临床诊疗指南+骨科分册
第一章创伤与急救基本问题
骨折系指骨的完整性和连续性受到破坏。绝大多数骨折为各种各样暴力所引起；也有一些少见的骨折并无明显外伤史，如病理性或疲劳性骨折。关节失去正常的对合关系称为脱位。骨折、脱位的诊断依靠病史、查体和影像学检查往往并无困难，但对于没有明显移位的成人骨折及儿童、青少年的青枝骨折需注意不可过度依赖影像学检查，以免漏诊；高能量损伤，如交通事故、高处坠落等严重创伤造成的多发性骨折也易出现漏诊，接诊时要注意全面检查。
骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻炼三大容。良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的功能锻炼是患者早日恢复正常生活、工作能力的关键。
软组织损伤较骨折、脱位更为常见，诊治过程中往往因骨折、脱位的存在而被忽略，但其却能直接影响到骨折、脱位的修复；严重的软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、感染而致骨折延迟连接、骨不连、骨髓炎等不良后果，加重治疗困难。
第一节多发骨与关节损伤
首次检查和抢救
在首次检查时应用“ABCDE”法则，包括气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulati。n)、伤残(Disability)和暴露(Exposure)。优先考虑的身体功能是主要核心器官的氧气和营养的供应，如果这些功能受损，将很快导致死亡或永久性损伤。需要注意的是呼吸功能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命，而气道阻塞比呼吸功能受
损更快地引起死亡。另外，发现随时威胁生命的问题，应在首次检查时立即实施抢救措施。
1．气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必须给予吸氧；必须经常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。
2.快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通气功能受损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是力性气胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和气胸。
3.在建立静脉通路、输液的同时进行循环的判断。
二、第二次检查
在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底的检查。对那些已经在首次检查中发现的问题必须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复。尽可能地获取完整的病史。第二次检查时应彻底体格检查，应考虑进行其他诊断试验。经钝性伤后高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及侧位X线片。动脉造影、CT扫描、泌尿生殖系统造影等，可根据具体情况采用。应避免就医于无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抢救的地方。
三、最终治疗和第三次检查
在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能需要的所有特殊检查。此时可以实施总体治疗计划，同时根据患者的损伤
类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在第二次检查后尽早进行，重新仔细进行有序的评估和全面检查。其他检查应根据患者的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。
第三节骨筋膜室综合征
【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室的肌肉和神经因室压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔压力增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩(如V()1kmann挛缩)，带来严重病残。
【分类】
1．濒临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。
2．缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。
3.严重的完全缺血性组织坏疽。
【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：1·患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。
2·神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。
3·手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。
4·患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、力增高，到晚期出现患肢苍白或发绀。
5·早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。
【治疗】
l·本症一旦确诊，应立即切开所有压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。
2·处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。
【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。
【诊断】
1．直视下见到骨折端，或伤口流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。
2．X线表现
(1)X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。
(2)软组织有空气阴影。
3．开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。
4．注意全身情况，警惕有无脏或其他伴发损伤。
5．分型开放性骨折Gustil0一Anderson分型：
I型：伤口清洁，长度不足1cm。
Ⅱ型：伤口长度超过lcm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。
Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。
6．潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。
治疗】
1．视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。
2．止血带的应用伤口有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带
持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤人血循环引起血压突降。
3．伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。
4．治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素：
(1)受伤时间：一般8小时以的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口力过大的可通过成形手术缝合或做减切口；8～24小时以伤口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤口的具体情况而定；超过24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口可见到的异物。
(2)伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。
(3)皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。
(4)皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下血、密切观察，可在伤后48～72小时在麻醉下检视伤口，做第2次清创术，清除在48～72小时新形成的坏死组织，并
采用合适的皮瓣覆盖创面。
5．骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用固定，以简便、可靠而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。6．血管、神经损伤的处理
(1)神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复时辨认，且可防止神经回缩。
(2)主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血循环建立后应第2次清创。
(3)动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。
7·常规使用破伤风抗毒素1500U，给药前须做皮肤过敏试验，阳性者需用脱敏注射。污染严重者应给4500U，或伤后每周1次，共给3次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素10 000U。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素30 000～50 000U。
8·开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还涉及肢体能否保留的问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染，选用广谱抗生素。术后严密观察患肢的血循
环和有无感染发生。如有感染需及早引流。
第二节下肢骨折
一、股骨颈骨折
股骨颈骨折多数为关节囊骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。
【诊断】
1．症状
(1)外伤后引起髋部疼痛。
(2)髋关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2．体征
(1)患者髋部轻度屈曲、收位。
(2)下肢45。～60。外旋、短缩畸形。
(3)髋关节被动活动感觉疼痛。
(4)腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛。
(6)下肢纵向叩击痛阳性。