关于发布实施新版《管理手册》、《程序文件》及记录表格的通知

中国化学工程第十四建设有限公司

建发〔2013〕4号关于发布实施新版《管理手册》、《程序文件》

及记录表格的通知

公司各单位：

国家标准GB/T28001-2011《职业健康安全管理体系要求》已于2012年2月1日起正式实施。新标准与质量、环境管理体系标准更加兼容，更加强调“健康”的重要性，增加了“合规性评价”要求，对职业健康安全策划部分的控制措施层级提出了新的要求。

为确保公司管理体系的符合性和有效性，依据GB/T28001-2011标准要求，结合公司管理制度和精细化管理要求，对原有的管理手册、程序文件进行了重新修订，现予以发布。

在修订《管理手册》、《程序文件》的同时，对记录表格进行了修改和补充。新版记录表格包含《程序文件》中的所有记录，也包含了公司管理规定中有关记录。各单位接到通知后，尽快传达下去，要求相关人员删除电脑中的旧版记录表格，及时更换新版，以防误用。

望各部门、单位接到通知后组织相关人员认真学习新版管理体系文件，并做好学习记录。

此通知。

二〇一三年四月十五日

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

记录表格格式

记录表格格式受控状态：分发号：

目录 1.质量管理体系文件更改单（表CX4231） (5) 2.管理评审报告（表CX5611-1） (6) 3.评审组成员签字表（表5611-2） (7) 4.设备购置申请单（表CX6311-1） (8) 5.设备维修、三保验收单（表CX6311-2） (9) 6.工艺装备设计申请单表（CX6312-1） (10) 7.（工艺装备加工申请单表CX6312-2） (11) 8. 工艺装备验收单（表CX6312-3） (12) 9.工艺装备周期检验单（表CX6312-4） (13) 10.工艺装备返修单（表CX6312-5） (14) 11.工艺装备报废单（表CX6312-6） (15) 12.吊具周期检验单（表CX6312-7） (16) 13.过程（4M1E）监督检查记录（表CX6411-1） (17) 14.质量信息传递表（表CX6511-1） (18) 15.车间月质量考核报表（表CX6511-2） (19) 16.合同评审报告（表CX7211-1） (20) 17.合同更改记录（表CX7211-2） (21) 18.合同评审会签单（表CX7211-3） (22) 19.合同评审组成员签字表（表CX7211-4） (23) 20.首件鉴定目录表（表CX7382-1） (24) 21.首件生产总结（表CX7382-2） (25) 22.首件检验总结（表CX7382-3） (27) 23.首件鉴定证书（表CX7382-4） (29) 24.鉴定组成员签字表（表CX7382-5） (30) 25.采购产品检验请托单（表CX7411-1） (31)

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

标准化记录全套表格

此表格汇总为参考性的材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。黑龙江省化工研究院安全标准化办公室

前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01

安全生产方针征集表司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02

记录表格大全

目录记录一览表 (1) 文件发放/回收记录 (2) 文件销毁清单 (3) 修改通知单 (5) 受控文件清单 (6) 文件借阅复制记录 (7) 文件归档登记表 (8) 外来文件登记表 (9) 管理评审计划 (11) 管理评审报告 (12) 管理评审记录（首页） (14) 纠正和预防措施处理单 (17) 培训申请表 (20) 培训记录表 (21) 年度培训计划 (22) 培训考核记录 (23) 内部联系单 (24) 年度审核计划 (26) 内部审核计划 (28) 内部检查表 (29) 不合格项报告 (30) 内部质量管理体系审核报告 (32) 内审会议签到表 (33) 年度质量检查表 (34) 季度质量检查表 (36) 固定资产实物台账 (38) 固定资产购置申请表 (40) 固定资产购置清单 (42) 固定资产转移申请单 (43) 固定资产借用登记表 (49) 固定资产出售申请表 (51)

