著名中医妇科学家罗元恺经验摘要

著名中医妇科学家罗元恺经验摘要

罗颂平张玉珍整理

编者按：罗元恺，广东南海人，１９１４年生。广州中医药大学教授、博士生导师，曾任该校副校长、顾问。曾兼任国务院学位评定委员会委员，全国中医妇科专业委员会副主任，是全国首批老中医药专家学术经验继承工作的导师，首批享受国务院政府特殊津贴的专家学者。

本文系统介绍罗氏在学术上以脾肾为本，气血为用；温热病证，养阴保津；博学笃行，业精于专；因材施教，医教相长；学术渊源，本于医经的治学风格和理论精华。临证特色则主要介绍他对妇科诊法首重望诊，妇科用药特点，以及对崩漏、胎动、不孕症、绝经前后诸症、盆腔炎的治疗经验。所选录的医案及医论医话，进一步反应罗氏妇科学术思想，临床治疗特色。入选的五首经验方是罗氏毕身医疗经验的结晶。全文前后呼应，理技相通，文笔流畅，细读之后，定能大有收益。

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。

———《礼记·中庸》

罗元恺，男，出生于１９１４年阴历１０月，祖籍广东南海。其父棣华公，乃晚清儒生，以儒通医，悬壶于南海、广州等地，后参加北伐，善治热病，对温病颇有研究。罗氏幼承庭训，诵读方书，随父侍诊，立志以医为业。及长，乃于１９３０年考入广东中医药专门学校，１９３５年毕业，并考取广州市中医师执照，开始其医学生涯。他以总成绩第一留任该校附属的广东中医院医师，后兼任该校《金匮要略》课教师。抗日战争时期，广州沦陷，学校停办，其间曾在粤北地区行医，并开设中医讲习所。抗战胜利后，重返母校任教，１９４９年就任广东中医药专门学校校长，１９５１年兼广东中医院院长，其后兼任广东省中医进修学校副校长。１９５６年参与筹办广州中医学院，曾任该院进修部主任、妇儿科教研室主任，１９７７年成为国内第一批中医教授，１９７９～１９８２年任副院长，主管教学和研究生工作，并兼任国务院学位评定委员会学科评议组成员，是首批获中医硕士、博士学位授予权的研究生导师。１９８３年由卫生部任命为该院顾问。

罗元恺是全国著名中医学家和中医教育家。他从事中医医疗、教学６０年，擅长内、妇、儿科，尤精于妇科。曾任中华全国中医学会妇科专业委员会副主任委员。１９６２年和１９７８年均被评为“广东省名老中医”。是我国首批享受国务院特殊津贴的中医专家。１９９１年被遴选为全国首批老中医药专家学术经验继承工作的导师。其学术继承人张玉珍、罗颂平在１９９４年结业出师。

第五卷５８５他勤于研习医经，终生致力于临床，并潜心于中医教学和科研。在学术上受陈自明《妇人良方》、张介宾《妇人规》和傅山《傅青主女科》等名家医著的影响，注重脾肾和气血，调理冲任，还融合了岭南温病学派养阴保津的学术观点，形成自己的学术风格。对月经不调、崩漏、闭经、痛经、滑胎、不孕以及更年期综合征、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等有丰富经验。创制了补肾安胎的“滋肾育胎丸”，曾获１９８３年卫生部科技成果乙等奖，１９９７年国家教委科技进步三等奖；活血止痛的“田七痛经胶囊”，获１９８６年广州市科技成果三等奖。指导研究生探讨“月经周期的调节及其与月相的关系”获１９８７年国家中医药管理局科技进步乙等奖；“广东省名老中医电脑诊疗系统”获１９９１年广州市科技进步三

等奖。指导研究“免疫性自然流产与免疫性不孕的中医治疗”获１９９６年广东省中医药科技进步一等奖，１９９７年广东省科技进步二等奖和国家中医药管理局中医药科技进步三等奖。

他治学严谨，笔耕不辍，著有《罗元恺医著选》、《罗元恺医论集》、《罗元恺女科述要》等，点注张景岳妇科专著《妇人规》，主编《实用中医妇科学》、全国高等医药院校统编教材《中医儿科学》第一、二版、《中医妇科学》第五版和《高等中医院校教学参考丛书·中医妇科学》，参加编写《中国医学百科全书·中医妇科分册》。

他以传播和振兴中医药为己任，善于因材施教，桃李遍布海内外。他作为建国后第一代的中医妇科学术带头人，３０多年来勤恳耕耘，立业树人，以自身的成就带动了学科的建设和发展。他培养和造就了第二、三代学科带头人，并培育了一批硕士、博士。他的学术成就和医术在东南亚、欧美地区有较大的影响。曾出席第二、三届亚细亚中医药学术大会，赴泰国、新加坡、香港和澳门等地讲学与诊病，在国内外颇有声望。他的生平和成就已被载入英国剑桥《世界名人录》和美国《国际名人辞典》。

学术精华

一、学术渊源，本于医经罗氏对《黄帝内经》、《金匮要略》等中医经典著作颇有研究。《内经》的几篇大论，奠定了中医学理论的基础。而阴阳学说更是贯穿于中医的解剖、生理、病理、诊法和治法等各个环节。

《素问·阴阳应象大论》指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”中医学理论起源于古代自然哲学，以阴阳为自然界和生命变化的根本。其后的医家对此亦多有发挥，如仲景的六经辨证、景岳的八纲辨证，均以阴阳学说为基础。

罗氏认为，阴阳学说是中医理论的核心和纲领。它不仅具有哲学的含义，还有着更为丰富的科学内涵。具体体现在脏腑、经络、诊法、辨证和治法方药等各个方面，是指导中医临证思维的总纲，是辨证论治中的两分法。故诊病首先要分清阴阳，以定病位所在之脏腑，然后分辨表里、寒热、虚实，再根据阴阳失调的情况定出治则，通过药物配伍或针灸取穴补泻，以调摄阴阳，使之达到阴平阳秘的状态。因此，习中医者不可不知阴阳之理。

第五卷５８６《内经》对生命起源和人体生理也有颇为精辟的认识。《灵枢》有“两神相搏，合而成形，常先身生是谓精”的论述，准确而形象地描述了孕育的机理。而《素问·上古天真论》中有关女子和男子从幼年至老年的生长、发育、衰老过程的论述，以及对肾气、天癸、冲任在发育与生殖方面作用的阐述，一直被视为中医生殖生理的经典理论。后世对肾和天癸的研究俱发源于此。

肾为藏精之脏，“受五脏六腑之精而藏之”。天癸者，马玄台释为“阴精”；张景岳释为“元阴”、“元精”，并有“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精”的论述。谓其量微、肉眼不可见，而作用重要，且与生殖有关。罗氏根据前人的理论，结合现代医学的观点，指出“天癸”应是与生殖有关的内分泌激素，并提出肾—天癸—冲任—子宫轴的概念，认为是女性性周期调节的核心。他曾著《论肾与生殖》、《肾气、天癸、冲任的探讨和与妇科的关系》等文阐述其观点。在妇科学术界影响颇大。

《金匮要略》妇人病三篇，是现存最早的妇产科专篇。文字虽简略，但内容包括经、带、胎、产诸疾和妇人杂病，有证有方，并且注意对病证的鉴别，对后世妇产科的发展颇有指导

意义。

罗氏早年曾担任《金匮要略》课的教学，晚年也曾给广州、北京的研究生和全国妇科师资班讲授妇人病三篇，并整理《金匮要略妇人病三篇注释》一文。他对《金匮》条文的注释，一方面注意文字的推敲，勘正错简，不作强释；一方面参考历代注家的释义，并以临床为依据，汇入己见。仲景的著作较注重风寒、血瘀的病机，方药多偏于温热，而条文中症状甚简略，说理也甚扼要，故常需从方测证。如不加详析，用之不确，则有违仲景原旨。如妊娠病篇之胶艾汤证，证候为妊娠下血而兼腹中痛。方中用艾叶、阿胶，配川芎、当归、地黄、芍药、甘草，药性温热而行血，只适用于虚寒证之胎动不安。故罗氏在注释中指出：“惟川芎、当归虽有补血之功，但其性辛温，走窜动血，特别体属阴虚或兼有血热者不宜用，否则足以助长其出血。”进而提出可用寿胎丸合四君子汤加制首乌治之，以收补气固肾安胎之效。补充了此条的内容。又如妇人杂病篇之温经汤证，为老年崩漏而有瘀滞之证。罗氏认为温经汤的方义为温经散寒，祛瘀止血，可作为妇女虚寒崩漏而兼有瘀滞者，不限于老年崩漏为然。而对于老年崩漏，则应特别注意诊察有无症瘕为患，不可见血止血而忽略痼疾。此亦为经验之谈也。

罗氏对《内经》、《金匮》的研究，为他的学术思想奠定了基础，而后世的各家医著，也对其学术思想有着深刻的影响。

二、脾肾为本，气血为用在妇科理论方面，罗氏较推崇张景岳、陈自明的学术观点，注重脾肾和气血。肾藏精，主生殖，为先天之本；脾司运化，脾胃互为表里，主升降，为后天之本，气血生化之源。而女子之经、孕、产、乳皆以血为用，故妇科疾病，当以调理脾肾气血为主。

陈自明《妇人良方大全》是现存较早的妇科专著。对妇科病的病因较注重风冷和劳伤，认为劳伤血气，或寒气客于胞内，损伤冲任之脉，是妇产科疾病的主要因素。治法常用调补气血和温经活血。其“加减四物汤”和“良方温经汤”等流传至今，仍常用于临床。罗氏认为，冲任损伤是导致妇产科疾病的主要病机。各种病因均可直接或间接影响冲任而致妇科疾患。调理冲任之法，重在调理肾、肝、脾和精、气、血，而调理气血的关键，在于使气血充盈，并流动畅顺，切忌郁滞。陈氏补血活血之法，正体现了补血而不腻滞，活血而不伤正之妙着。

