管路滑脱不良事件分析

管路滑脱鱼骨图原因分析

管路滑脱PDCA 循环分析

管路滑脱

目标

P:计划 D:实施 C:检杳 D:处理 S:标准化

自 1.护理部修订 1.护士长带领病区护士学 1.护士长或质护士长定 1.流程标准行管路滑脱防范习并考核管路滑脱防范与控小组按质控期组织管化。拔与报告制度、防报告制度、防范措施、应急标准检杳护士路护理的 2.检杳经常管范措施、应急预预案。

管路护理执行分析讨论化。发案；

2.正确评估病人管路滑脱情况。会，不断

3.巡视频繁生 2.护士指导病

的危险因素。

2.护士长了解

改进工作化。

评估不到位，对管

、

路滑脱预见性差

防范措施落实不到位

对管道护理重视不足

拒绝置管

置管时间长

护理人力不足

材质差

护患沟通不足宣教不到位

置入导管数量意识不清、躁动不安

管道放置、固定不妥当

多、种类多

难以耐受，自行拔管

认知因素

病人因素

行为因素其他因素

导管滑

脱

管路护理知识缺乏

科室:

日期: 年月日

管道滑脱根因分析

普外二科管道滑脱根因分析 2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图: 由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析: 管道滑脱鱼骨图原因分析

P:计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%； 3.管路滑脱防范措施执行率100%； 4.弹性排班,加强巡视和交接班. D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。加强夜间巡视，特别对烦躁患者查看防范措施落实是否到位。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，对烦躁不安,不配合的病人,专人24小时陪护必要时上约束带,严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士,责任护士落实宣教，提高患者对管路的认识，主动参与、配合防范措施的落实。 7. 护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 C:检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况,每日督查管路护理执行情况。 A：处理希望通过以上有效措施质量持续改进,下半年能降低管道意外滑脱,提高护理质量,保障患者安全.

导管脱落的防范措施

护理讲课 2016年7月28日地点：护士长办公室参加人员：心胸、普外一科全体护士主讲人：何家妹内容：导管脱落的防范措施常见置管种类气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、PICC管、造瘘管、胃管、尿管、输液管、静脉留置针等。根据患者的年龄、意识、情绪、病人活动情况、管道的种类、疼痛的程度及沟通能力对患者进行管路滑脱的风险评估，评估患者可能发生导管滑脱的危险因素，做好护理安全工作，进行健康教育，避免管路滑脱，减少医疗纠纷。导管脱落应积极预防为主，针对脱落的原因认真、切实做好各种预防措施。根据我院制定的住院患者管道滑脱风险评估表分，低度风险（小于8分）、中度风险（8—12）分、高度风险（大于12分）对各类置管患者进行管路滑脱风险评估，并相应做出有效防范措施来预防。导管脱落常见原因：1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。3、病人意识不清、躁动、无约束措施。4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。 5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎管道拉出。低度风险预防措施：总分小于8分为低度风险，采取一般预防措施，各类导管表示清楚，须注明置管名称、时间。向病人及家属说明留置管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理，使皮肤清洁、易于固定。护士应树立管路安全的观念，掌握管路固定的有效方法，护理常规、观察要点及进行操作时避免管路异常滑脱的措施。标志分明，各种管路应标志分清，分别记录，不可混淆。指导患者正确带管活动，以免不慎管路滑脱。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。中度危险预防措施：总分8—12分为中度危险，密切观察病情，加强巡视，牢固固定各种管道，保持各部分紧密连接。对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知其拔管的时机，消除紧张恐惧心理，取得患者的配合。对于无法言语的患者，正确灵活的运用非语言沟通，建立文字、图标，手势等沟通形式。做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人，幼儿或不配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。固定好各导管动作应轻稳，以防导管脱出。消除患者恐惧心理，并积极配合治疗，各科根据实际情况备好急救用物，如有导管脱落情况发生，及时告知医生迅速处理，防止并发症发生。高度危险预防措施：总分大于12分为高度危险，采取高危预防措施，护士每班进行评估，加强健康教育，必要时启动导管脱落的应急预案及处理程序。床旁交接班，主动细心巡视，检查各类导管的深度、固定状况、约束的情况等，各类导管衔接部位有无松动，固定胶布有无卷起，如有及时更换胶布固定，警惕导管滑脱。固定牢靠，维持其良好的固定，妥善安全放置，保持各管路通畅，病人翻身、排便、下床、需搬移、因卧位改变等，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行拔管的行为，以保证护理工作质量和患者安全。必要时遵医嘱使用镇静剂。意识

