胺碘酮

永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导能障碍性疾病的主要方法。随着我国心律失常介入治疗的迅迅速发展，心脏起搏器的临床应用日益广泛，而病人一旦安置了心脏起搏器，起搏器就成了保障病人生命安全的重要武器。他将终年的陪伴病人，使病人能过正常的生活。因此术后患者应做好心理护理、体位护理、生命体征观察、起搏器工作状况分析、伤口护理、饮食及排便的护理，这样可以有效地减少术后并发症的发生，并且出院后的日常生活指导、日常生活注意、随访指导可以有效地提高患者生活质量，消除顾虑，使其以积极正确的心态面对今后的生活，即使出现一些异常情况，也能尽早争取时间治疗。

2术后护理

2.1心理护理

应加强术前心理护理。患者思想顾虑多，心理负担重，情绪紧张，因此心理护理应从术前开始，术后在不影响患者休息的情况下，或利用治疗时多交流、多倾听、多解释。向其解释安装起搏器后因心率较前增快而感到不适属正常现象，不必担心，不必有更多顾虑，如果顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当镇静剂。

2.2体位护理

术后24h内绝对卧床，可取平卧位，这样可使右心室损伤处形成足量的胶原纤维包牢电极头，防止电极脱落。72h后跟据病情可否下床，在室内轻微活动，这样可防止下肢血栓，可指导患者尽量左侧行事(把一些生活必需品，如水杯、尿壶、毛巾、纸张放在左侧)，一周后同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动(防止做外展运动)，这样可有效减少肩关节粘连，在此必须注意禁止激烈运动及负重。

2.3伤口护理

术后伤口包扎后用砂袋压迫6へ12h，每天换药1次，观察有无渗血、感染以及足背动脉搏动、足部皮温情况，应保持局部敷料清洁干燥，严格的无菌环境和无菌操作是预防感染的重要因素，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，护理记录单上也应详细记录伤口及动脉搏动、足部皮温情况，交接班时严格按照床头交接的制度执行。

4生命体征的观察

每6h测体温1次，连测三天体温正常后改为一天测1次。30min测脉搏、心率1次，平稳后2h测1次，测12次后，改为每12h测1次。测血压时，术后前4h每30min测1次，测4次后改为每2h测1次，3天后改为每12h测1次。

2.5起搏器工作状况的观察

术后患者入CCU病房，仔细观察心脏起搏器的各种参数，继续观察心电

图变化，床旁备电复律器。术后应进行心电监护24へ72h，结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果(1)有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。(2)起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。(3)若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。(4)若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。(5)人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。

2.6饮食及排便的护理

应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。本组有9例患者发生便秘，原因为不习惯床上排便，通过使用开塞露、灌肠给予解决。因此，术前的床上排便指导尤为重要。

3出院指导

3.1日常生活指导

3.1.1衣服不可穿得过紧，质地过硬的内衣避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。起博器置入处避免撞击，洗澡时勿用力揉搓胸部。

3.1.2患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.8へ3m，一般起搏器会恢复正常工作。

3.1.3 教导患者必须按时按剂服药。

3.1.4 术后逐渐恢复日常生活和工作，活动时不要过度抬高或外展术肢；避免重体力劳动，6月内不抬举大于2.5 kg的重物。

3.1.5教会患者如感呼吸困难、头昏眼花、短暂昏厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。

3.1.6应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。

3.1.7在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。

3.2日常生活注意事项

3.2.1触摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至

时，指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如心跳低于起博频率，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系及时更换电池。

3.2.2医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，如CT、核磁共振、碎石震波、手术电刀、透热理疗，因此，置入起搏器患者应禁止以上检查和治疗。

3.2.3雷达、高压电场、移动电话对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。

3.2.4定期到医院查心电图和起搏器的功能。

3.3随访指导

3.3.1指导患者应随身携带“心脏起搏器的识别片”诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。

3.3.2积极宣传随访的重要性，使患者增强随访意识。要求新装起搏器患者在2个月以内每2へ3周门诊随访1次；2个月へ1年内1へ2个月随访1次，以后每2个月随访1次至起搏器电池耗尽前半年，最后半年每月复查1次，直至更换起搏器。