车辆借用申请表 (54) 固定资产维修、保养记录 (55) 车辆档案登记表 (57) 车辆保养、维修申请表 (58) 办公设备盘点表 (60) 中船重工物资贸易集团武汉有限公司用车申请单 (62) 车辆离汉备案表 (63) 安全防火检查记录 (64) 合同执行情况统计表 (66) 专题会会议纪要 (68) 中船重工物资贸易集团武汉有限公司用印单 (69) 发文稿纸 (70) 公司办公会决议督办事项落实反馈表 (72) 公司办公会决议督办整改事项落实反馈表 (73) 公司办公会决议督办、落实反馈表登记 (75) 供方质量保证能力调查表 (77) 供方评审记录 (78) 合格供方名单 (80) 合格供方档案 (81) 岗位能力确认表 (83) 传真及电话记录 (84) 审评号： (85) 公司签订合同（协议）申报表 (85) 采购及销售合同（格式合同） (87) 合同执行情况统计表 (88) 销售过程跟踪表 (90) 部门合同申报记录汇总台账 (92) 合同变更情况表 (94) 合同诉讼情况表 (96) 合同违约记录表 (98) 合同执行小结表 (100) 公司出库单 (102)

护理记录单模板

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/ 右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色// 肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2 天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术,卫毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离幵监护室。自动放弃出院：患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生

记录表清单

天津曹氏锅炉有限公司管理评审计划表紧急采购申请表水压试验报告质量管理体系运行报告临时外协申请表工序流转卡管理评审记录工装台账最终产品检验记录管理评审报告工装验证记录转序通知单管理评审跟踪验证报告工装设计任务书产品发放台账质量管理评审体系文件发放/回收登记表工装试验任务书发货清单质量管理文件修改申请表技术通知单设备购置申请技术文件领用/回收登记表工艺过程记录卡设备验收单技术文件更改通知单总装工艺过程记录卡设备台账底图更改通知单零件清单及工艺路线表不完好设备明细底图入库登记表材料定额明细表（容器）设备故障报修单技术文件销毁申请表材料汇总表（锅炉）设备大、中修计划标准发放登记表焊接工艺过程卡设备定期维护计划文件资料归档接收单产品试板工艺过程卡设备封存、启用申请单技术文件查（借）阅申请表焊工施焊记录卡设备报废申请单质量记录销毁申请表热处理工艺卡设备日周检记录记录归档清单热处理工件码放图计量器具购置申请单合同、标书评审记录热处理记录卡监视和测量装置管理台账合同变更通知单热处理报告周期检定通知单合同管理台账无损检测委托单监视和测量装置报废通知单生产任务单无损检测合格通知单计量器具现场抽检表图样审查记录无损检测返修通知单不合格品报告处理单产品开发计划射线探伤返修复照委托单废品通知单设计验证记录焊缝射线检测报告内部质量管理体系审核计划设计任务书焊缝射线检测底片评定表审核检查表设计评审结果报告焊缝超声检测报告内部质量管理体系审核记录表设计评审记录焊缝超声检测评定表质量信息反馈汇总表评审计划钢板锻件超声检测报告纠正（预防）措施要求表技术传递单磁粉检测报告售后服务记录采购计划单磁粉检验记录用户访问记录供方评价表渗透检测报告质量问题分析意见书合格供方名单着色渗透检验记录员工培训申请表材料入库及领用台账理化试验（式样加工）委托单年度教育培训计划表材料代用单理化试验报告培训记录表原材料入厂报验单锅壳单节筒体检查记录顾客提供产品台账供方供货质量统计表炉胆节检查记录膜式水冷壁管屏完工检查记录原材料入场检验单封头、管板检查记录质量记录物资领用单U型下脚圈检查记录原材料表面质量检查记录炉胆组装检查记录板材检验记录筒体组装检查记录管材检验记录锅炉锅筒最终检查记录焊条检验记录集箱尺寸检查记录焊丝检验记录集箱检验记录焊剂检验记录蛇形管完工检查记录