第五卷５８７张景岳是明代医学大家。虽不以妇科名闻于世，但其妇科专著《妇人规》是理论性较强，内容全面而系统的医籍。他重视阴阳之理，善用温补，着重肾与命门，注意维护元阴元阳。妇科方面注重冲任、脾肾与阴血。他在《妇人规》指出：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。……盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食。多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”故“调经之要，贵在补脾肾以资血之源，养肾气以安血之室”。罗氏深谙调经种子之道，认为肾主先天、脾主后天，二者共为精气血之本，故与生殖有关的虚证，多责诸脾肾。他提出妇科的主要病机是冲任损伤，而调理冲任就在于调理肾肝脾的观点。他曾撰《补肾法的探讨和对一些常见病的运用》、《调补肾阴肾阳对妇科病的作用》、《脾胃学说与妇科的关系》和《妇科为什么特别重视肾肝脾》等文以阐述其观点。

罗氏特别欣赏景岳的两段名言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精，此自有可分不可分之妙用也。”他认为景岳所创的左归、右归、大补元煎、

加减一阴煎等，为补剂之典范，甚为实用。究其原因，是景岳组方重视阴阳相配，以达到阴阳相长，精气互生的境界。如大补元煎以人参配熟地；右归饮以附、桂配熟地、山茱萸。惟有深悟阴阳学说的精义，才能灵活运用，彰显其效。罗氏根据阴阳相配的原则，创制了补肾健脾安胎以治疗胎漏、胎动不安和滑胎的“滋肾育胎丸”，补肾养血以治疗虚证月经病、不孕症之“促排卵汤”，指导拟定健脾补肾并重以治疗免疫应答低下之反复流产的“助孕３号方”，并进行了临床与实验研究。

景岳虽善用温补，但亦强调辨证，随证随人，辨其虚实，理法方药，颇为精当，并非一味大补。罗氏认为，中医治病切忌固执一方一病。必须辨证施治，以证定方。他曾对“黄芩白术乃安胎圣药”之说加以评议，认为黄芩苦寒，只可用于有实热者，不宜滥用。证属虚寒者，误用苦寒固增其损；证属虚热者，亦当以养阴清热为主，如二至丸之类。用药如用兵，医者之功力，就在其中矣。

罗氏善于博采众长，对清代以来持革新态度的医家较为欣赏。《傅青主女科》是清代较著名的妇科医著。病因病机方面较注重肾肝脾和气血的损伤，尤其强调房劳所伤与妇科病的关系，如崩漏、带下病、小产、产后血崩、不孕症等，均可因房事不节所致。罗氏认为，傅山能冲破当时封建礼教的藩篱，正面论述性事对身体的影响，具有进步的意义。曾撰《〈傅青主女科〉文理是“粗鄙”吗》对此加以评述。认为其文体新颖，语言较为通俗，方药多为新创，且方便实用，如定经汤、固本止崩汤、完带汤、生化汤等，罗氏不但常用于临床，并加以研究和发挥。

罗氏对活血化瘀的治法亦颇有研究。认为妇科证候主要是虚实两类，虚证以肾虚、脾虚为多，实证以气滞、血瘀或痰湿为主，尤以血瘀最为常见。因于气滞、气虚、寒凝、热灼固可致瘀，妇人经期、产后余血未尽，离经之血蓄积胞中及少腹，也可成瘀血。瘀为有形之邪，足以阻碍气血之运行，可导致疼痛、出血、肿块或发热。他颇欣赏王清任在《医林改错》中所创制的几首逐瘀方药，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤和少腹逐瘀汤等，认为王清任的气血观虽说理简略，但归纳了各种血瘀症状，并针对寒、热、虚、实等血瘀成因而组方，在血瘀的治法上独树一帜。罗氏善用活血化瘀之法治疗痛经、症瘕及瘀阻胞络（输卵管阻塞）之不孕症。创制了治疗痛经的“田七痛经胶囊”、治疗子宫肌瘤等症瘕积聚的“橘荔散结丸”、治疗子宫内膜异位症的“罗氏内异方”；指导拟定治疗免疫性不孕症的“助孕１号、２号丸”等。曾撰《活血化瘀法对妇产科疾病的作第五卷５８８用》等文加以论述。

三、温热病证，养阴保津罗氏早年专于内科，因广东地处亚热带，长夏多湿，温热、湿热之证颇为常见。受其父影响，罗氏对温病也颇有钻研，推崇叶天士的《外感温热篇》和吴鞠通的《温病条辨》。认为热病传变迅速，最易伤阴，而阴津是人体正气的物质基础，以濡养脏腑肢节。因此，在温病的各个阶段，均应注重养阴保津，以防津亏液竭，耗损真阴而变生不测。他曾著《温病保津养阴的重要意义》，提出热病护阴三法。而湿邪则粘滞缠绵，耗伤正气，且易与寒、热之邪交结，留邪为患，或阻碍气血运行，以致气滞血瘀。

１９６７年春季，广州地区发生流行性脑脊髓膜炎，疫情严重，流行甚广。罗氏参与了流脑病区的医疗工作。他根据温病学的理论，分析其证候特点，认为该病属于瘟疫之热伏证，故具有迅发高热、头痛、项强、呕吐、倦怠，甚则神昏、斑疹隐隐，舌红，苔黄或腻等表现，乃采用清瘟败毒饮加减，取清热解毒，佐以护阴之法。治疗５００多例，只有少数辅以静脉输液和西药，大多数采用中药口服而愈。疗效达９９６％，仅２例死亡。发挥了中医药治疗

急性传染病的作用。

妇科之热证，虽有虚有实，然热伤阴津则一，且妇人数脱于血，阴血更显不足。如产后发热之外感风热或中暑、产褥感染，带下病之湿毒或热毒证，包括急性或亚急性盆腔炎等均是常见的热病。暑热或热毒内燔，极易伤津耗液，故临证之时，亦须时时顾及阴分，不宜妄用苦寒攻伐或辛温耗散之品。他提出的热病护阴三法就是间接护阴、直接护阴和综合护阴。即在热病之初期阴津未伤，宜间接护阴。此时以祛邪为主，通过清热解表或清热解毒，有下血者凉血止血，清热之中寓护阴之意。若病情进一步发展，阴津已伤，则应直接护阴，使用甘凉、甘寒、甘润或甘咸之品，濡养阴津。如生脉散甘凉以润养上焦；增液汤甘寒以濡养中焦；三甲复脉汤、大小定风珠等甘咸以滋养下焦，均属直接填补滋养津血阴精。热病后期阴分已伤而邪热未去，则须综合护阴，即清热与养阴并重。灵活掌握热病治疗中祛邪与扶正两个侧面，注意保存阴津。

现代研究表明，养阴保津治法的主要作用包括三个方面：补充水和电解质，纠正内环境的失衡；调整机体调节功能的紊乱状态；促进萎缩器官的恢复。因此，养阴保津在临床上有积极意义。

四、博学笃行，业精于专罗氏治学严谨，主张博学笃行，业精于专。他认为医学的发展不是孤立的，中医理论发源于中国古代哲学，并受到天文、地理、生物、物理、化学等多学科的影响，形成了中医的整体观、天人相应观和五运六气学说。故业医者应有广博的知识，才能在学术上有所发展。他崇尚张景岳之博学多才，认为景岳在著述中理论纵横，头头是道，主要归功于其多方面的学识。罗氏从青年时期就注意充实各方面的知识。在学期间，熟读中医经典著作及本草方歌，还与同学组成医学研究会，创办《克明医刊》，共同研习中医问题。当时广东中医药专门学校还开设了西医基础课，使他掌握了解剖学、生理学、诊断学和药理学等现代医学知识。对张锡纯、陆渊雷等中第五卷５８９西汇通派医家的著述亦有所研习。认为中医与西医虽理论体系不同，但治病救人的目标是一致的，若相互取长补短，则相得益彰，二者不应互相排斥。他完成了广东中医药专门学校的学业后，继续深造并毕业于广州大学法律系。对哲学、法律、文史、天文、地理等均有涉猎，并爱好诗词、书法，为其学术上的发展打下了广博而深厚的基础。

中医学理论源远流长，《内经》以降，各家学说迭起，各持己见，各有所长，使中医学在学术争鸣中不断发展，并形成了一些有影响的学术流派，具有地域或时代的特色。罗氏认为，各家学说的学术观点虽不免偏颇，但多有其独到之处，应勤求古训，博采众长，为我所用。他主张学无偏执，行有定见。广泛涉猎各家各派的医著，并不拘执呈派或一家之言，通过分析比较，融会贯通，法古创新。临证之际，既取法于古人，又因人、因证、因时、因地而变通，不以一方一法为限，遣方用药，皆有定见。他颇欣赏孔子的名言：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”并以博学笃行作为座右铭。认为“博学之后，应该经过不断的思考、研究，以明辨是非，最终立足于实践。但实践应该有理论作指导，避免盲目实践而走弯路。医学的进程，应该本着…实践、认识、再实践、再认识循环往复，以至于无穷?螺旋式上升的规律，才会有较高的成就”。

医学是一门实践性很强的科学。“熟读王叔和，不如临证多”。中医离开了实践就难以发展。只有不断从临床实践中积累经验，归纳和总结诊疗规律，才能在理论上发展和创新。罗氏从医６０年，曾长期从事教学和行政工作，但他从未中断其临证实践。他早年主要从事内

科，抗日战争初期在广东中医院处理大量内科和外科急症，其后曾讲授《金匮要略》，继而从事妇、儿科，最后３０年乃专于妇科。这也是他在学术上由博返约的过程。专于妇科之后，他根据妇人多虚、多瘀的特点，首先着眼于肾、脾，研究调补脾肾法在妇产科的应用及其机理，并提出中医生殖轴的概念，对肾、天癸、冲任的本质进行理论探讨。其后，又对妇科血瘀证与活血化瘀法进行研究。他主张引入现代科学的研究手段，采取物理、化学等方法，扩充中医四诊的内容，既了解整体的宏观变化，又洞察局部的微观表现，将中西医的诊法各取所长，使中医的学术继续向前发展。在他的倡导下，妇科建立了实验室，派出人员在国内外学习新的研究方法，开展了多项省、部级课题的研究并取得水平较高的成果。现在，广州中医药大学妇科已成为省级重点专科，是学校重点建设的学科之一。

