踝关节下胫腓联合韧带损伤

远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。

图1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）

Mckeon 等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究（图2）。在86% 的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中63% 的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧3cm 穿过骨间膜。因此，前胫腓联合韧带极易损伤。

图2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。箭头示腓动脉后支。

近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。前下胫腓联合韧带由Ruffini 终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。

损伤机制

下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图3）。

图3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型X 片表现。A，旋前外旋型或者Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B 型骨折，C，Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折

诊断

单独的胫腓联合损伤

单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。

踝关节应力检查对诊断非常重要（表1）。外旋位应力试验：膝关节屈曲90 度，外旋足部。挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。

表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现

测试名称描述阳性表现

临床应力试验

膝关节及踝关节屈曲90度，

外旋试验

诱发胫腓联合疼痛

足部外旋

挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛

图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。

重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X 片进行比较。

影像学检查通常可以发现中- 重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X 片上不明显的骨折；而MRI 对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。

固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。

功能预后和并发症

1. 保守治疗

一项由Jones 等人完成的系统分析对6 个涉及胫腓联合损伤的保守治疗结果进行了总结。所有研究均发现胫腓联合拉伤后的恢复时间要较踝关节拉伤恢复时间更长（表2），这些研究并没有提及功能恢复情况。Nussbaum 等人也得出了相类似的结论。Taylor 等人报道足球运动员胫腓联合损伤保守治疗后恢复完全运动的平均时长为31 天。

表2：单独胫腓联合损伤保守治疗功能预后

2. 手术固定

2.1 胫腓联合螺钉

单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质螺钉，经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉等在治疗效果上无显著差异（表3）。

表3：胫腓联合螺钉固定和纽扣缝合法固定功能预后

2.2 纽扣缝合法