动态心电图申请单(100)

xxx医院

24小时动态心电图动态血压申请单

性别： 年龄： 岁 门诊、住院号： 病区： 床号 电话： 家庭地址：

近两周内服洋地黄类药物：有或无 其他有关药物：

近期服用降压药名称及剂量：

申请医师： 申请日期： 年 月 日 注意事项：1、特殊检查前一天请洗澡，女同志勿穿连衣裙。2、24h动态心电图、动态血压记录时，不要牵扯记录器导线，贴于胸前电极不能脱落；记录器不能进入高压电场或强磁场环境；严禁私自打开或拆开记录器，如损坏需酌情赔偿。3、第二天按医嘱时间准时来本科室拆下记录器。4、为便于联系请留下地址或联系电话。

xxx

24小时动态心电图动态血压申请单

性别： 年龄： 岁 门诊、住院号： 病区： 床号 电话： 家庭地址：

近两周内服洋地黄类药物：有或无 其他有关药物：

近期服用降压药名称及剂量：

申请医师： 申请日期： 年 月 日 注意事项：1、特殊检查前一天请洗澡，女同志勿穿连衣裙。2、24h动态心电图、动态血压记录时，不要牵扯记录器导线，贴于胸前电极不能脱落；记录器不能进入高压电场或强磁场环境；严禁私自打开或拆开记录器，如损坏需酌情赔偿。3、第二天按医嘱时间准时来本科室拆下记录器。4、为便于联系请留下地址或联系电话。