五、因材施教，医教相长罗氏不仅是一位中医临床学家，还是一位中医教育家。他从３０年代开始从事中医教学，曾担任《金匮要略》、内科杂病、儿科、妇科、医学史、中医基础理论等课程的教学工作。他的学生包括大学本科班、中医进修班、专科师资培训班、助教班、西医学习中医班、业余中医班以及硕士、博士研究生等。他对中医教育事业倾注了毕生心血，对中医临床学科的课堂与实践教学有丰富的经验，并提出因材施教，广开思路，理论结合临床的教学方法，是现代中医教育的一代宗师。

古代中医教育主要有两种方式：一是师徒相授。习医者常从背诵药诀方书入门，继而研读医经，并随师侍诊，抄录医案，再从中悟出医理。这种教学方式着重于实践，理论则以自学为主。由于门派、地域所限，其知识往往较为局限，而理论亦常常有所偏颇。另一种方式是以儒通医或由道、佛而通医。文人学医有着较好的古文学根基，往往从中医经典入手，饱览前人医第五卷５９０著，再验诸临床，进而提出己见，立一家之言。纵观历史上之医学大家，以儒通医者甚众，如张仲景、朱丹溪、张景岳等。其特点是知识较广博，基础较深厚，因而建树良多。而佛教或道教的僧人、道士习医者亦不少，对后世影响较大者，如《竹林寺女科》和《肘后方》。

现代中医教育可追溯到辛亥革命后的２０年代。１９２４年，广东中医药专门学校在广州创立。该校是五年全日制的中医高等学府，由粤港两地中药商行筹款开办。设有中医基础和临床各科、中药方剂、西医和西药基础、外语等３０门课程。并附设一家有门诊和住院的中医院。

教师为当地的中西医知名人士，制定了教学大纲，编写了各科教材。罗氏是该校第七届毕业生，毕业后留任附属的广东中医院，随后任教于母校。１９４９年就任该校校长，时年３５岁。

在长期的教学实践中，罗氏总结了中医教育的一些规律。他认为中医首先来源于临床，理法方药均应用于临床，故能够扎根于民众之中，而中医独特的理论体系，其哲学和科学的内涵，则是中医学在２０００多年的历史过程中持续发展的基础。因此，现代中医教育不可偏废理论与临床。他提出中医教学的几条原则：（１）中医、中药各个学科都要以中医基础理论为纲，由中医基础理论派生出各学科的理论，并指导本学科的临床实践；（２）中医基础和临床课的教师都不应脱离临床，以医促教，理论联系实际；（３）对学生要因材施教，启发思路，培养临床与研究的技能。

在中国近代史上，由于西医、西药的传入和西医的迅速发展，中医曾一度受到压制，而中医理论受到的冲击更大，“中医不科学”、“废医存药”的论调使中医理论面临存亡的危机。

建国以后，政府的支持和正确的政策导向使中医药得到较好的发展时机，１９５６年始，京、沪、穗、宁开办了国内首批中医学院，中医教育走上正轨。但在“文化大革命”期间，重实践轻理论的实用主义倾向也严重影响了中医理论的研究和发展。有感于此，罗氏在７０年代撰写了《如何把临床课教学工作做好》一文，他提出中医理论的重要性，认为中医基础理论是各科理法方药的指导纲领。如不掌握中医理论，则辨证不明，论证不确，若以方套病，对号入座，就丢掉了祖国医学的精华。但理论又要指导临床，在实践中验证理论是否正确，并使之提升到新的高度、取得新的突破。

罗氏在《漫谈中医的“学”与“教”》一文论述中医的教学与学习。认为学中医要循序渐进，善于自学，独立思考，勤学多练。教师应因材施教，根据学生的水平和基础，讲课的深度、广度、重点均应有所区别，并注意结合临床实际，以强化记忆。他对教学极端认真负责，同一门课，对不同的班种就有不同的要求，备课、讲课均顾及学生的特点。如本科班学生因未有临床经验，在讲临床课时就要把诊断与鉴别、辨证与治法详作讲解，而进修班、西医学习中医班学员则有一定的临床基础，诊断与鉴别可以简略一些，重点是中医辨证论治的特点，并注意介绍临证中的经验教训；对于层次较高的学生，还应该介绍学科领域的最新进展、悬而未决或有争议的问题，以启发其思路。在实践教学中要注意培养学生的基本技能，使之学以致用。他在７０高龄时还主办了全国中医妇科师资班并亲自主讲，同时也邀请国内十几位著名妇科专家前来讲学，融会各家精华，取得良好的效果。

他认为教学也是一个学习的过程。在备课时大量查阅资料，并通过总结归纳临床经验，温故而知新，在学术理论上加深认识。而在教学过程中对学术上一些疑难问题的思考，也启发和促进了理论和临床研究，达到“教学相长”的境界。

第五卷５９１临证特色

一、妇科诊法首重望诊中医之四诊以望诊为首。《难经》有“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”之说。罗氏认为望诊在妇科至为重要，包括了对神、色、形态的观察和对经、带、恶露的辨析，是第一手的客观资料。根据中医的整体观念，“有诸内必形诸外”，故能视外而知内。有经验的医家，通过望诊可以大致了解病情。

望诊首先望神，主要观察病人的神志、眼神和精神状态。对危急重症的诊断有较大的意义。如神志淡漠，反应迟钝者，常为大量失血之征，可见于崩漏、堕胎（不全流产）或宫外孕破裂等，救治不及则可迅速陷入厥脱之危象。如双目无神，眼眶下陷，神志淡漠，肌肤甲错，则为气阴两亏之征，妊娠剧吐或产后发热、盆腔炎热入营血之重症皆可有此表现。若非危重症而见表情淡漠，不欲言语者，多属阳虚，可见于绝经前后或月经前后诸症。

望面色是望诊中较主要的部分。面部的色泽反映了脏腑气血的盛衰。面色苍白是白而带青之色，主气血虚，常兼肝血不足或有肝风；面色白而虚浮者，主肺气虚或气虚血脱；面色萎黄主脾虚、血虚；晦黄为黄而晦暗，主脾肾两虚，尤以肾虚为主；面色红赤则为实热之象；颧红主虚热，尤以午后为甚；面色晦暗或黯斑主肾虚或脾肾两虚。罗氏认为面颊、眼眶或额部晦暗和黯斑常见于妇科肾虚证。晦暗是黑褐而无华之色，属肾之本色。肾主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。他对晦暗或黯斑的辨析甚详，认为眼眶黯黑主肾虚，面颊黯斑主脾肾虚，下眼睑浮而晦暗则以脾虚为主。晦暗或黯斑的程度与病情相关，证候重则晦暗或黯斑加深，病情好转则晦暗与黯斑渐消。这种征象多见于崩漏、闭经、不孕、滑胎等病程长而缠绵难愈的患者。

此外，环口黯黑则为肾虚冲任亏损。因任脉与督脉交会于唇口，肾之精气不足，则唇口不荣，而难于生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心阳不振，应结合全身脉证予以鉴别。同时，面部黯斑还需与长期日晒形成的晒斑和使用化妆品不当造成的皮肤损害相鉴别。

望舌为望诊中最重要的内容。“舌为心之苗窍”，脏腑以经络连于舌本，故脏腑的寒热虚实亦可通过舌象反映出来。曹炳章《辨舌指南》云：“辨舌质可辨脏腑之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”罗氏很重视舌诊，并归纳了妇科舌诊的规律。如舌体瘦小者，是温病伤阴之象，而妇科久病血虚也可见舌体瘦，瘦薄而偏红为阴虚内热，瘦薄而偏淡为气血两虚；舌淡而胖主脾虚、气虚，胖而湿润如水泡猪肝样则主脾虚湿盛；舌红主热，舌尖红为心火盛，舌边红为肝胆热，舌绛红而干为热盛伤阴；舌暗红为血瘀，甚可有瘀点、瘀斑；而舌淡黯不荣润者，则主肾虚，为肾气不足，精血不能上荣之故，其特征是黯滞而淡，无润泽之色，与血瘀之紫暗不同。苔白主寒，苔黄主热，苔腻主湿，苔黑而干主热炽伤阴，灰黑而湿润为寒水上泛，剥苔或无苔则主伤阴，也为胃气虚衰之象。

望形态在妇科有特殊的意义。罗氏认为妇科病常与体质禀赋有关，大抵形体消瘦者，阳有第五卷５９２余而阴不足，不受温燥；形体肥胖者，有余于形而不足于气，脾气虚则易生痰湿，且不任寒凉。

女子年逾１８岁仍矮小、瘦削，乳房不丰者，为先天肾气不足，可见于闭经或月经不调。毛发之荣枯，关乎肾精与气血，毛发枯槁、脱落，主肾虚，女子体毛浓密，有如须眉之象，为冲任当泄不泄，常因痰湿壅滞胞脉，可致闭经、不孕。

望经带是妇科特有的内容。观察月经、带下、恶露的量、色、质，以辨寒热虚实。如经色鲜红而质粘，为虚热，深红而质稠，为实热；经色淡红而质稀，属气血虚，暗红而质稠，或有血块，为血瘀，若淡黯而质稀如水，则属肾虚。带下以量少津津常润为善。如量多清稀如水，为脾肾阳虚，量多色白而粘，为脾虚湿盛；带下色黄或赤白相间，多为湿热，粘腐如豆渣或青黄如泡沫，为湿浊下注；带下如脓样或五色杂见，为湿毒或热毒，常因肿瘤继发感染所致；带下色赤而量少，可因瘀热，淡黯而稀，则属肾虚。

