重症急性胰腺炎早期液体复苏

早期积极、合理的液体复苏是重症急性胰腺炎各项综合治疗措施发挥作用的基础。多年的临床实践使

人们认识到，如何尽快恢复有效的组织灌注、重建体内氧供需平衡及防治重要脏器功能障碍已经成为液体复苏的首要目标，也是影响SAP 预后和转归的关键。但“补什么?如何补?”尚未统一，使液体复苏的实际应

用仍然存在着较大的争议和分歧。本文就液体液体的选择、液体复苏的策略及复苏的评估作一综述。

1.液体的选择

复苏液体包括晶体液、人造胶体液和天然胶体液。虽然目前多数学者主张早期施行液体复苏，但选用

何种复苏液体? 晶体还是胶体?液体中晶体和胶体构成比例如何?针对上述问题一直存在不同观点。没有证据支持哪一种液体复苏效果更好[1]。理想的复苏液体应该具备什么特点? 安全、有效、价格低廉、易于保存、具有携氧及营养细胞能力并能保护机体细胞免于复苏损伤，使用方便并且不会传播疾病[ 2 - 3 ]。目前尚

无一种液体具备以上所有优点。下面就几种临床常见的复苏液体做一简单介绍。

1.1 高渗NaCl 溶液

虽然新开发的人工胶体制剂可能使液体复苏达到更好的效果。但传统药物在液体复苏中仍有一定作

用，小容量高渗NaCl 溶液是近l0 年SAP 液体复苏的主要方法之一。Machado 等[4]以7.5％高渗Nacl 溶液

和0.9％NaCl 溶液治疗实验性AP 大鼠48 h，结果显示与0.9％NaCI 溶液治疗组和治疗对照组相比．高渗

NaCl 溶液治疗组平均动脉压显著增高。血清IL-6、IL-l0 以及肺髓过氧化物酶(MP0)活性水平显著降低，肠

道损害、细菌易位的发生率减少。说明高渗NaCI 溶液通过改善血流动力学，减轻全身炎症反应和胰腺感染，从而降低MODS 的发生率，最终显著降低SAP 的死亡率。因此高渗NaCI 溶液用于SAP 液体复苏具

有较好的应用前景。目前国内已开展高渗NaCI 溶液治疗SAP 的动物研究和相关临床报道。以高渗NaCl 溶液(7.5％NaCl)快速输注(剂量为 4 ml/kg)，其疗效较复方NaCI 溶液对照组更为显著。Coelho[5]等以高渗Nacl 溶液治疗实验性AP 24 h 后，血浆TNF-a、IM 显著下降，但胰腺组织病理学无明显改善。故可认为高

渗Nacl 溶液是通过减轻SIRS 而降低死亡率。

1.2 羟乙基淀粉

羟乙基淀粉是目前在临床上广泛使用的人工胶体，与晶体溶液比较，低血容量休克患者输注羟乙基淀

粉溶液后可更好地稳定患者的血流动力学、改善微循环灌注、提高组织氧供[6]并有抗炎和减轻毛细血管渗漏的作用，尤其是在腹腔高压和ACS 的防治中发挥作用，杨智勇等[7]研究表明，在重症急性胰腺炎患者早

期治疗中应关注容量治疗对腹内压的影响，使用羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHE 11 评分、保护脏器功能。Freitag 等[8]通过动物实验证实羟乙基淀粉具有改善血液流变学以及增加氧输送和氧消耗的作用。但羟乙基淀粉作为胶体液制剂究竟对人肾功能和凝血功能有无不良反应。仍需今后大量病例的临床试验进一步验证。

1.3 低分子右旋糖酐

低分子右旋糖酐能快速提高血浆胶体渗透压，有效提高并维持血压，且同时能改善微循环。Wang 等[9]

的临床试验对32 例SAP 患者在常规治疗的基础上联合应用低分子右旋糖酐500-1000 ml/d 静脉滴注一周和

急性胰腺炎的诊断及处理

急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）病情复杂多变，在给患者带来巨大创伤的同时，也给临床诊疗工作带来挑战。1992 年在美国亚特兰大制订的 AP 分类及诊断标准被誉为 AP 发展史上一座里程碑，该标准在过去的几十年中对 AP 的诊治产生了积极影响。然而随着影像学技术的进步和多学科治疗理念的发展，越来越多的临床实践发现“亚特兰大标准”在 AP 的分级、严重度、并发症定义、预后评估、治疗等方面存在不足之处。在此背景下，国际胰腺病协会（ International Association of Pan-creatology，IAP）经过了 5 年的调查与讨论，于 2012 年发布了《亚特兰大分类标准（修订版）》，中华医学会消化病学分会胰腺病学组也于 2012 年制订了《中国急性胰腺炎诊治指南》。美国胃肠病学会（ American College of Gastroenterology，ACG）、IAP 与美国胰腺病学会（American Pancreatic Associa-tion，APA）依据循证医学证据，于 2013 年发布了《急性胰腺炎处理指南》（以下简称 2013 ACG）和《急性胰腺炎治疗的循证性指南》（以下简称 2013 IAP/APA）。如何评价不同指南的异同点，对我国 AP 的诊治工作和国际交流显得尤为重要。本文结合 AP 临床诊疗中的热点问题对相关指南进行比较与解读。急性胰腺炎的诊断体系的变化 1. 诊断标准国内外指南关于 AP 的诊断标准基本一致，认为确诊 AP 至少须要符合以下 3 项标准中的2 项：（1）与 AP 相一致的腹痛症状；（2）血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3 倍正常值上限；（3）符合 AP 的影像学特征。由于胆源性胰腺炎的高发生率（约占 AP 的 40%-70%）及预防复发的重要性，2013 ACG 及 IAP/APA 均推荐对所有 AP 患者入院时行腹部 B 超检查。而《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化，并且有助于判断有无胆道疾病，但易受胃肠道积气的影响，对 AP 不能做出准确判断，因而推荐 CT 扫描作为诊断AP 的标准影像学方法。 2. AP 的并发症和严重度分级（1）主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液体积聚情况将 AP 局部并发症分为：急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿 4 种情况，容易引起混淆。《亚特兰大分类标准（修订版）》将病程 4 周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚（ acute peripancre-atic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute nec-rotic collection，ANC）；在病程 4 周