防导管滑脱的措施

脱管的范防措施意外拔(脱)管(Unplanned Extubation , UE是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。一旦发生UE 可能对患者造成损伤、延长住院天数、增加费用，甚至导致病死。UE 勺发生率在2. 8% —20. 6%。因此，加强UB 的预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。一、加强脱管危险因素的评估： 1. 躁动与意识不清: ①谵妄时引起患者自行拔管的重要因素,原因是在于谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现,昼轻夜重,夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效的约束，导致患者自行拔管。②意识障碍与患者的自行拔管密切相关；③患者紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。④疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。⑤夜间意外拔管多于白天，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳(CO2 )潴留、血氧饱和度 ( SpO2 ) 较清醒时低,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等。大部分患者在睡眠状态拔管。⑥气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感,鼻黏膜、鼻翼和口唇因压迫出现红肿或压迫性溃疡导致自行拔管。 2. 术后麻醉未醒、语言表达不清的高龄患者,对插管极不耐受。这是潜在的有意或无意拔管的危险因素。⑵护士相关因素：护士工作在危重

患者最前沿。意外拔管易出现在: ①护士夜间换班时；②护士换班前后1 h； ③患者接受护理时；④缺乏经验的护士上班时；⑤护士不

在患者床旁时。⑶护士工作超负荷：①拔管、脱管易发生在护士工作忙时；②1名护士同时护理2名以上机械通气的患者时。⑷对烦躁不安或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理运用镇静也可引起患者拔管、脱管。⑸固定气管插管多数用胶布固定在患者面颊部，当患者出汗或分泌物多时,使胶布脱落导管脱出。二、采取保护性措施： 1. ，正确可靠的固定。能及时评诂到潜在的危险因素，从而做好预防措施。 2. 对于因诊疗或翻身需要移动患者，应妥善固定导管，不可提、拉、拽。 3. 对于躁动患者，适度镇静和肢体约束；在征求家属同意后，使用约束带，期间应注意观察被约束肢体的血运情况，并做到班班交接，有记录。 4. 加强置管期间注意事项的宣教和患者及家属的管道自护能力，可以制定专门的管道自我护理宣教处方：①应同时做好清醒患者和陪护的宣教。②意识不清者在意识转清的第一时间告知患者，各管道的重要性和注意事项。③对发生U朗危险患者陪护必须提高警觉。④如有需要可按呼叫铃请护理人员给予协助，或需暂时离开患者时请告知护理人员，并将呼叫铃置于患者可碰触之处。住院期间的健康教育, 还应包括带管出院的院外患者及维护指导及发生意外情况时的处理措施。 5. 加强培训，提高护理人员防范UE 发生的认知水平和技巧。胃肠减压管、鼻饲管拔除的原因主要为不适感、烦躁和固定不妥或松脱，而深静

住院病人发生管道滑脱应急预案及处理流程(最新知识点)

住院病人发生管道滑脱应急预案及处理流程一、发生管道滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生,尽快通知护士长。二、根据病人的情况给予紧急处理。（1）气管插管、气管套管：病人平卧;吸痰，立即清除口腔分泌物；高浓度吸氧;未清醒或正常自主呼吸未恢复者，简易呼吸气囊辅助通气; 协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机;密切观察病人生命体征，如意识、呼吸频率、节律、SPO2等。（2）胃管：清洁口腔、面部；密切观察病人生命体征，有无腹胀、呕吐等；协助医生重新置管。（3）胸管：从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口;协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱,立即用血管钳夹闭近端引流管,防止气体进入胸腔;协助医生从新置管或伤口处理；密切观察生命体征，呼吸的频率、节律、SPO2,有无呼吸困难等。（4）伤口引流管：无菌纱布覆盖伤口;密切观察病人生命体征、伤口情况；协助医生重新置管或