公司质量记录清单

质量记录清单序号记录名称编号版/ 次填写部门整理周期保存年限保管部门备注 1《文件发放计划审批表》RGPM-4.2.3-D-01-01A/0各部门半年二年资源部 2《文件发放、回收登记表》RGPM-4.2.3-D-01-02A/0各部门半年二年资源部 3《文件更改申请表》RGPM-4.2.3-D-01-03A/0资源部半年二年资源部 4《文件销毁申请表》RGPM-4.2.3-D-01-04A/0资源部半年二年资源部 5《文件留用申请表》RGPM-4.2.3-D-01-05A/0资源部半年二年资源部 6《文件借阅/复制登记表》RGPM-4.2.3-D-01-06A/0资源部半年二年资源部 7《受控文件清单》RGPM-4.2.3-D-01-07A/0各部门/管理处半年二年各部门/管理处8《外来文件登记表》RGPM-4.2.3-D-01-08A/0资源部半年二年资源部 9《文件归档登记表》（合同类）RGPM-4.2.3-D-01-09A/0资源部半年二年资源部 10《质量记录清单》RGPM-4.2.4-D-01-01A/0各部门/管理处半年二年各部门/管理处11《质量记录借阅表》RGPM-4.2.4-D-01-02A/0资源部半年二年资源部 12《质量记录销毁审批表》RGPM-4.2.4-D-01-03A/0资源部半年二年资源部 13《质量目标评价报告》RGPM-5.3-D-01-01A/0各部门/管理处半年二年资源部 14《各区域报修按时完成率统计表》RGPM-5.4-D-01-01A/0技术部每月两年技术部 15《房屋重大维修项目监督统计表》RGPM-5.4-D-01-02A/0技术部半年两年技术部 16《不合格项纠正执行统计表》RGPM-5.4-D-01-03A/0技术部每月两年技术部

教学质量记录清单表格整合

目录一、学期常用表 (1) （一）教学管理常用表 (1) 新开课、开新课准备情况登记表 (2) 外聘教师教学情况登记表 (3) 学期初教学准备情况登记表 (5) 各系部学期初教学情况检查统计表 (6) 教师新开课、开新课试讲听课记录表 (8) 新开课、开新课教师试讲成绩汇总表 (10) 外聘教师代课申请表 (12) 听课记录表 (14) 学生缺勤统计表 (16) 教师评学表 (17) 教师承担教学任务统计表 (19) 教材推荐表 (22) 作业批改记录表 (24) 会议记录表 (26) 会议签到表 (30)

学生座谈会记录表 (32) 学生座谈会签到表 (34) （二）教师常用表 (35) 教学进度表 (36) 教师教案 (38) 集体备课记录 (43) 教学科研活动记录 (44) 课程调整申请 (46) 临时调停课申请安排 (48) 课堂教学缺勤学生登记卡 (49) 二、期中教学检查相关表格 (51) 期中教学检查教师自查表 (52) 期中教学检查记录表 (54) 期中教学检查进度表 (55) 期中教学检查任课教师课堂考勤管理情况统计表57三、期末管理常用表 (59) （一）考务管理常用表 (59) 学生平时成绩考核卡 (61) 课程缓考、免考申请表 (62)

期末考试试题（卷）审批表 (64) 校内教师使用多媒体机房考试申请表 (65) 无纸化考试确认表 (67) 期末考试试卷交接表 (68) 期末考试考场纪要表 (70) 考试成绩汇总分析表 (71) 教学质量分析表 (72) 学生考核成绩分析表 (74) 学生成绩更改审批表 (76) 期末成绩未录入登记表 (78) 学籍变动审批表 (80) （二）毕业论文常用表 (82) 社会实习实训情况登记表 (83) 学生社会实习实训情况登记表 (86) 毕业实习报告（毕业设计）成绩表 (89) 毕业实习报告检查情况登记表 (93) 优秀毕业论文（设计）推荐汇总表 (95)