第三章病例分析——急性胰腺炎

第三章病例分析——急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。成年人居多，临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。

临床表现（一）症状 1.腹痛绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。 2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物为胃内容物，胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。 3.发热 MAP仅有轻度发热，一般持续3-5天，SAP可呈弛张高热。 4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。（二）体征 MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。 SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征，而脐周皮肤青紫称Cullen 征，提示预后差。常见脉搏＞100次/分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。

（三）并发症 1.局部并发症（1）假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周成熟。

（2）胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。（3）胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后。 2.全身并发症

急性胰腺炎补液

来自美国密歇根大学医学院的 DiMagno 学者检索并总结了 2013 年 ACG（美国胃肠病学会）& IAP/APA（国际胰腺协会 / 美国胰腺病学会）发布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相关营养支持和补液疗法等内容。文章最近发表在 Pancreatology 杂志上。死亡的时机与原因急性胰腺炎的死亡率从总体率的 1%~9% 升高到发展为急性重症胰腺炎的20%~25%。导致死亡的关键性决定因素是多器官衰竭和感染性胰腺（胰周）坏死。 1.在最初 2 周内，急性胰腺炎导致的死亡原因主要要归咎于≥ 1 个脏器出现持续性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。（1）器官衰竭指的是发生在肾脏、呼吸或循环脏器系统中，并且 Mashall 得分≥ 2 分的病况。（2）Atlanta 分级修改版界定短暂器官衰竭的时间为≤ 48 h；持续性器官衰竭为＞48 h。（3）40% 急性胰腺炎导致的死亡人数死亡时间将不会超过 7 天。（4）死亡率从不伴发器官衰竭的 0%~2.5% 升高到伴发器官衰竭的 27%~36%，再到伴发多器官衰竭的 47%。（5）（5）10-15% 的急性胰腺炎将会发展出现多器官衰竭，大部分通常开始于呼吸系统后紧接着肾脏衰竭。 2. 在第 2~6 周，因急性胰腺炎死亡的原因主要归咎于感染性胰腺（胰周）坏死。伴发胰腺坏死、不伴发持续性器官衰竭的死亡率为 11%；伴发多脏器衰竭、不伴发胰腺坏死的死亡率为 22%；两者都伴发的死亡率为 43%。疾病严重性的预测 1.ACG 指南指出急性胰腺炎特异性预测评分系统的价值有限，临床医生应该充分考虑到以下几点：病人特点（年龄＞55 岁；BMI＞30 kg/m2）；意识状态改变；合并症；出现≥ 2 条全身炎症反应综合征标准；血容量相关因素（BUN＞20 mg/dl；BUN 渐增；血细胞比容增高；血肌酐增高）和放射学发现（胸腔积液和 / 或肺浸润，胰腺外积液）。

