(完整版)病理科质控标准
病理科质控标准
常规
1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。
2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数
量。
3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。
4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结，
最终找出原因。
5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签
名。
6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床
诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。
7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应
的蜡块送达免疫组化室。
8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑
问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。
9、报告发送时应做好登记及签收工作。
术中冰冻
1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。
2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。
3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一
致。
4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。
5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。
6、15分钟内做出诊断并打印报告。
7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。
制片质量
1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。
2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进
行评判（百分制）。
3、技术组应有人参加制片质量评价。
术中冰冻中遇到与临床不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
术中冰冻与石蜡常规不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，应该及时通知临床医生及时处理及选取最佳的补救措施。
4、报告危急值及不良事件。
5、科内要召开分析会议，具体分析发生的原因及在今后工作中如何避免再次发生。
免疫组化
1、每一批新进的抗体应进行一次阴阳性对照。
2、每一批免疫组化至少应对重要抗体进行一次阴阳性对照。
3、定期与诊断医生交流，及时发现免疫组化制片过程中的问题。
XX医院病理科质量管理制度
病理科工作制度 制订日期： 2014-6-15 修订日期： 病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。 （四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％ 细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1
病理科质控制度
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范剖析
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 优质标准满分（分）质量缺陷减分 组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整： 减4～10分；未达到规定面数：减5 分 切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～ 10分；厚薄不均匀：减3～5分
切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断： 减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响 诊断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减 5分 切片无污染10 有污染：减10分 无气泡（切片与载玻片间 /盖片与切片、载玻片间）， 盖片周围无胶液外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊： 减5～7分 细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细 胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5 分 切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不 当：减5分 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢： 减3分；编号不清晰：减4分 合计100 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）
病理科室内质量控制制度
病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2
病理科实习工作总结【精编版】
病理科实习工作总结 全科上下心往一处使，使科室管理医疗质量、教学科研等各项工作有了新的突破，成为区内病理学科专业的龙头科室。 一. 加强管理，细化职责，确实开创医疗质量新局面 病理科重视思想政治学习，严格遵守医院各项规章制度，积极参与并完成医院开展各项工作及活动，进一步建立健全医疗工作全面质量管理工作计划及病理工作规章制度，针对不同环节重新强化科主任、医师、技术员岗位职责，做到了制度健全、管理有章可循、职责落实到位，取得了可喜的成绩。在xx-xx年度市卫生局组织的检查评比中排名第一，2015年本人被银川市政府授予“十佳医生”，病理科在xx-xx 年度、xx-xx年度被医院评为“先进科室”，本人也被评为“优秀科主任”。 二. 拓新工作，健全制度，努力发掘病理诊断新亮点 病理科能较好地完成所签定的“五大责任书”规定的各项内容，认真完成半年及年终“五大责任书”的自查工作，
始终把医院开展的“医疗质量服务年”等活动，真正落实到实处，不摆花架子，转变服务观念，一切工作围绕临床转，临床的需要就是我们的工作，积极创造人力、物力条件，大力引进、应用和开展新技术、新业务，先后有5人外派到长春、内蒙、北京、上海等地学习，特别实学习了国外疑难切片病理诊断的思路及方法、免疫组化质控标准、分子生物学----原位杂交技术操作、细胞病理学诊断，两年多来我科先后开展了四项新技术:1.持笔式针吸细胞学穿刺;2.多药耐药基因检测;3.原位杂交检测HPV感染;4.液基细胞检查应用于宫颈病变筛查。解决了临床工作中的实际问题，受到临床医生的好评和认可，并大大提高了科室的整体业务技术水平，增强了医院综合竞争实力。 积极开展科研立项两项，培养科研人才，提高了科研能力及水平。2015年主持自治区自然科学基金项目“原位杂交检测HPV和P16INK4a表达与宫颈癌关系的研究”，2015年主持自治区卫生厅科技重点计划项目“基质金属蛋白酶及其抑制剂在乳腺癌中的表达及浸润的关系”;2015年主持院级科研项目“多药耐药基因在乳腺癌中的表达”;2015年主持院级科研项目“HPV感染和P16INK4A蛋白表达与宫颈癌关系的研究”;2015年主持院级科研项目“显色原位杂交检测乳腺癌HER2基因状态的分析”。两年多来共撰写专业论文5
病理科质控标准
病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数 量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结， 最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签 名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床 诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应 的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑 问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一 致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进 行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
病理专业医疗质量控制指标(2015版)
附件5 病理专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、每百病床病理医师数 定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 每百病床病理医师数= 病理医师数 同期该医疗机构实际开放床位数/100 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数 同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规化固定率
定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 标本规化固定率= 规化固定的标本数 ×100% 同期标本总数 意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： ×100% HE染色切片优良率= HE染色优良切片数 同期HE染色切片总数 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。 五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是
指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式： 免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。 计算公式： 术中快速病理诊断及时率= 在规定时间完成 术中快速病理诊断报告的标本数 同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率
病理科质量检查标准
病理科质量检查标准 一组织固定、标本取材质量标准 （一）组织固定： 1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。 2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。 （二）标本取材： 1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。 2.巨检和取材必须由病理医师进行。 3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。 4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。 5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 6.多部位，多件标本要逐一取材。 7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。 8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。 9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。 10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。 检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。 二蜡块质量标准 1．组织块脱水透明好，无回缩。 2．蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。 3．标签整齐牢固，编号字迹清楚。 4．蜡块数量与取材相符。 5．切后封蜡。 检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对 三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准 1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取