伤口处理。（5）尿管:观察排尿有无异常,尿道有无损伤；做好会阴部的清洁护理;协助医生重新置管。（6）深静脉置管：局部压迫止血；清除血渍；按需重新选择静脉通路方式。三、与病人/家属沟通，做好心理护理。四、严格执行上报流程.及时向护士长汇报，1２小时内(重大事件30分钟内)护士长以口头、电话、短信等形式上报护理部，一周内科室组织讨论、分析原因,确定改进措施。处理措施：...感谢聆听... 气管插管、气管套管：病人平卧；吸痰，立即清除口腔分泌物；高浓度吸氧；未清醒或正常自主呼吸未恢复者，简易呼吸气囊辅助通气；协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机；密切观察病人生命体征，如意识、呼吸频率、节律、SPO2等发生管道脱落根据情况，予紧急处理胃管：清洁口腔、面部；密切观察病人生命体征，有无腹胀、呕吐等；协助医生重新置管胸管：从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口；协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱，立即用血管钳夹闭近端引流管，防止气体进入胸腔；协助医生从新置管或伤口处理；密切观察病情伤口引流管：无菌纱布覆盖伤口；密切观察病人生命体征、伤口情况；协助医生重新置管或伤口处理尿管：观察排尿有无异常，尿道有无损伤；做好会阴部的清洁护理；协助医生重新置管深静脉置管：局部压迫止血；清除血渍；按需重新选择静脉通路方式做好病人、家属的心理护理严格执行上报流程

导管滑脱防范及应急预案

各种导管滑脱防范预案一.应急预案 1.对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢 2.引流管长短适宜并妥善固定。 3.向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止拉出 4.翻身、移动病人的时注意将引流管松开 5.建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意 6.手术后患者交接班时认真核对各个引流管名称，固定是否牢固并用胶布加以固定。严格交接班，责任明确。 7.脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网罩 8.置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。记录胃管的深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开，固定于衣领上 9.胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。协助病人翻身活动时注意管道长度，用手适当提高胸管并安置适当。搬运病人时为防止导管脱出，用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间 10.伤口引流管和腹腔引流管除导管固定牢固外，协助患者取舒适体位，观察引流管周围伤口情况，有无渗血渗液各种导管滑脱应急预案（一）引流管滑脱应急预案如果发现引流管滑脱，立即协助患者保持合适体位，安慰患者。

采取必要的紧急措施，敷盖引流口处通知值班医生，观察患者生命体征协助医生，根据病情采取相应的应对措施，如： ①立即更新置入引流管；②停止引流，处理局部伤口。继续观察患者生命体征，观察引流局部情况做好护理记录（二）脑室引流管滑脱应急预案妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况。密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知患者及家属注意事项。一旦发生引流管滑脱，应协助指导患者保持平卧位，避免大副度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。安慰家属，报告经治医生或值班医生。观察生命体征，专科征状。协助医生采取相应措施；既重新置入引流管或终止引流管引流。作好护理记录。（三）胸腔闭式引流管滑脱应急预案妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及患者呼吸、呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助患者保持半卧

预防管路滑脱及防范措施

防范管路滑脱管理制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤、住院天数延长、病人花费增加，甚至危及病人生命导致死亡。一、对置管的患者进行管路滑脱高危因素评估，确定管路滑脱高危人群。二、评分≤8分为导管滑脱Ⅰ度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8分为导管滑脱Ⅱ度或Ⅲ度危险，应建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；8分＜评分≤12分为Ⅱ度危险，每天跟踪评估记录一次；评分＞12分为Ⅲ度危险，每班跟踪评估记录一次。三、护理人员落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，各种导管妥善固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项，根据情况合理安排家属陪伴。床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，躁动不安的患者在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。必要时遵医嘱使用镇静剂。四、按分级护理要求及时巡视病房，发现异常情况及时处理。五、护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。六、当患者发生管路滑脱时，应按以下要求进行处理： 1.迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 2.立即向护士长汇报，在24小时内通过医疗安全（不良）事件上报系统及时上报护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。 3.护士长组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路滑脱，不断改进工作，保证护理安全。七、发生管路滑脱的科室不得隐瞒不报，一经发现给予批评教育，并纳入护士长及科室的绩效考核。八、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