3.4随访内容

3.4.1复查心电图，以了解起搏器的起搏功能、感知功能、带动功能。

3.4.2摄胸片了解起搏器电极位置。

3.4.3检查起搏器电源情况。

3.4.4询问病情有无特殊不适。

3.4.5 检查起搏器埋植处皮肤有无炎症

胺碘酮作为一种高效而安全的抗心律失常药物已被越来越多地应用于临床，特别是对治疗顽固性室性心动过速或心室颤动，大剂量静脉注射效果满意，已广泛应用于心血管内科。但胺碘酮针剂对血管刺激性较强，轻者易引起沿静脉走向出现红、肿、热、痛等静脉炎表现，重者静脉血管条索状改变伴剧痛，甚至血管周围皮肤结节状硬结、局部组织坏死，对患者造成极大的痛苦，即使无药液外渗，也可引起上述症状。在临床应用过程中如不及时发现与处理，将会给患者带来不必要的痛苦，甚至加重病情

护理人员因素及对策：

①输注通路选择不当：输注时选择末梢循环较差或管径较细的上肢静脉，偏瘫肢体侧的静脉血管均易致静脉炎；下肢静脉的静脉瓣多，血流缓慢，药液在血管内停留的时间长，更易形成静脉炎；选择与另外一组药物通道同时由一个留置针输入或反复在同一部位穿刺也会导致静脉炎。合理选择血管通路，首选中心静脉给药选择中心静脉给药，由于静脉血管管径粗，药液泵人后，很快被血液稀释，大大降低了药液对血管内皮的刺激及损伤，可有效地减少静脉炎的发生评估穿刺处皮肤情况，合理选择穿刺静脉方式，选择外周静脉给药时，宜选择管径粗直、弹性好、回流通畅，远离关节、易固定、易观察，周围皮肤无红、肿、热、痛的上肢静脉给药，不宜选择下肢静脉给药，尤其是老年患者静脉瓣功能减退，使用时尽量不选择下肢静脉；通过外周静脉泵入胺碘酮时，选择上肢静脉，单独开放一条静脉通路可以减少静脉炎的发生。

②药液渗漏：使用胺碘酮如果发生药液渗漏，会导致注射部位疼痛、灼热、血管的脆性增加，血管痉挛，缺血低氧或静脉条索状改变，严重者导致皮肤溃疡发生。造成药液渗漏的原因有：护理人员专科知识缺乏，对胺碘酮药物的特性及使用方法缺乏了解；没有经验的低年资护士进行操作，选择血管不当，在同一部位反复穿刺，导致静脉损伤易引起外渗；静脉穿刺技术水平差，针头斜面未完全刺入血管壁，穿刺后也可见回血，护士误认为穿刺成功，导致输注过程中药液外渗；穿刺成功后针柄固定不牢固；患者不配合输液肢体活动过大致针头移位；输液肢体被压迫影响血液回流导致药液渗漏；拔针时按压不当也可造成药液外渗，因为静脉穿刺时，皮肤穿刺点与静脉穿刺点不在同一点上，如按压皮肤穿刺点，易造成胺碘酮沿血管壁针道外渗。

③静脉输液系统维护不当，使用时常在浅静脉处单路输液连接微泵，因微量泵注射时药物浓度较高，使静脉炎发生的危险性增加。

另外，微量泵虽有阻塞报警功能，但需阻力达到一定程度时才能报警，过分依赖报警系统，则回血与药液外渗不能及时发现。

3.3 患者因素及对策：老年患者静脉弹性降低，血管通透性增加有关。患者过敏体质，对碘过敏，易造成穿刺处皮肤皮疹、出血及静脉炎的发生。患者知识缺乏，对药物的作用、不良反应以及给药时的注意事项认识不足，输注胺碘酮时不配合，增加了静脉炎的发生率。