望诊为四诊之一，随着科学技术的进步，现在可通过超声波、Ｘ线透视、造影、ＣＴ、ＭＲ等手段诊察体内的病变，是中医望诊的进一步发展。但医生对病人的整体形态与神态进行观察，并诊视局部与分泌物的情况，仍是临证的第一要务。结合问诊、闻诊与切诊，参考其他辅助检查，均有助于对病人作出正确的诊断。

二、妇科用药特点名医的经验精华，主要在于辨证的准确与治法方药之精妙。在处方的配伍和药物的剂量上颇能体现医家的功力。罗氏对妇科的治法用药规律有精辟的论述，撰有《月经周期的调节机理和调经用药的原则》、《妇科处方用药琐谈》等文，也曾评论一些方药的使用宜忌，著《保产无忧散和生化汤新解》、《论逍遥散、定经汤的沿革及其异同》、《当归对妇科病的宜忌》和《论柴胡的运用》等阐述其观点。

（一）调经用药原则月经周期中阴阳气血的变化有一定的规律性。肾主封藏，肝主疏泄，在脏腑、天癸、冲任的调节下，子宫具有定期藏泄的功能，因而形成有规律的月经。在月经期，血海蓄极而溢，故阴血偏盛；经后血海已泄，阴血偏虚；经过半月左右的调整补充，阴血渐复，阴极则阳生，此阴阳转化之机，正是孕育之“真机”、“的候”。其后阳气渐长，阳极而阴生，阴血盛，血海满，如已受孕则聚血以养胎，若未受胎则血海溢而行经。根据月经周期的阴阳消长转化的节律，罗氏提出分期调治的原则：经后阴血偏虚，宜滋肾养血，以充养

冲任，使用左归饮加减；待阴血渐复，则在滋阴之中稍佐温阳益气之品，以促进阴阳的转化，可用右归饮加减；排卵后阳气渐长，宜阴阳双补，使阴阳气血俱旺，可选用归肾丸平补阴阳；经前阳气偏盛，肝气易于郁结，血海满盈，阴血易于瘀滞，则当行气疏肝，活血调经，采用逍遥散、定经汤加减。这是按月经周期调理阴阳气血的一般规律。还要根据病人的证候，因人、因病、因时制宜，才能取得最佳疗效。

（二）处方用药原则罗氏认为，大凡治病，既要强调治法的精专，又须讲究药物配伍之阴阳相济，君臣佐使，性味归经。通过方药的选用和药量的轻重体现这种原则。

第五卷５９３由于阴阳气血具有相互依存的关系，在遣方用药时应该阴阳相济，气血兼顾。对于虚证，应循景岳所谓“阴中求阳，阳中求阴”之法，温阳者，不可一味用温药，以免耗竭其阴，孤阳无根，应当在滋阴的基础上温补阳气，如金匮肾气丸、右归丸皆是典型的例子。滋阴养血者，若单用阴柔之品，则缺乏活泼流动之生机，故当兼用阳药以推动其生发之气。如当归补血汤倍黄芪以补气，配当归以养血，就是“有形之血不能速生，无形之气务须急固”之理。对于实证，活血常佐以行气，是“气行则血行，气滞则血滞”故也。清热常兼养阴，是因热灼则阴伤，应予以维护。

在选用药物时，要区别药性的温凉润燥。如补血药中，有温燥之当归、川芎，其特点是走而不守，血虚而兼寒滞者可用之，阴虚而有内热，迫血妄行者则不宜用；性凉或微温，阴柔之地黄、黄精、首乌等补血药则有守而不走的特点，阴虚血燥者宜用，血虚而兼寒湿或痰湿壅滞者则不宜。一般来说，崩漏、月经过多或经期延长者，应选守而不走的药物，而闭经、月经过少者则应选用走而不守之品。活血药中桃仁、红花、三棱、莪术破血通经；而益母草、三七、蒲黄则祛瘀止血。行气药中有温性的陈皮、青皮、木香等，也有凉性的川楝子、郁金、枳壳等，应根据证候的寒热而选用。清热药中，虽药性同属寒凉，亦有苦寒燥湿与甘寒生津之别。黄芩、黄连、黄柏苦寒，有清热燥湿之功，但用之不当，也可化燥伤阴；石膏、天花粉、芦根甘寒，能清热泻火而生津，暑热用之，有清热护阴之效，但湿热证则不宜。

中药既有性味的分别，又有归经之异同。根据病位所在，可选择归经于该脏腑的药物。如胎漏下血属肾虚不固者，应使用入肾经的菟丝子、杜仲、桑寄生等补益肾气、固涩止血。而月经过多属脾虚不摄者，则宜选用入脾经的党参、黄芪、白术等健脾益气、固摄止血。

药物的用量轻重也直接影响其效果。如柴胡重用（１２～１５克）可解表退热，宜配黄芩等，大、小柴胡汤是也；中等量（６～９克）可疏肝解郁，常配白芍，逍遥散、柴胡疏肝散是也；轻用（２～５克）则升举阳气，配伍人参、白术，补中益气汤、完带汤均属此列。防风重用可发汗解表，如防风通圣散、荆防败毒散；轻用则固表止汗，如玉屏风散。白芷轻用则上行而治头风眩痛，重用却下行而祛风止带。此类例子，不胜枚举，正是中药配伍精妙之处。

三、崩漏须调理脾肾，养阴固气崩漏，乃经血非时暴下不止或淋漓不尽，是妇科较常见的血证。对崩漏的认识始于《内经》，后世的论述及方药甚多，其中不乏精华，但亦有含混之处。罗氏积其数十年之临床经验，对崩漏的辨析颇详，并根据岭南地区体质与证候的特点提出其治法方药，体现了他的临证特点与学术风格。

对崩漏的记载，最早见于《素问·阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”的论述。只言其病机，未言其证治。后世有将各种妇科下血症统称为崩漏者，在诊治上含混不清。罗氏认为，治病之前，当以辨病、辨证为先。崩漏的辨析，应首先认定为月经病。《景岳全书·妇人规》云：

“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行。”必须排除了妊娠、症瘕、外伤等引起的阴道下血，才能作出正确的诊断和有效的治疗。他在《崩漏的证治》以及《崩漏须调理脾肾气血》等文均列举了胎漏、异位妊娠、症瘕等容易被误诊为崩漏的例子。

关于崩漏的病机，罗氏认为，阴虚阳搏，阴虚是本。阴不维阳则阳亢，虚是本，亢是标，这是阴阳二气失去平衡之机理。由于阴损及阳，或体虚、久病而导致肾阳虚，肾火不足以温煦脾阳，第五卷５９４脾不统血是崩漏的另一病机。他提出肾阴虚、脾气虚是致病之本，血热、血瘀为诱发的因素。

崩漏的病程往往较长，血热或血瘀只是其中某一阶段的证候，阴虚或气虚、阳虚才是起主导作用的因素。他主张对崩漏的止血以固气为先，兼顾血热或血瘀。因下血量多，则热随血去，气随血泄，即使有热，也是虚火居多，且一般都有不同程度的气虚表现，故止血必先固气。止血之后，重在固肾以治本，并需调整月经周期，则以调补脾肾，益气养血为主。

明代方约之对崩漏的治疗提出“塞流、澄源、复旧”的三步治法。暴崩久漏之际，塞流止血是关键。罗氏自创“二稔汤”、“滋阴固气汤”以固崩止漏。“二稔汤”以广东草药岗稔、地稔根止血固崩，党参、白术、炙甘草健脾益气以固摄，熟地、桑寄生、首乌养肝肾益精血，续断固肾止血，棕炭、赤石脂收敛止血。全方固摄止血之力较强，并兼顾气血和肾肝脾三脏。“滋阴固气汤”则以菟丝子、山萸肉滋养肝肾，党参、黄芪、白术、炙甘草健脾补气，阿胶、鹿角霜固涩止血，首乌、白芍养血和肝，续断固肾。既滋阴，又补气，亦兼顾了肾肝脾三脏，具有较好的止血效果。适用于崩漏之势稍缓者。如夹热者，加旱莲草、黑栀子、炒黄芩；夹瘀者，加益母草、蒲黄炭；阴阳两虚而暴崩不止者，加炮姜炭、棕炭、赤石脂。还可艾灸隐白、大敦和三阴交以温经止血。罗氏提出滋阴与固气为主的治法，与岭南地区的体质特点有关。根据人群体质调查，华南以阴虚体质和痰湿体质多见，而西北则以阳虚体质或阴阳两虚体质多见。因而西北、华北地区寒证较多，华南则阴虚、气虚、湿热证较多。在治法上也体现了这一特点。在选择药物时，由于阴虚相火易动，不宜用芎、归之类辛燥走窜之品，以免动血，反增加其出血量。应选首乌、桑寄生等守而不走的药物，以滋养并止血。而补气之药，亦以平为期，使血海宁静，不宜过于升散。他善用人参以固本止血，认为人参能随阳药入阳分，随阴药入阴分，固气以摄血。尤以野生人参和东北红参为佳，可救危固脱。如非危重症，则可重用党参以代之。而气阴两虚者，则可用西洋参，或配太子参、淮山药之类以益气养阴。

在止血药中，有凉血止血者，如丹皮、焦栀子、藕节；有温经止血者，如艾叶、炮姜、鹿角霜；有养血止血者，如阿胶、岗稔、地稔；养阴止血，如旱莲草、龟板胶、女贞子；亦有祛瘀止血者，如益母草、蒲黄、田七、大黄炭；固涩止血，如赤石脂、乌梅、五倍子。均可根据证候的寒、热、虚、实而选用。惟炭类止血药过用可致血脉凝涩而留瘀，故不宜过多、过久使用。