不良事件案例分析

1 上报系统复杂对医患关系认识误区未常态化检查科室无专人负责奖罚力度不够工作忙，操作繁琐安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足医疗体制不足医疗纠纷经济大环境的改变培训少物人方法科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足

②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、

防止各类导管滑脱的预防措施

防止各类导管滑脱的预防措施内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

托县医院防止各类导管脱落的防范措施一、导管脱落常见原因 1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。 2、病人不理解，无法忍受不适。 3、病人意识不清、躁动、无约束措施。 4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。 5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。二、防范措施 1、向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，协助采取必要的措施。 2、意识障碍、躁动不安病人适当的约束肢体。 3、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动病人时注意将固定带、绳或别针松开。 4、气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适，移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出。对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。

5、胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。搬运病人时用2把止血钳夹住引流管，水封瓶放于双膝间。一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生做进一步处理。 6、为深静脉置管的病人更换贴膜时，注意由下向针眼方向撕开，小心拆除原有贴膜，以免导管移位。如果导管有滑出，切勿向内插入已脱出的导管部分。同时应指导病人保持置管局部干燥，不要擅自撕下贴膜，在日常生活及活动中小心保护，防止意外拉出导管。护理部修订 2015年11月托县医院各种导管滑脱防范预案各种导管滑脱防范预案；一.应急预案；1.对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢；2.引流管长短适宜并妥善固定；3.向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导；4.翻身、移动病人的时注意将引流管松开；5.建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的；6.手术后患者交接班时认真核对各个引流管名称，固；7.脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网罩；8.置胃管各种导管滑脱防范预案一. 应急预案 1. 对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢 2. 引流管长短适宜并妥善固定。

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

管道滑脱专项分析.doc

广州市第一人民医院导管相关不良事件专项分析一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析

三、整改措施（1）计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。（2）实施 1、制订活动方案①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人组成职责包括负责制订管道护理指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。

③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。 4、管道护理三级监控①责任护士对重要的管道如气管插管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、外科术后引流管、造瘘管每4 h检查1次，一般管道如普通导尿管、普通胃管每班检查1次，检查后以打钩、符号、数字形式记录在护理执行单。②管道小组成员上午下班前检查1次，护士长下午下班前检查1次并记录，发现问题现场指导护士改正。 5、及时止痛镇静。

普外1科医疗安全不良事件案例分析

普外1科医疗安全不良事件案例分析**医学院第一附属医院普外一科 1例医疗安全(不良)事件案例分析一、事件描述(若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述) 事件1: 患者李某某，男，71岁，住院号:4171026 当事医生** ，事件地点:普外一科病区事件经过:患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。二、事件分析 (一)事件类型、分级及后果(若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容) 事件类型分级后果事件1 导管操作事件 IV 及时发现，未造成后果 (二)原因分析请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。(可用文字描述，也可以用鱼骨图表示) 原因分析制度人员

对患者术引医师对引流管固流后宣教不定情况重视不够管够固定线松动，有滑风险意识不高病房患者较多，工作脱时间安排不合理风险其他因素。环境 1、人员因素:经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、制度因素:术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、环境因素:病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者; 患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患;医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。 4、其他因素:管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。 (三)整改措施及落实情况请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过(包括:整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况)。(整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述) 整改措施加强人员制度对患者加强与患者的沟主管医师经常检查术通，落实沟通制度后引流管固定情况的宣教，经合理安排常加强工作任心检病区工作加强病查区管理引提高风险流意识管环境固其他因素定情况

护理不良事件案例分析

护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。护理差错的发生。原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子

胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。转院郑州病情已有好转院方表示愿负完全责任据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。

管道滑脱专项分析之令狐文艳创作

广州市第一人民医院令狐文艳导管相关不良事件专项分析一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、

不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施（1）计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。（2）实施

1、制订活动方案①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人组成职责包括负责制订管道护理指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布