因此，对老年患者更应加倍仔细，将能引起进筋脉炎的可控制因素降低到最低。

3.4 药液渗漏及静脉炎处理对策：药液外渗者早期以5％利多卡因加生理盐水做局部环状阻滞。利多卡因注射后对局部静脉产生作用，减轻药物对局部血管神经的不良刺激，降低局部血管的脆性，减轻和阻止液体和药物的渗漏及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血低氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。局部组织红、肿、热、痛或静脉条索状改变时，及时给予干预治疗。有报道采用75％乙醇湿敷方法能有效预防胺碘酮注射液所致静脉炎，能降低静脉炎发生率。也有报道湿润烧伤膏疗效好，具有清热解毒、消炎止痛、活血化瘀、软化血管壁、祛腐生肌之功效，可使局部血管扩张，加速血液循环，增加组织代谢，利于创面修复，另外通过保护神经末梢和松弛立毛肌达到止痛作用，广泛应用于临床化疗性静脉炎、静脉输液外渗、静脉炎等，其疗效优于传统的硫酸镁湿敷法。用甘油硫酸镁湿敷，将硫酸镁与甘油制成乳剂，其经皮肤吸收率大于水剂，增加了药物在单位时间内的渗透量，同时甘油作为保湿剂，使皮肤环境湿度增加，角质水合程度增加，皮肤对药物的吸收率也得到提高，可提高治疗效果，缩短治疗时间，每日2—3次，每次20 rain左右或持续湿敷24～72 h。我院采用硫酸镁联合如意金黄散湿敷，疗效显着，本组1例下肢注射部位局部组织结节状硬结采用此方法治疗1周后痊愈，无1例发生皮肤溃烂及局部组织坏死。

综上所述，胺碘酮静脉给药治疗室性心动过速或心室颤动效果显着。但是胺碘酮静脉给药可引起急性血栓性静脉炎和化学性静脉炎不容忽视。这就要求护理人员在严格掌握胺碘酮致静脉炎原因的同时，运用各种护理措施减少和杜绝胺碘酮静脉给药导致的静脉炎，减少患者身体和精神上的痛苦，减少医疗纠纷，提高护理质量。

属Ⅲ类抗心律失常药。具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂。且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。可影响甲状腺素代谢。

药理学特性

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抗心律失常作用

a．延长心脏纤维动作电位Ⅲ相时程以减少钾内流(Vaughar Williams分类为Ⅲ类)，这种作用与心率无关.

b．降低窦房结自律性，因其可导致对阿托品无反应的心动过缓.

c．非竞争性α-和β-肾上腺能的抑制作用.

d．减慢窦房、房内和结区传导(心律快时表现更明显).

e．不改变室内传导.

f．延长不应期，降低心房、结区和心室的心肌兴奋性.

g．减慢房室旁路的传导并延长其不应期.

抗心绞痛作用

a．降低外周阻力，减慢心率以致减少摄氧量.

b．非竞争性α- 和β-肾上腺素能的拮抗作用.

c．直接作用于心肌动脉平滑肌以增加冠状动脉输出量.

d．降低主动脉压力和外周阻力，维持心输出量.

3．其它无明显的负性肌力作用。

适应症

口服适用于房性早搏及室性早搏；对反复性阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作，也可防止预激综合征伴室上性心律失常的发作及心房颤动或心房扑动电转复后的维持治疗。其次有抗心绞痛作用。静注适用于阵发性室上性心动过速，尤其是伴有预激综合征者，也可用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速。

适用于房性早搏、室性早搏、短暂房性心动过速、反复发作性室上性心动过速，对持续性心房颤动或扑动疗效较差，不及奎尼丁。对心房颤动复律后维持窦性心律的效果不满意。

静脉注射适用于阵发性室上性心动过速，尤其对伴有预激综合征者效果更佳。也用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速患者。本品为广谱抗心律失常药。疗效显著，但因副作用较多，目前被列为二线的抗心律失常药。

用于其它治疗无效或不宜采用其它治疗的严重心律失常：

1．房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)；

2．结性心律失常；

3．室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)；

4．伴W-P-W综合征的心律失常

依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。