崩漏之下血缓解后，应根据其证候以澄源、复旧。澄源重在辨证论治，复旧旨在调补脾肾。

因脾主统摄，肾主闭藏，冲任之本在肾。脾肾功能失常，冲任不固，血脉失于统摄和闭藏，则经血妄行而成崩漏。故复旧固本之法，是在去除血热、血瘀等标证后，着重补肾健脾，调理阴阳，促使月经周期恢复正常。罗氏自创“补肾调经汤”用于此期的治疗。方中以菟丝子、桑寄生、续断平补肾之阴阳，辅以补气养血之品，兼顾脾肾气血以调经。

纵横比较南北古今论治崩漏的文献，北方多因阳气不足，而以寒证为主，自仲景之温经

汤至傅青主之固本止崩汤，均善用温药；而南方则常因气阴不足，故多热证，岭南医家往往忌用辛燥动血的芎、归之类，而善用滋阴固气之品。这是地域与体质的差异所致。古代医家对崩漏主要着眼于止血，对复旧调经的论述较少；而现代医家则注意了病证的鉴别，并强调要补脾肾调经以固本。这是历史的进步。

第五卷５９５四、安胎宜补肾固冲，以“静”制“动”胎漏、胎动不安、滑胎是较常见的妊娠病。胎漏、胎动不安即先兆流产。病情进一步发展，可发生堕胎、小产，即自然流产。连续发生三次以上者，则属滑胎，即习惯性流产。流产的原因很多，与夫妇双方均有关系。《景岳全书·妇人规》已指出“父气薄弱”可致胎漏。由于禀赋不足，胎元不健，或母体冲任不固，胎失所载，胎失所养，皆可致流产。自然流产对患者的身心伤害颇大，而身体的损伤和心理的负担又影响着下次妊娠。国外的流行病学调查表明，自然流产的次数愈多，再次妊娠时流产的机率愈高。

罗氏从６０年代开始研究自然流产的防治。根据大量的临床观察，他认为胎漏、胎动不安、滑胎均以肾虚冲任不固为主要病机，其次则与脾虚失摄，气血不足有关。胎元之形成，在于肾精之充盛，受孕之后，则有赖母体肾气之封藏、气血之充养、冲任之维系，故有“肾以载胎”和“任主胞胎”之说。肾虚的原因，常与孕后房事不节有直接关系，亦有素体禀赋虚弱者，胎孕频多而伤肾者，或跌仆闪挫而伤经络者，使肾失闭藏，则冲任不固。若劳力过度，饮食不调，或忧思不解，也可致脾虚气血虚弱，气虚失摄，胎元失养。

针对流产的主要病机和临床上最常见的证候，罗氏提出补肾固冲，健脾养血的安胎原则。

他善用寿胎丸合四君子汤加减，认为菟丝子补而不燥，滋而不腻，平补肾阴阳，壮先天之本，为安胎之首选。党参补气健脾，益后天之本以养胎。二者皆可重用。桑寄生、续断、阿胶补肾养血安胎，白术、茯苓、甘草健脾和中，茯苓还有宁神作用。若阳虚内寒，加巴戟、杜仲、补骨脂之类；阴虚内热，加二至丸、黄芩；兼有实热而见舌苔黄者，加黄芩、竹茹、芦根；脾虚腰腹下坠，加黄芪，少量升麻以升举阳气；大便干结，加地黄、肉苁蓉、火麻仁以润燥，配枳实以行气通便。他创制了以补肾为主，辅以健脾养血的“滋肾育胎丸”，以及脾肾并重的“助孕３号丸”。对于滑胎患者，他强调在再次妊娠前详细检查流产原因，并调补脾肾３～６个月，孕后即予安胎，直至妊娠１２周以上，或超过以往流产的孕周。这种防治结合的方法符合中医学“预培其本”和“治未病”的原则，在临床上也证实有良好的疗效，治愈了许多反复流产的妇女。通过实验研究，提示滋肾育胎丸有促进卵巢内分泌激素的分泌，改善卵巢、子宫血液供应的作用。而助孕３号丸则有提高免疫应答和封闭效应，改善卵巢内分泌等作用。

安胎用药，尤须慎重。胎漏、胎动不安均以阴道下血为主症，在出血期间，辛温动血，活血破血，走而不守的药物，当慎之、避之；生薏仁、鲜葛根、绿豆等碍胎之品亦不宜用，其他妊娠禁忌药更应注意。还须避免一切有毒或放射性物质，以免影响胚胎的正常生长。

罗氏指出：安胎之要，着重一个“静”字。药性和饮食宜静不宜燥，即以平和为善，避免辛燥或寒凉，以及一切有刺激性的药物和食物；身体宜静不宜动，适当卧床休息，避免劳累或跌仆；情绪宜静不宜躁，应尽量解除心理负担，疏导不良情绪，建立治疗的信心。以静制动，是安胎治疗中的重要一环。同时，亦符合中国古代“胎教”的原则。《叶氏女科证治》云：“胎前静养乃第一妙法。不较是非，则气不动矣；不争得失，则神不劳矣；心无嫉妒，则血自充矣；情无淫荡，则精自足矣。安闲宁静，即是胎教。”从社会、心理和生理的角度进行

调摄，给予积极的引导，避免不良的影响，有助于胎儿健康成长，以达到优生优育的境界。

第五卷５９６五、不孕症应综合诊治孕育关乎夫妇双方。《女科正宗》谓：“男精壮而女经调，有子之道也。”因此，不孕症也有夫妇两方面的因素。对于不孕症的诊治，罗氏有着丰富的临床经验，曾为众多求子心切的夫妇解除了烦恼，给不少家庭带来欢乐。他曾撰著《不孕育症须夫妇双方进行诊治》和《不孕、不育症的辨证施治》，强调要辨病与辨证结合，夫妇双方作系统检查，以明确不孕的原因，再辨证分虚实，进行有针对性的治疗。

（一）女方的诊治《景岳全书·妇人规》云：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。若月经正常且有排卵者，则察其带下，以观有无生殖道炎症，并检查输卵管是否通畅。还要注意子宫的形态、盆腔的病变、免疫因素和精神因素等。

罗氏认为，不孕有虚有实，亦有虚中夹实者，必须随证随人，细为辨析。而不孕的辨证又有其特殊性，许多患者症状并不明显，医者惟有根据经、带、舌、脉等外象，结合其情志、起居的特点，参考一些辅助检查，如基础体温、盆腔检查和Ｂ超、输卵管通水或造影、抗精子抗体等，进行综合分析，以辨寒热虚实。

１肾虚：先天禀赋不足或后天调摄不当，如房劳不节、堕胎或人流过于频密等，均可损伤肾气、冲任，以致不孕。

肾阳虚者，可表现为月经不调，如后期、稀发或闭经、崩漏，经色淡而质稀，辅助检查可见子宫发育不良、无排卵或黄体不健。此外，可有带下清稀，性欲淡漠，腰膝酸软，小腹冷痛，夜尿频多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡黯，脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸，也可用罗氏促排卵汤。

他针对无排卵或子宫发育不良者常有肾阳虚或阴阳两虚证候的特点，拟定了阴阳、脾肾并补的促排卵汤。方中以菟丝子、巴戟天平补阴阳，熟地滋肾，熟附子、仙灵脾温肾壮阳，党参、炙甘草健脾益气，当归、杞子养血调经。经临床观察，该方有促排卵和改善黄体功能的作用，而动物实验也提示有改善卵巢、子宫的分泌功能，增加血液供应等作用。

肾阴虚者，可见月经量少、后期，或漏下，经色鲜红而质稠，可有黄体不健、子宫发育不良、抗精子抗体阳性等指征。并常表现为带下少，阴道干涩，烦躁失眠，口干口苦，腰膝酸软，形体消瘦，眼眶黯黑，舌红少苔或剥苔，脉细数。宜滋肾养阴，养血调经。可用左归饮加减。

２痰湿内阻：由于脾虚或脾肾两虚，水聚成痰，阻滞冲任，乃至不孕。属虚实夹杂之证。

患者多为形体肥胖，面色苍白或萎黄，疲乏多汗，劳则气短，痰多胸闷，口淡纳差，带下增多，月经后期，或稀发、闭经，辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖，苔腻，脉沉细缓。宜燥湿化痰，健脾理气，佐以活血。可用苍附导痰丸合佛手散加减，并按其月经周期，适时加入温肾或活血之品，以促排卵助孕。

３气滞血瘀：由于情志不畅，气机郁结，或经期、孕产（包括堕胎、人流）失于调摄，瘀阻胞宫、胞络，冲任不通，以致不孕。

此类患者以继发性不孕居多。多有痛经，或经前小腹胀痛、肛门下坠，月经过多，经色暗，有血块，带下增多，辅助检查可发现慢性盆腔炎，或子宫内膜异位症，输卵管阻塞，子宫肌瘤等第五卷５９７器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦。宜行气活血。偏寒者，温经活血化瘀，用少腹逐瘀汤加减；偏热者，凉血活血，用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减；输卵管阻塞者，加活血通络的路路通、王不留行、皂角刺等；子宫肌瘤或盆腔包

块者，加行气散结、活血软坚之品，如橘核、荔枝核、莪术、龟板、土鳖虫等。

４肝气郁结：忧思过度，情绪紧张，肝失疏泄，气机郁结，气血运行不畅，则不能摄精成孕。

患者可有月经先后无定期，经行不畅，乳房、少腹胀痛，烦躁或抑郁，舌稍暗红，脉弦。宜舒肝解郁，行气养血。用开郁种玉汤或逍遥散加减。这些患者常无器质性病变，而以心理因素为主，故除了药物调理，还应辅以情志疏导，以解除精神负担，并使之了解受孕的机理，掌握受孕的时机，则易于收效。

（二）男方的诊治男方的因素，主要在于“精壮”，即有正常的房事和健康的精子。影响男子生育的原因，或房事障碍，或精液异常，亦有虚实两类。如生殖器发育不良，或已丧失生精能力者，则非药力所及，难以取效，应向病者说明。