09质量记录清单清单

QB 上海鹏欣建筑安装工程有限公司企业标准 QB/PX—ZLJL—2009 质量记录清单（第C 版） 2009—08—27发布 2009—09—01实施上海鹏欣建筑安装工程有限公司发布

批准页上海鹏欣建筑安装工程有限公司发布的QB/PX—ZLJL—2009《质量记录清单》（第C版）经审核，从可操作性和符合性方面能满足GB/T19001—2008idt ISO9001：2008《质量管理体系要求》的要求和公司QB/PX—ZLSC—2009《质量管理手册》（第C版）、QB/PX—CXWJ—2009《程序文件汇编》（第C版）的证实性要求。现批准发布。管理者代表：批准日期：2009年8月27日

说明 1、本“清单”依据公司QB/PX—ZLSC—2009《质量管理手册》（第C版）和QB/PX—CXWJ—2009《程序文件汇编》（第C版）对质量记录控制的要求汇编。 2、本“清单”的主要范围是：根据公司实际情况编制的与《程序文件汇编》（第C版）相应的质量记录和上海市《建筑施工技术资料编制手册》（第二版）、《建筑工程施工质量验收统一标准》和工程竣工验收备案制中的所有附表。 3、本“清单”主要有二种标识：根据公司实际情况编制的质量记录，按CX—ZB03—2009《质量记录控制程序》中“4.2.3标识”的要求进行标识，本市《建筑施工技术资料编制手册》（第二版）、《建筑工程施工质量验收统一标准》和工程竣工验收备案制中的附表，仍按原标识，此外，现公司沿用的一小部分常用表格和记录未作标识。 4、现质量记录表格以科室分列，以明确其对质量记录控制的内容和责任，各项目经理部须建立和保持与本工程建设直接有关的相应“清单”。 5、本“清单”由综合办公室实施控制，为确保使用的“文件和资料有效性”，本“清单”有效期为三年，每半年审核一次，如需修改、调整和补充以换页方式进行，其他部门不得随意更改和增删。管理者代表：日期：2009年8月27日

质量记录清单

浙江中特力制锁有限公司 NO. 质量记录清单编号：ZTL-4.2.4-01-A/0 序号表格编号质量记录（表格名称）填写/保存部门保存期 1.ZTL-4. 2.3-01 文件发放范围审批表办公室文件重新发放后一年 2.ZTL-4.2.3-02 文件发放和回收记录表办公室文件重新发放后一年 3.ZTL- 4.2.3-03 技术文件发放/回收记录表技术部文件重新发放后一年 4.ZTL-4.2.3-04 文件更改通知单办公室3年 5.ZTL-4.2.3-05 技术文件更改通知单技术部3年 6.ZTL-4.2.3-06 文件销毁申请单办公室2年 7.ZTL-4.2.3-07 文件作废保留登记表办公室3年 8.ZTL-4.2.3-08 文件借阅登记表办公室3年 9.ZTL-4.2.3-09 文件归档登记录办公室记录作废后一年 10.ZTL-4.2.3-10 受控文件登记表办公室文件作废后一年 11.ZTL-4.2.3-11 外来文件登记表办公室文件作废后一年 12.ZTL-4.2.3-12 文件对外发放登记表办公室文件作废后一年 13.ZTL-4.2.3-13 文件有效性评价定期评价表办公室3年 14.ZTL-4.2.3-14 文件领用申请单办公室3年 15.ZTL-4.2.4-01 质量记录清单办公室记录作废后一年 16.ZTL-5.5.3-01 会议记录办公室3年 17.ZTL-5.5.3-02 业务联络单办公室3年 18.ZTL-5.6-01 管理评审计划办公室3年 19.ZTL-5.6-02 管理评审会议记录办公室3年 20.ZTL-5.6-03 管理评审报告办公室3年 21.ZTL-5.6-04 管理评审跟踪验证报告办公室3年 22.ZTL-6.2.2-01 人力资源需求表办公室3年 23.ZTL-6.2.2-02 员工档案表办公室3年 24.ZTL-6.2.2-03 培训需求表办公室3年 25.ZTL-6.2.2-04 年度培训计划办公室3年 26.ZTL-6.2.2-05 培训记录表办公室3年 27.ZTL-6.2.2-06 培训情况总结表办公室3年 28.ZTL-6.2.2-07 岗位培训登记表办公室员工辞职后一年 29.ZTL-6.2.2-08 特殊岗位人员名单办公室员工辞职后一年 30.ZTL-6.2.2-09 员工培训档案表办公室3年 31.ZTL-6.2.2-10 培训有效性评价表办公室3年 32.ZTL-6.2.2-11 岗位人员能力评价记录办公室3年 33.ZTL-6.2.2-12 培训计划调整通知单办公室3年 34.ZTL-6.2.2.4-01 员工满意度调查计划表办公室3年 35.ZTL-6.2.2.4-02 员工满意度调查表办公室3年 36.ZTL-6.2.2.4-03 年度员工满意度调查和趋势分析统计表办公室3年 37.ZTL-6.2.2.4-04 员工出勤和流动率统计表办公室3年 38.ZTL-7.5.1.4-01 设备购置申请单生产部3年 39.ZTL-7.5.1.4-02 设备开箱验收记录单生产部3年 40.ZTL-7.5.1.4-03 设备总台帐生产部设备报废后一年 41.ZTL-7.5.1.4-04 设备履历卡生产部设备报废后一年