急性胰腺炎补液指南

急性胰腺炎补液和营养支持指南更新要点解析（综述）治疗反应治疗的关键问题是肠内营养或静脉补液疗法是否能够逆转或者预防急性胰腺炎的并发症和死亡。根据2013 年IAP/APA 工作组指示，肠内营养与肠外营养能够降低器官衰竭发生率和死亡率；补液疗法能够降低全身炎性反应综合征、器官衰竭、感染发生率和死亡率，但不能降低胰腺坏死。静脉补液疗法补液可改善胰腺微血管灌注，故而被认为是一项缓和低血容量休克（常伴随着急性胰腺炎发生）的疗法。因此，补液可以改善急性胰腺炎的预后。 1. 基于一项单中心临床随机试验，乳酸林格氏液是最初的首选。（1）ACG 指南推荐，对于所有的病人（不包括肾或心血管功能不全）使用「积极水合」法补液，其初始速度是250~500 ml/h（6~12L/24 h）；以降低血浆BUN 水平为目的，对于低血压和心动过速的病人使用「快速饱和（推注）」法补液。（2）日本相关指南修正版推荐使用「短时快速」补液方法，即开始滴注速度在150~600 ml/h 以纠正休克和脱水，后在过渡到维持速度130~150 ml/h。（3）IAP/APA 指南推荐使用目标导向性补液，即起初速度在5~10 ml/kg/h （8~17L/24 h），通常范围在 2.5~4.0L/24 h。直到完成 1 个或多个目标包括非侵入性检查（心率＜120bpm；平均动脉压65~85 mmHg；血细胞比容35%~44%；或者尿输出量＞0.5~1 ml/kg/h）或者侵入性检查（每搏量或胸内血容量测定）。 2. 在2001 年，一项具有里程碑意义的临床随机试验表示，脓毒症病人在早期治疗窗6 个小时内使用早期目标导向性补液能够带来生存益处，但是这一说法不被一个包括 3 个相互关联的RCTs（发表在NEMJ 上）和一项系统回顾与Meta 分析的研究支持。 3. 尽管早期目标导向性补液疗法常出现在急性胰腺炎的文献中，但是数据无价值或质量较差，推荐率和补液类型也不明确。 4. 对于急性重症胰腺炎，补液疗法通常在起初24 h 内要输注＞5L 的液体，但是起到临床益处的时间可能局限于最初的12 h。补液量并不总是越多越好。即

重症急性胰腺炎早期液体复苏

重症急性胰腺炎早期液体复苏早期积极、合理的液体复苏是重症急性胰腺炎各项综合治疗措施发挥作用的基础。多年的临床实践使人们认识到，如何尽快恢复有效的组织灌注、重建体内氧供需平衡及防治重要脏器功能障碍已经成为液体复苏的首要目标，也是影响SAP 预后和转归的关键。但“补什么?如何补?”尚未统一，使液体复苏的实际应用仍然存在着较大的争议和分歧。本文就液体液体的选择、液体复苏的策略及复苏的评估作一综述。 1.液体的选择复苏液体包括晶体液、人造胶体液和天然胶体液。虽然目前多数学者主张早期施行液体复苏，但选用何种复苏液体? 晶体还是胶体?液体中晶体和胶体构成比例如何?针对上述问题一直存在不同观点。没有证据支持哪一种液体复苏效果更好[1]。理想的复苏液体应该具备什么特点? 安全、有效、价格低廉、易于保存、具有携氧及营养细胞能力并能保护机体细胞免于复苏损伤，使用方便并且不会传播疾病[ 2 - 3 ]。目前尚无一种液体具备以上所有优点。下面就几种临床常见的复苏液体做一简单介绍。 1.1 高渗NaCl 溶液虽然新开发的人工胶体制剂可能使液体复苏达到更好的效果。但传统药物在液体复苏中仍有一定作用，小容量高渗NaCl 溶液是近l0 年SAP 液体复苏的主要方法之一。Machado 等[4]以7.5％高渗Nacl 溶液和0.9％NaCl 溶液治疗实验性AP 大鼠48 h，结果显示与0.9％NaCI 溶液治疗组和治疗对照组相比．高渗 NaCl 溶液治疗组平均动脉压显著增高。血清IL-6、IL-l0 以及肺髓过氧化物酶(MP0)活性水平显著降低，肠道损害、细菌易位的发生率减少。说明高渗NaCI 溶液通过改善血流动力学，减轻全身炎症反应和胰腺感染，从而降低MODS 的发生率，最终显著降低SAP 的死亡率。因此高渗NaCI 溶液用于SAP 液体复苏具有较好的应用前景。目前国内已开展高渗NaCI 溶液治疗SAP 的动物研究和相关临床报道。以高渗NaCl 溶液(7.5％NaCl)快速输注(剂量为 4 ml/kg)，其疗效较复方NaCI 溶液对照组更为显著。Coelho[5]等以高渗Nacl 溶液治疗实验性AP 24 h 后，血浆TNF-a、IM 显著下降，但胰腺组织病理学无明显改善。故可认为高渗Nacl 溶液是通过减轻SIRS 而降低死亡率。 1.2 羟乙基淀粉羟乙基淀粉是目前在临床上广泛使用的人工胶体，与晶体溶液比较，低血容量休克患者输注羟乙基淀粉溶液后可更好地稳定患者的血流动力学、改善微循环灌注、提高组织氧供[6]并有抗炎和减轻毛细血管渗漏的作用，尤其是在腹腔高压和ACS 的防治中发挥作用，杨智勇等[7]研究表明，在重症急性胰腺炎患者早期治疗中应关注容量治疗对腹内压的影响，使用羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHE 11 评分、保护脏器功能。Freitag 等[8]通过动物实验证实羟乙基淀粉具有改善血液流变学以及增加氧输送和氧消耗的作用。但羟乙基淀粉作为胶体液制剂究竟对人肾功能和凝血功能有无不良反应。仍需今后大量病例的临床试验进一步验证。 1.3 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐能快速提高血浆胶体渗透压，有效提高并维持血压，且同时能改善微循环。Wang 等[9] 的临床试验对32 例SAP 患者在常规治疗的基础上联合应用低分子右旋糖酐500-1000 ml/d 静脉滴注一周和 1

急性胰腺炎补液指南

急性胰腺炎补液指南 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020