１肾虚：素体虚弱，劳倦或房劳过度，久病伤肾，以致肾精不足，或命门火衰，精气清冷。

肾阳虚者，可见性欲淡漠，或阳痿、滑泄，或精子数目少、活率低，可伴有神疲，腰痛，夜尿，便溏，舌淡，脉沉尺弱。宜温肾壮阳。罗氏曾拟“温肾益精丸”，以炮天雄、肉桂芯温补命门，菟丝子、熟地滋肾补肾，白术健脾益气，鹿角霜温肾养血。亦可用景岳之生精赞育丹加减。

肾阴虚者，相火偏亢，可见性欲亢进，遗精早泄，或房事不能射精，或精子数目少，异形率高，液化时间延长。可有口干咽燥，烦热少寐，腰酸乏力，舌红少苔或无苔，脉弦细或数。宜滋肾养阴，填精益气。用左归丸合二至丸加减，或一阴煎加味。精液液化时间延长，多属热灼阴精，应着重养阴清热，佐以酸甘化阴之品，如生地、知母、五味子、丹参之类。不射精者，多因相火旺而兼有肝气郁结，要注意疏肝通络，加柴胡、郁金、路路通、香附，或加麝香以通窍活络，并辅以心理疏导。

２湿热蕴结：饮食不节，烟酒过度或偏嗜甘肥厚味，起居失常，受湿热所侵，则湿热下注于膀胱，清浊不分，淋浊之病乃生。

多见于泌尿、生殖道感染，尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影响精液质量而导致不育。其症状可不明显，或有尿频、尿涩痛，尿黄、浊，阴囊胀坠，舌红或暗红，苔黄腻，脉弦滑。宜清利湿热。可用八正散加减。如迁延日久，或治疗不当，气阴已伤，舌边红绛而苔少，脉弦细，则应在清利之中，佐以益气养阴，活血化瘀。罗氏曾拟“二参汤”，以苦参、川萆 、滑石、甘草清利湿热，太子参、淮山药、茯苓健脾益气，生地养阴清热，桃仁活血化瘀，使邪去而不致苦寒伤阴；如面色晦暗或虚浮，舌黯而淡胖，苔白腻者，为湿浊内困，脾阳不振，气分已伤，更不宜苦寒峻利，以免损伤正气，宜健脾益气渗湿，可用四君子汤加泽泻、川萆 、淮山药、车前子之类；如脾肾两虚，酌加巴戟、菟丝子、肉苁蓉之类平补阴阳，补而不燥的补肾药，以固其本。对这些患者，要细察面色、舌脉，辨证准确。若不辨证候，但见炎症便大肆清利，过用苦寒渗利之剂，往往湿未去而气阴已伤；若因其不育则妄行峻补，不审邪气之有无，过于温燥壮阳，也可致相火内动，邪热内困，灼伤阴精。罗氏强调临证之时既要辨病，更要辨证，标本兼顾，祛邪而不伤正，固本而不留邪。

第五卷５９８罗氏认为，不孕症并无定方，重在辨证论治。正如《景岳全书·妇人规》所说：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣。”绝经前后诸症与精神因素关系密切。性格内

向，精神脆弱，或受到精神创伤、严重生活挫折者，往往易于出现症状。故除了药物治疗，情志的疏导也是重要的一环。应使其解除顾虑，心情舒畅，精神有所寄托，并适当参与体育活动和社会活动。从心理、药物和饮食三个方面进行调理，平衡阴阳，调摄脏腑，则有事半功倍之效。

六、盆腔炎宜祛邪扶正，调理气血盆腔炎是妇科常见病。常因经期、产后、流产后调摄不当，房事不节，或体虚感染外邪，湿热或寒湿蕴结于胞宫、胞脉或胞络，甚则酿成热毒；日久则邪与血结，阻碍气机，以致气滞血瘀，可发生输卵管阻塞、积液、盆腔粘连、包块等，影响生育，是不孕症、异位妊娠的重要因素。

在急性或亚急性阶段，主要表现为湿热、湿毒或热毒证，如发热恶寒，带下黄稠，小腹灼痛，或阴道下血，淋漓不止，舌红苔黄，脉滑数。此期直须清热解毒，利湿止带。罗氏自拟“盆炎清热汤”，以蒲公英、败酱草、金银花清热解毒，绵茵陈、黄柏、栀子、车前清利湿热，丹皮、桃仁、丹参、延胡等活血化瘀。带下量多者予“茵陈败酱汤”，以绵茵陈、败酱草、银花藤、黑栀子等清利湿热，冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利湿止带。热甚加青蒿、连翘、紫花地丁；腑实便秘则加大黄以泻下热结。湿热为患，热可伤津，湿碍气机，处理不当，容易损伤气阴，故清热毋过苦寒，以免损伤正气；利湿勿太峻猛，以防耗竭阴津。

在慢性炎症阶段，由于湿热胶结，阻碍气机，热灼血络，血脉凝涩，瘀阻胞中，往往缠绵难愈。应根据不同证型，辨证用药。

瘀血内阻者，胞中结块，或胞络阻滞，可见少腹疼痛，拒按，经色暗红，有血块，或带下量多，色黄或白，质稠，舌暗红，脉弦。亦有症状不明显，仅有附件包块或输卵管阻塞者。治宜行气活血，佐以散结或通络。可用膈下逐瘀汤加减，或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀汤以疏肝理气，活血止痛见长。偏热者，可去当归，加丹参；肝气郁结，乳房胀痛者，加郁金、青皮；胞络不通，加路路通、穿破石、王不留行；大便不畅者，枳壳改枳实，或加槟榔。桂枝茯苓丸以活血散结为主，可加牡蛎、海藻以咸寒软坚；莪术、橘核以行气活血散结；土鳖虫、九香虫以活血止痛。

若迁延日久，气虚而兼寒湿者，乃邪去正伤之证。可见小腹冷痛，带下清稀，面色苍白，神疲体倦，畏寒肢冷，短气懒言，口淡纳呆，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉细。治宜温经散寒，益气健脾。可用《金匮》温经汤加减。小腹冷痛较甚，去丹皮、阿胶，加艾叶、破故纸；带下量多清稀，去丹皮、麦冬，加白芷、白术、茯苓；纳呆者，加佛手、藿香。

此外，还可配合中药外敷、药物灌肠等方法，使药物直达病所，以提高疗效。

第五卷５９９名案评析

一、寒凝血瘀痛经案珍妮特，女，３４岁，英国籍英语教师。１９８９年２月８日初诊。

主诉：经行腹痛１９年，以经行首日为甚。

该患者从１５岁月经初潮始，每月均有痛经，尤以第一日为甚，长期需口服或注射止痛药。

２年前在英国诊为“子宫内膜异位症”，手术切除左侧卵巢巧克力囊肿。术后痛经减轻，近期又逐渐加重。经量多，色黯，有血块，持续７～８天，周期尚准。末次月经１９８９年１月１８日。胃纳欠佳，形体消瘦，舌淡黯，苔白，脉沉细迟缓。

已婚４年，夫妇同居，性生活正常，未孕。

诊断：（１）痛经；（２）不孕。

辨证：寒凝血瘀，胞脉阻滞。

治法：温经散寒，活血化瘀。

处方：小茴香１０克、桂枝１２克、干姜５克、蒲黄９克、五灵脂１０克、当归１２克、川芎１０克、白芍、乌药各１５克、苍术９克、鸡内金１０克、谷芽３０克。

嘱每日１剂，另加服田七痛经胶囊，每日３次，每次３粒。并戒生冷寒凉之饮食。

服药１周后，月经来潮，痛经大减，经量亦减少，夹小血块。自诉是月经来潮后从未有过的舒畅，几乎不感觉腹痛。称中药为“魔水”。

其后仍按上方加减调理，巩固疗效。

［评析］此例患者痛经迁延近２０年，病程较长，痛势较剧，并有月经过多，经期较长，经色黯、有血块等血瘀的表现，舌淡，脉沉迟则属寒象。英国地处寒带，且较潮湿，久被寒湿所侵，血为寒凝，瘀阻胞脉，“不通则痛”，故痛经日甚，且渐成症瘕包块，胞脉、胞络阻滞，难以孕育。

方用王清任之少腹逐瘀汤加减，以小茴香、桂枝、干姜温经散寒，温通经络；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；当归、川芎养血活血；乌药行气止痛，白芍缓急止痛，苍术燥湿健脾，谷芽、鸡内金消导化瘀散结，醒脾胃。配合田七痛经胶囊温经活血，行气止痛，使积瘀消散，痛经即解。

罗氏认为，痛经以实证居多，又以血瘀最为常见。由于经前血海充盈，冲任之气较盛，若受情志或寒热之邪所伤，气滞、寒凝或热灼，均可导致血瘀，瘀阻胞中，经血不得畅下，或寒凝胞宫，血脉凝涩不通，则有痛经之疾，且其痛较甚。若气血虚弱或肝肾不足者，冲任空虚，胞脉失养，虽有腹痛，其痛亦轻。故痛经以实证居多，其痛在经前或经行第一、二日，腹痛的性质常为胀痛或绞痛，经行不畅，有血块，块下则痛减。常见于原发性痛经（包括膜样痛经）、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎等病症。他创制的“田七痛经胶囊”以田七、蒲黄、五灵脂、川芎、延胡等活血化瘀，行气止痛，配以小茴香暖宫散寒止痛。曾治疗２５１例痛经，有效率８９２％，药理实验提示有解痉和镇痛的作用。

第五卷６００实证之痛经的治疗，重在经前用药，选用行气活血，走而不守之品，使经行畅顺，通则不痛，可预防或减轻痛经。若痛经缓解，仍需继续调理３个月左右，以巩固疗效，否则容易复发。