记录清单表格格式

记录清单《行政行为环境因素评价登记表》 RZA.ER0201-01 《自身办公行为环境因素评价登记表》 RZA.ER0201-02 《管委行政行为中环境因素清单》 RZA.ER0201-03 《管委自身办公行为中环境因素清单》 RZA.ER0201-04 《管委重要环境因素清单》 RZA.ER0201-05 《法律获取、识别、传递登记》RZA.ER0301-01 《法律法规与其它要求目录》RZA.ER0301-02 《环境培训记录》RZA.ER0701-01 环境培训计划RZA.ER0701-02 环境培训需求表RZA.ER0701-03 《环境信息交流表》 RZA.ER0801-01 《环境信息交流台帐》 RZA.ER0801-02 《开放之窗》《信访处理情况表》 RZA.ER0802-01 《文件收发清单》 RZA.ER1001-01 《文件更改履历表》 RZA.ER1001-02 《文件更改单》 RZA.ER1001-03 《受控文件清单》 RZA.ER1001-04 《危险废物申报登记表》《危险废物五联单》《采矿登记（新办）审批记录》《用纸登记表》 RZA.ER1110-01 《设备管理巡视表》 RZA.ER1119-02 《消防设施检查记录表》 RZA.ER1119-03 《环境目标、指标和管理方案一览表》 RZA.ER1301-01 《环境管理体系运行情况检查表》 RZA.ER1301-02 《环境记录一览表》 RZA.ER1501-01 《不符合报告》 RZA.ER1401-01 《环境管理体系内审检查表》 RZA.ER1601-01 《会议签到表》 RZA.ER1601-02 《管理评审报告》 RZA.ER17-01

护理记录单样式及填写说明

护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不

护理记录最新版

护理文书书写规范和要求 1. 护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

护理记录单模板

CSICU 护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU ，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色 /深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行术，现术后第 2天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以 ________ 为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入ICU 病房/由家属抱入ICU 病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入 —套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于 _______ 院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行 _____ 、术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 _天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于 ___________________ 时离开监护室。自动放弃出院 :患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于行—术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于 16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏 /胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、禾哆卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐：患者呕吐一次，呈为内容物 /墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行"中心静脉 /动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部 1月2日在全麻下 1月2日在全麻下行

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【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160 ／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活

关于发布实施新版《管理手册》、《程序文件》及记录表格的通知

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