体开展工作，另外成立了以各科室负责人

为组员的“三好一满意”活动工作小组。

2、制定了实施方案。医院“三好一满意”活动办公室制定了

《中心医院2013年“三好一满意”活动实施方案》。根据活动方案，

我院2013年“三好一满意”活动将分四个阶段开展：第一阶段为宣

传动员阶段(2013年1月至5月);第二阶段为查找问题阶段(2013年

6月至7月);第三阶段为整改提高阶段(2013年8月至9月);第四阶

段为总结推进阶段(2013年10月至12月)。

3、开展了广泛的宣传动员工作。从活动开展之初，医院开展了

多种形式的广泛宣传动员工作，医院分别召开了中层干部动员大会、医生动员大会、护士动员大会;各科室还分别召开了科室会议学习

《全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》和《中心

医院2013年“三好一满意”活动工作方案》，是全体员工深入理解“三好一满意”活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础。

医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置;

在院务公开栏及时报道了“三好一满意”活动开展进展情况;在门诊

大厅的电子屏幕上进行多种形式的宣传动员工作。

4、开展多种形式的自查自纠工作。为了开展此项工作，医院

“三好一满意”活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作。

1)为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据“三好一满意”活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对了服务、医

疗质量、医德等内容的满意度调查。根据满意度调查结果，针对性

地开展整改工作。

2)开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量。我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医

疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展“三好一满意”

活动之后，我院将此项活动作为“三好一满意”活动的内容之一，

进行了更加深入、广泛、持久地开展。

3)召开了患者座谈会和院外监督员行风评议座谈会，倾听患者和社会人士对我院各项工作的建议和意见。

4)广泛设置意见箱，开通投诉电话，广泛征求病友和家属的心声。

5、及时上报活动开展情况。各科室上报“三好一满意”活动开

展情况。

6、开展了优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务。

7、大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识。

8、积极开展行风评议工作，提高群众满意度。

以上为我院在开展“三好一满意”活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改。

二、存在的问题及整改措施

1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上。

整改措施：要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展“三好一满意”活动情况。

2、患者座谈会的召开以科室为单位每月一次，没有全院性的。

整改措施：适当增加召开患者座谈会的次数，并且以后在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，在适当的时候召开全院性的。

3、虽然开通了电话预约，但真正预约的病人很少。

整改措施：加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约挂号的知晓率和接受度。

4、部分时段门诊病人排队等候时间过长。

整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。

5、我院还没有将社会志愿服务引入医院。

整改措施：有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务。

8、部分科室医疗核心制度落实还要加强。

整改措施：目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实。故医教科将加

大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度。

9、各种管理委员会的名单没有及时更新。

整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。

10、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。

整改措施：要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。

11、临床路径的实施还有待加强。

整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床

路径。

12、出院患者电话随访率还没有达到100%。

整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。

按照医院进行的自查自纠活动要求，结合学习和个人平时工作情况，对个人在工作、学习中是否存在一系列的问题进行了深入查找、剖析问题存在的思想根源。我作为妇幼保健院的一名中层干部更应

该认真参加该项活动，全面剖析优缺点，找准进一步改进工作作风、提高服务效能的切入点。

查找个人存在的不足。对照院领导提出的要求，检查剖析自己工作、学习情况和思想状况，自己所查摆出的主要问题包括以下几个

方面：

一是日常学习不够，不能坚持经常性的理论、业务知识的学习，理论水平、素质能力还不能较好地适应水利新形势发展的需要。首

先是学习政治理论知识不够，没有坚持严格要求自己加强政治理论

的学习。其次是业务知识学习不够，有时总是以任务繁重、工作繁

忙为理由，放松对业务知识的学习，有时学习只停留在学过、看过

这一层面，不能深入透彻理解。

二是日常工作生活中，发挥中层领导的先锋模范作用方面做得不够，时时处处保持领导干部的先进性这根“弦”绷得不够紧。有时

把自己混同于一般员工，降低了对自己的要求和标准，满足于过得去、差不多。

三是要进一步提高工作效率、改善工作方法，时刻以公道正派、与同事打成一片的标准要求，牢固树立兢兢业业、踏踏实实的工作

准则。尽管自己没有在工作时间内干与工作无关的事情，如上网聊天、看视屏、串岗等情况我都没有，但是还是没有高标准要求自己，如有时工作只停留在完成任务层面，没有坚持用高标准严格要求自己，没有力求尽善尽美;尽管自己总是处于完成手头上的任务这种工

作状态，以至工作方法比较简单，但仍没开动脑筋，没有创新精神;

尽管时刻告戒自己要时刻保持兢兢业业、踏踏实实的工作状态，以

饱满的热情投入到工作中去，但有时还是有些松劲。

产生这些问题的原因及整改措施

主要就是自己逐渐放松了高标准、高要求，没有时刻保持一名中层干部的先进性。通过自查自纠学习阶段的活动，进行分析查找，

使自己及时认识了自身存在的问题，找到了差距和不足，通过事实

求实地查摆问题、认真的整改、批评和自我批评，将会进一步改进

自己的思想、工作作风，明确努力的方向。

进一步加强政治思想观念，增强领导意识。加强政治理论学习，改造自己的世界观、人生观;正确地对待领导与同事提出的各种意见，从同事的意见中看清自己平常没有察觉或没有引起重视的缺点和不足，虚心接受领导与同事的意见和建议，切实解决问题。

立足本职，始终保持良好的工作积极性，发挥科室中心和领头人作用，遵守各项规章制度，做好考勤等日常管理;同时严格上班纪律，要求大家做到的，自己首先做到，要求大家要完成工作任务，自己

要率先完成。认真听取科室同事们的意见建议，在工作生活上主动

关心、帮助，发挥每名科室同志的长处，激发大家的工作热情，团

结带领科室全体工作人员，完成每项收费工作业务，服务院中心工作，在收费工作岗位上创先争优，争当年终先进科室。

加强自我改造，提高综合素质，自觉、刻苦地钻研业务，夯实基础，灵活运用合理的方法和措施，热爱本职工作，干一行爱一行，

虚心好学，遇到问题多看多问多想，多向周围的领导与同同事请教。时时刻刻牢记一名中层干部的职责，用更高的标准严格要求自己，

在日常工作学习生活中注重发挥模范带头作用。

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据

要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开

展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率

不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急

救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协

作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历

内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理

不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨

论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度

及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各

科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实

不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投

入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结

合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投

入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立

起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿

情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管

理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒

记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品

的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉

感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫

蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关

药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处

方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活

动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员

对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科

室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生

督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相

关人员进行整改情况检查。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健

全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医

疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安

全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失

行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。