此例并有不孕症，经检查，发现输卵管阻塞。因病人要回国，未能继续治疗不孕。

二、闭经案二则例１：杜某，女，２２岁。１９８６年１０月１２日初诊。

该患者向无月经来潮，形体消瘦，矮小，如未发育的女孩，乳房平坦，乳晕紫黯，情志抑郁，烦躁，口干，纳差，手心热，无带下，大便秘结。

面色晦暗无华，唇红如涂脂，舌红少苔，脉弦细数。

诊断：原发性闭经。

辨证：肝肾阴虚，兼有内热瘀滞。

治法：滋肝肾，清内热。

处方：生地２０克、玄参１５克、麦冬１２克、旱莲草１５克、女贞子１５克、山萸肉１２克、太子参１５克、淮山药１５克、知母１２克、黄柏１０克。

嘱每日１剂，水煎２次，分服。饮食以清润为宜，注意补充营养，忌辛燥刺激之品。

二诊：服药半月后燥热症状渐消，五心烦热已解，大便调，舌边红，苔薄白，脉弦细。

则去知、柏，加菟丝子２０克、仙灵脾６克、肉苁蓉２０克以稍助肾阳。嘱再服１０天。

三诊：诸症好转，有少许带下，舌红润，苔薄白，脉弦细。此为阴精渐充之征。宜滋养肝肾，佐以活血通经。处方：生地２０克、麦冬１２克、女贞子１５克、菟丝子２０克、淮山药２０克、丹参１５克、桃仁１２克、茺蔚子１５克、鸡血藤３０克、山楂１２克、麦芽３０克，服７剂。

四诊：服药后月经未潮，但胃纳渐进，舌脉同前。拟继续按滋阴、助阳、活血三法治疗。调治３个月后，月经开始来潮，量少，色鲜红。乳房稍丰满，乳晕转淡红，体重增加，性情亦较开朗。

其后继续调治半年余，月经来潮数次，但周期较长。嘱用六味地黄丸、乌鸡白凤丸等继续滋肾调经。２年后随访，身高、体重均有增长，形体稍丰满，月经周期４０～５０天，惟经量偏少。

例２：王某，女，３２岁。１９９１年１０月２６日初诊。

主诉：产后闭经１年余。

患者曾因婚后５年不孕在本科治疗而怀孕。其后因晚期妊娠胎盘早剥在广西行剖腹产术。当时出血甚多，输血１４００毫升，新生儿夭折，身心重创。产后月经停闭，曾在产后２个月时施用人工周期，行经一次，若只用黄体酮则不能通经。形寒肢冷，头晕眼花，脱发日甚，阴毛脱落，腰膝酸软，阴道干涩，性欲减退，近８个月左眼有飞蚊感，睡眠多梦，不能正常工作。

头发稀疏、枯黄，面色萎黄，眼眶暗黑，舌质淡黯，苔白，脉沉细。

妇检：外阴阴毛稀疏，阴道潮红，分泌物少，宫颈光滑，子宫后倾，略小，附件未见异常。

诊断：继发性闭经（席汉氏综合征）。

辨证：肾阳虚衰，血枯经闭。

治法：温肾壮阳，峻补气血。

处方：淫羊藿１５克，仙茅、吉林参、炙甘草各１２克，当归３０克，淮山药２５克。

第五卷６０１每日１剂，煎２次，温服。另炖服人参１０克。

１９９１年１２月１５日二诊：返桂后按方连续治疗１个月，精神渐好转，畏寒减轻，带下稍增，１９９１年１２月３日月经来潮，量少，色淡，５天净。面色略有改善。舌淡黯，苔白，脉沉细。仍守前法。处方：仙茅１５克，淫羊藿、炙甘草各１２克，当归、党参各３０克，熟地２０克，橘红６克，另炖吉林参６克和药。

［评析］例１为闭经。闭经病因复杂，有虚有实，而以肾虚、血虚或虚实夹杂者居多，纯实者少。原发性闭经多因先天肾气不足，天癸不至，冲任不盛，以致血海空虚，无余以下，经闭不行。

本例年逾１８岁，月经未来潮，且形体发育较差，第二性征不明显，并有阴虚阳亢的脉证。

此乃先天不足，肝肾阴虚，天癸不至之原发性闭经。既有阴虚内热，又因热灼阴血，以致瘀热互结，阻滞冲任。本虚而标实。治宜滋养肝肾以培其本，佐以清内热、活血脉以治其标。不可一味活血通经，以见血为快。若犯虚虚之戒，重损其阴，则治之愈难。

调经之法，贵在补泻有时。肾之阴阳调和，天癸依期而至，任通冲盛，子宫藏泄有度，

是正常月经的保障。对闭经的治疗，也要根据月经周期调节的规律，调理阴阳、气血的节律。应循天癸所至之期，以及子宫藏泄的规律，攻补兼施，使肾阴与肾阳平衡，精血充盈，冲任通盛，月经按期来潮。这是周期治疗的依据。

治疗的第一阶段重在滋阴。以增液汤合二至丸滋养肝肾，增其津血，太子参、山萸肉、淮山药益气养阴，滋润肝脾，知母、黄柏清虚热。暂不予活血通经。第二阶段着重使阴阳互生，达到新的平衡。待燥热渐消，则去知、柏，加菟丝子、肉苁蓉以平补肾阴阳，少佐仙灵脾以稍助肾阳，取其“阳中求阴”之意，使“阴得阳升而源泉不竭”。仍未能活血通经。当肾阴渐复，精血渐充，则进行第三阶段的治疗，在填补阴精的基础上，加丹参、桃仁、茺蔚子等活血化瘀之品以通经下行。若经血未通，乃天癸未至、精血仍未盛满，不可强通之。宜继续滋养肝肾，作第二、三轮的周期治疗，使天癸至、冲任通盛，血海由满而溢，则月经来潮有期。

原发性闭经的治疗较为困难。应分辨可治之证与不可治之证，需检查生殖道发育情况，有时还要查染色体。如属处女膜闭锁或阴道闭锁者，应行手术治疗；若无子宫，或卵巢发育不全伴染色体异常者，已无治疗意义，应向患者及其家人说明。

例２，为产后大出血所致之继发性闭经。因产下血过多，阴损及阳，命门火衰，冲任血海枯竭，无余可下，血枯经闭。并有脏腑失养，阴阳两虚的表现。

肾为先天之本，脾为后天之本。对此阴阳气血俱虚之重症，当大补先后二天，峻补气血冲任。乃用二仙汤加减，以仙灵脾、仙茅温肾壮阳，补命门之火；人参大补元气；重用当归温养冲任，炙甘草和中，并有激素样作用；党参、熟地、淮山药等补脾肾，益气养阴。使阴阳和调，气血充盛，脏腑、冲任得养，则经血下行。

三、肾虚崩漏案易某，女，１２岁，１９７５年３月２日初诊。

主诉：月经来潮３天，量多如注。

患者１１岁初潮，周期紊乱，经量多。近３个月则月经频发，量多，经期长达１０天或半月余。１９７５年２月２８日月经来潮，势如泉涌。昨天曾服凉血止血的中药，但药后出血更多，一第五卷６０２天需用一包以上的卫生巾，并加用许多棉花，不能坐立。经色鲜红，夹有血块。下腹微痛，汗多，神疲乏力，腰酸，烦热，口干，小便微黄。

面色苍白，舌淡胖，舌尖略红，苔薄白，脉细滑略弦。

曾在某医院诊为“青春期功能性子宫出血”。

诊断：崩漏（崩中）。

辨证：肾阴未充，脾虚失摄，冲任不固。

治法：滋肾健脾，固气摄血。

处方：干地、党参各１８克，白术、桑寄生、续断各１５克，岗稔根、地稔根、制首乌各３０克，煅牡蛎２４克，蒲黄炭、甘草各９克。每日１剂，服２剂。并嘱用艾条悬灸双隐白、双大敦，每次１５分钟，每日２次，交替选用。

１９７５年３月３日二诊：昨天下午和今天上午各服药一剂，经量已减少大半，精神明显好转，但仍有下腹隐痛，夜间多汗，口干，舌淡而舌尖红，苔薄白，脉细滑略数。仍守前法，佐以祛瘀止血。处方：岗稔根、地稔根、制首乌各３０克，党参、白术各１８克，黄芪、桑寄生、益母草各１５克，血余炭９克。５剂，每日１剂。

１９７５年３月９日三诊：月经已于昨日干净。稍感疲劳，面色无华，舌淡红，苔白，

脉细。以滋养肝肾为主，兼以补气，固冲任调经。处方：熟地、菟丝子各２０克，续断、山萸肉各１５克，党参、黄芪各１８克，白术１２克，制首乌、牡蛎各３０克，炙甘草６克。７剂，每日１剂。

１９７５年３月２３日四诊：月经来潮２天，量较前减少，色鲜红，有小血块，小腹隐痛，疲乏，舌淡红，苔白，脉细滑。仍以二稔汤为主，补肾固气止血。处方：岗稔根、地稔根各３０克，续断、桑寄生各１５克，党参、制首乌各２０克，白术１２克，甘草６克。５剂，每日１剂。

１９７５年３月２８日五诊：本次经量基本正常，月经将净，现量少，色暗。精神好，面色稍白，舌淡红，有齿印，苔少，脉细。治以补肾健脾，佐以止血。处方：熟地、菟丝子、桑寄生各２０克，党参１８克，白术、杞子各１５克，制首乌３０克，血余炭１０克，炙甘草６克。７剂，每日１剂。

经过３个月的调理，月经恢复正常。

［评析］本例为初潮不久的少女，因肾气尚不够充盛，素体脾气偏虚，以至冲任不固，发为崩漏。由于下血量多，阴血不足，津液不能上承，故口干，烦热，似有血热之象，但血崩之际，热随血泄，阴随血耗，故用凉血药反致出血增加。当以补虚为主，又要补而不燥，养阴涩血。在血崩未止时，以补气摄血为先，用二稔汤加减；血止之后，则重在调补脾肾，固摄冲任，以滋阴固气汤和补肾调经汤加减出入，固本以调经。一般要连续调理３个月左右，使月经周期恢复正常。不可见血止血，罔顾其本。