管道滑脱应急预案

十七、管路滑脱应急预案管路滑脱主要是指胃管、尿管、各种引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管、PICC导管、透析管、及各种造瘘管等的脱落。一、患者管路滑脱的防范 1、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 2、插管时，导管插入深度符合要求，做好标识，并妥善固定，防止管道脱出。 3、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义、注意事项，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 4、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，在家属同意情况下适当使用约束带，防止将管子拔出，必要时根据医嘱给予镇静药。 5、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。 6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。 7、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，加强巡视，每班评估，并做好护理记录。导管各连接处连接紧密、牢固。保持管道通畅的避免扭曲、受压、活动时扯脱。二、患者发生管路滑脱的处置流程 1、一旦发生导管脱落，立即报告医生迅速采取措施，将损害降至最低。 2、注意观察病人生命体征及病情变化， 3、立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管道滑脱登记表，24～48小时内报护理部。有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 4、护士长要组织科室人员认真讨论，提高认识，不断改进护理工作，保证护理安全。。 5、发生患者管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 6、护理部定期进行分析及预警制定防范措施不断改进护理工作。

管道滑脱专项分析

管道滑脱专项分析 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。

管道滑脱专项分析

管道滑脱专项分析 Last revised by LE LE in 2021

五莲县人民医院三季度导管相关不良事件专项分析主持人：孙洁主任内容：导管滑脱不良事件参加人员：各科护士长一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下： 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差

9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施（1）计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施；

4.弹性排班。（2）实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。（3）检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。

2021年管道滑脱专项分析

广州市第一人民医院欧阳光明（2021.03.07）导管相关不良事件专项分析一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析

订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。 ⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每 2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。 4、管道护理三级监控①责任护士对重要的管道如气管插管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、外科术后引流管、造瘘管每 4 h检查

管道滑脱预案及处理流程

一、防胃管（鼻饲管）滑出的预案（一）严格按护理操作常规置胃管，做好刻度标识，写好日期、时间。（二）妥善固定胃管 1.用新法固定将胃管贴于面部 2.若为持续负压吸引者，吸引皮条则要用橡皮筋、别针与床单固定，并留有翻身足够长度。 3.每班检查胃管外露刻度 4.若胶布粘性不足或已污染，及时更换，写好更换日期、时间。 5.若患儿较烦躁，予约束带固定双手，必要时遵医嘱使用镇静剂。 6.安全指导：告知家属导管保护的重要性（二）胃管（鼻饲管）滑出处理流程

二、防导尿管滑脱处理流程导尿管滑脱处理流程

2.将接负压吸引一端的吸引皮条固定于床单上，并留有足够的翻身余地。（二）每班检查伤口情况，若有异常及时与医师联系重新固定。（三）更换庆单位或搬动病人时，要先将别针与床单松开，再进行操作。（四）若患儿较烦躁，予（约束）带固定双手，必要时遵医嘱使用镇静剂。（五）告知家属导管保护的重要性腹腔引流管滑脱处理流程

4．保持管道的密闭和无菌，严格检查整个装置是否密封，引流管各衔接处（包括皮肤接口处）均要求密闭，以免漏气及滑脱。水封瓶的长玻璃管浸入水面下3-4厘米为宜，以防止气体进入，严格执行无菌操作规程，防止感染。 5．如引流管置管时间大于一周，每天检查导管固定处的皮肤是否感染，线头是否有松动，更换胸引瓶后再请一名资深护士确定连接是否密闭并签名在护理单上记录。 6．将胸引瓶悬挂于床底下的横梁上，或不易触碰的安全地带。 7．告知患儿及家属勿自行拔除胸管与引流瓶之接处、倾斜或倒出引流液等危险行为，以免影响患儿安全（尤其有其他较小儿童探访时特别注意）。 8．如胸引管从胸腔近心处滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，如导管远心处滑脱或瓶子打破、倾倒，立即用无齿血管钳交叉夹闭导管，并通知医生给予进一步处理。 9．当患儿有呼吸困难、呼吸喘、费力或胸闷、胸痛等情形时，立即告知医生处理。 10．当引流液低于50ml.以下/（天）、呈淡黄清澈液，无气泡产生，X光显示肺扩张良好，经医生评估可拔除胸管，出院后门诊随访。 11．胸管的留置可能让患儿感到不安或活动受限制，请家属可携带患儿喜欢的玩具、看卡通书，讲故事等方式，转移其注意力并增加其安全感。