四、经行吐衄案二则例１：蔡某，女，２５岁，未婚，１９７５年１２月１７日初诊。

主诉：经行鼻衄，伴腹痛。

患者１３岁月经初潮后，周期基本正常，有痛经。自２３岁至２４岁，偶有几次经前鼻衄，几滴而止，诊为“倒经”，经服中药而愈。１９７５年９月２５日正值经前，下夜班午睡后，突然大量鼻衄，从口鼻中涌出，色鲜红夹有血块，即到广州某医院急诊。一昼夜中经注射药物和填塞鼻腔第五卷６０３处理未能止血，入该院五官科住院。检查所见：“鼻中膈左侧前下方有糜烂面，有多量血液涌出”。内科会诊认为鼻出血与内科关系不大。入院后６天，共鼻衄约２０００毫升，输血６００毫升。住院１８天鼻衄暂止而出院，出院诊断为“代偿性月经”。自从９月大量鼻衄后，至今未愈，月经周期不定，经量减少，经色深红，痛经。昨天下午鼻衄，量少，经行第三天，未净，量不多，色黯红。睡眠欠佳，纳差，疲倦，面色晦黄，唇黯，舌黯尖红，边有瘀斑，苔白微黄厚腻，脉弦滑。

诊断：经行吐衄。

辨证：肝郁化火，火气上逆，兼有脾虚湿郁。

治法：清肝降火，引血下行，佐以健脾化湿。

处方：生地、怀牛膝各１５克，丹皮、黑栀子、赤芍各９克，丹参、佛手各１２克，山楂肉、绵茵陈各１５克，藿香６克。３剂，每天１剂。

１９７５年１２月２７日二诊：服药后胃纳转佳，睡眠好，但头晕，舌黯红稍淡，苔薄白，唇黯，脉滑略弦。服上方脾湿稍化，除继续引血下行外，兼养血和肝。处方：干地黄２５克，白芍、怀牛膝各１５克，丹参、黑栀子各１２克，山楂子１５克，赤芍、香附各９克，云苓、桑寄生各２０克。４剂。

１９７６年１月１４日三诊：月经９日来潮，现未净，１２日衄血２０毫升左右。面色

仍稍晦黄，唇黯红，舌有瘀斑，苔白微黄腻，脉弦滑。仍受前法，并加强舒肝之品。处方：柴胡６克，云苓２５克，白芍、白术各１２克，黑栀子、丹皮各９克，丹参、怀牛膝各１２克，桑寄生１５克。３剂。

１９７６年２月１１日四诊：末次月经２月６日至１０日，量较前几次稍多，色暗红，有血块。经期中仅有少许血丝从鼻孔流出，心烦不安，胃纳欠佳，舌尖红，边有瘀点，苔白略厚，脉弦滑。治则如前。处方：怀牛膝、丹参各１５克，云苓２０克，白术、白芍、佛手各１２克，桑寄生１５克，干地２０克，黑栀子９克。４剂。

１９７６年３月１５日五诊：月经将潮，今日来自觉喉中有血腥味，但未见鼻衄，自觉胸翳和小腹胀痛，夜寐不宁，小便短赤。舌淡黯，边有瘀点，苔白略腻，脉弦滑。肝气尚郁，兼有瘀滞，治法除继续引血下行外，加强解郁行气化瘀之品，以巩固疗效。处方：丹参１２克，川牛膝１５克，黑栀子、丹皮、桃仁、郁金各１２克，云苓２０克，白芍、山楂肉各１５克，青皮９克。４剂。

１９７６年６月１２日六诊：末次月经５月２５日，５天干净，量中等，色深红，痛经减轻，无鼻衄，仅于经后自觉喉中有血腥味。舌尖红，质淡黯，苔白，脉细弦略滑数。守前法。处方：丹参１２克，怀牛膝１５克，黑栀子９克，云苓２５克，生地、白芍各２０克，淮山药、车前子各１５克，香附９克。５剂。

１９７６年９月２２日七诊：近几个月来已无鼻衄，亦无自觉喉中血腥味。痛经减，腰痛已瘥。

精神好，胃纳可，月经正常。末次月经９月１６日，量中等。面色红润，舌质淡黯尖稍红，苔白略腻，脉弦滑。处方：丹参１５克，怀牛膝１５克，黑栀子９克，云苓２５克，淮山药１５克，甘草３克，北沙参、女贞子、旱莲草各１５克。４剂。

例２：周某，女，２３岁，１９９３年７月２１日初诊。

主诉：经期鼻衄及咯血２个月。

自６月始每逢月经期鼻衄３～４日，咯血一两次，量少。末次月经７月１９日，未净，经行首日咯血数口，色黯红，鼻衄则每日少许，仰头片刻可止。经量偏多，色黯红，有血块，伴下腹痛，经前乳胀，口苦，纳差，平时无吐衄。舌尖略红，苔微黄，脉弦细。

诊断：（１）经行吐衄；（２）痛经。

第五卷６０４辨证：肝郁脾虚，肝气上逆，兼有瘀滞。

治法：和肝健脾，降气化瘀。

处方：柴胡６克，黑栀子１０克，郁金、白芍各１５克，云苓２５克，淮山药３０克，白芨１０克，茜根、海螵蛸、桃仁、泽泻各１５克，益母草２５克。７剂。

嘱经后继续调治。

１９９３年７月２８日二诊：经净吐衄即止，乳胀亦减，但头晕，舌苔稍厚白。仍守上法，以龙骨２０克、牛膝１５克易泽泻、益母草。连服２周。

１９９３年８月１８日三诊：月经适来潮，量中，色黯红，有少许血块，无咯血及衄血，腹痛亦大减。仍有乳胀。舌淡红苔白，脉弦滑略数。仍服药巩固：白芍２０克、郁金１５克、龙骨２５克、牡蛎２５克、海螵蛸２０克、茜根１５克、牛膝２０克、桃仁１２克、淮山３０克、五味子６克、山楂１５克、丹参２０克。

１９９３年１０月复诊谓已停经，妊娠试验阳性，嘱其静养安胎。

［评析］经行吐衄，中医文献多认为肝郁化热，气逆上冲，冲任气血逆乱所致。如《女科证治准绳》说：“妇人鼻衄者，由伤动血气所致也。凡血气调和则循环表里经络，涩则不散。若劳伤损动而生热，气逆流溢入鼻者，则成鼻衄也……凡鼻衄虽多因热而得此疾，亦有因怒气而得之者。”因经期血海满溢，冲脉之气较盛，火热夹冲气上逆，损伤血络，迫血妄行，则有吐衄之证。

经后血海偏虚，热随经血下泄，冲气相对不盛，上逆之证自解，则吐衄自止。故经行吐衄有明显的周期性。

例１病程较长，衄血多而经量少，舌黯尖红，烦躁不安，脉弦滑，此为气郁化热，气火上逆之重证，治法必须以养阴清热、引血下行为主，故处方始终以丹参、牛膝、黑栀子、干地黄、丹皮等为主药，以达到养阴清热和引血下行之目的，佐以疏肝行气解郁，适当选用柴胡、郁金、青皮、佛手、白芍之类，同时因其出血过多，故间用桑寄生以养血和肝。但由于患者面色黄晦，胃纳欠佳，肢体疲倦，舌苔厚腻，故亦佐以茯苓、淮山、茵陈、藿香等以健脾化湿，使脾胃调顺，月经通畅，而逆经之患可除。本例经行吐衄，鼻衄量曾达２０００毫升，持续６天，需要住院输血，出血量之多，持续时间之长，是较为罕见的。经五官科和内科会诊，已排除该科的病变，均认为属于妇科的“倒经”，诊断比较明确。后经门诊中药治疗，收到较满意的效果，且经观察１年，已无复发，月经正常，疗效稳定。婚后随访，已正常生育。

例２病程较短，衄血不多，而经量偏多，且有痛经，在肝郁气逆之中兼有瘀滞，又因肝气横逆，损伤脾气。故治法需疏肝降气，祛瘀止血，佐以健脾。方中以柴胡、白芍、郁金等疏肝和血，栀子、茜根等清肝凉血，海螵蛸、白芨等固涩止血，益母草、桃仁等化瘀滞，茯苓、山药等健脾益气。用药１个周期吐衄已止，痛经大减，疗效甚佳。继而用龙、牡镇潜浮阳，牛膝、桃仁通经下行，既止上部之血，又通下部之经，以图巩固。

罗氏认为，经行吐衄血要责之于热、责之于肝。因血海为肝经所司，肝郁化火之实热，或肝阴不足，阴虚阳亢之虚热，均可在经前、经期冲气较盛之时夹冲气上逆，以致气血逆乱，阳络伤而血上逆。治法重在清肝镇潜。清肝应配合疏肝和养阴，以固本清源，镇潜旨在止上逆之血，又当辅以引血下行，条达气机，使经血以下行为顺。罗氏善用柴胡、郁金、栀子、丹皮等疏肝清热，牛膝、丹参、桃仁、益母草等活血通经并引血下行，海螵蛸、龙骨、牡蛎等镇潜止血。并强调经前清肝降逆，经后疏肝养肝调经，取效后不宜马上停药，应继续调理１～２个周期，以巩固疗第五卷６０５效。均属经验之谈。

五、脾肾两虚之滑胎案陈某，女，３６岁，１９７６年３月１７日初诊。

该患者结婚７年余，未育。曾堕胎４次，每次孕后均使用中西药安胎，但未奏效，孕２～３月必应期而堕。末次堕胎后迄今已４载，未采取避孕措施，却未复孕。月经周期尚准，经量素来较多，每次用纸巾２～３包，色淡红，有小血块。末次月经２月２５日。自觉神疲体倦，腰酸痛，下腹坠胀，夜寐不安，胃纳欠佳。面色苍白，有黯斑，舌淡，苔微黄略腻，脉细滑。

因屡孕屡堕，且数年未复孕，曾在广州、上海等地诊治，均未发现遗传或生殖道的异常。

诊断：（１）滑胎；（２）继发性不孕；（３）月经过多。

辨证：脾肾气虚，冲任不固，失于藏摄。

治法：补肾健脾，调经助孕。