病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施
病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施 【摘要】为贯彻三基医院质量控制检查，对病理科质量管理与持续性改进，每月对病理科申请单和病理制片质量逐项检查并详细记录，通过查阅病理资料，对其内容进行分析，发现存在的问题，分析成因，并提出整改措施。方法检查一汽总医院病理科2008年1月至2011年3月病理申请单及相应的病理制片和病理报告共13200分。结果病理申请单问题最多，出现无年龄、无性别、无临床诊断等诸多问题，病理切片存在打印号模糊、破损、胶过多粘连，污染，切片未及时归回原位问题。结论病理报告单记录了患者手术标本与各种穿刺活检送到病理科后进行检查并做出诊断的全部过程，是医院质量控制的重要内容，病理相关人员应具有高度的责任感，充分认识到病理资料在医疗、教学、科研重要性，做好病理科的资料管理工作。 【关键词】申请单;质量控制;病理切片;病理报告 病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。 1 材料和方法 1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。 1.2 结果病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。见表1。 2 检查结果分析 2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。 2.2 病理切片除用于病理诊断外，还用于外科会诊，科研等，制片完成后，技术人员要检查制片质量，HE石蜡切片＞90%,通过检查13200分相应的病理制片发现有问题的348例，普遍存在的问题是，号码不清，污染问题，玻片破损，胶过多粘连等问题，部分质量缺陷有切片厚，影响诊断，有刀痕列隙，有气泡、透明度差，细胞核染色不清晰。 2.3 病理报告单出现的问题是大体镜下描述过于简单，重点不突出，镜下描述无或诊断依据不充分，诊断主次排列紊乱，无诊断部位，图片不清晰，签名潦草，对专科疾病缺乏认识，语法基础知识差，用词不当，医用术语不规范，文字组织能力差，了解病情不仔细，不能把临床表现与镜下表现结合起来，诊疗要点不明确，很难体现医疗工作的科学性、准确性、和重要性。门诊报告单由患方保
4.16.6.1病理科质量与安全管理培训教育制度与程序
病理科质量与安全管理培训教育制度与程序 一、科室管理与自身建设 1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 二、医疗质量与安全 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。 2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训 4、病理检查质量和安全核心制度健全，落实到位，有
核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程（主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行病理检查规范和操作规范，无违规操作现象。 5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。 6、严格执行《病理科建设与管理指南（试行）》等有关规定，病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理，制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。 8、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。
2020年病理科质控标准(课件)
2020年病理科质控标准（课 件） 病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对,取 材结束时还应该核对取材数量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场,确保包埋准确无 误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染 色剂及染色时间进行分析、总结，最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据 工作清单进行切片的核对并签名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一 致，如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致,如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并 告知技术员,诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。
8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例 做出诊断;疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断; 如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊(专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对,查看送检 标本与申请单注明的是否一致。 4、技术员应该在１５分钟内完成制片,送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、1５分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记 录. 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切 片进行抽查按照制片评判标准进行评判（百分制)。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致,如果一致应看切片镜下形态
最新科室质控工作总结
科室质控工作总结 一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。 术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。 三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。 四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。 五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。 六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。 二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。 三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。
病理科质量控制与管理制度文件
一、质量控制与管理制度总则 全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织 建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。 （二）制订病理科规范化制度 标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识 质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科
质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。 3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。
病理科室内质量控制制度
病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案；
病理专业医疗质量控制指标(2015年版)
病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 一、每百病床病理医师数 定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规化固定率 定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要
求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的H E染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式：
意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。 计算公式： 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。规定时间是指穿刺、窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。
病理科质量安全管理与持续改进方案
病理科质量安全管理与持续改进方案 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间
病理科质控
组织切片制备的质量控制评分标准 1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（不含脱钙、脱脂等特殊处理的标本）。 3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见下表。 常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准 评分序号优质标准 满 分 质量缺陷减分 ①组织切面完整。10 组织稍不完整：减1~3分；不完整，：减4~10分； 未达到规定面数：减5分 ②切片薄（3~5μm），厚薄均匀10 切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6~10分；厚薄不 均匀：减3~5分 ③切片无刀痕、裂隙10 有刀痕、裂隙，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂 痕，影响诊断：减5分 ④切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶或 折叠，影响诊断：各减5分 ⑤切片无污染物10 有污染物：减10分 ⑥无气泡（切片与载玻片间/盖玻片 与切片、载玻片间），盖玻片周围 无胶液外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 ⑦透明度好10 透明度差：减1~3分；组织结构模糊：减5~7分 ⑧细胞核与细胞质染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分；红（细胞质）与蓝 （细胞核）对比不清晰：减5分 ⑨切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分 ⑩切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号 不清晰：减4分 合计100 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分（良）③丙级片：60~74分（基本合格）； ④丁级片：≤59分（不合格） 4．制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。 5．制片完成后，技术人员应将所制片与其相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；
2020最新医院质控部工作计划范文模板
2020最新医院质控部工作计划范文模板 2020年08月12日 8:08:22 质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。医院质控应该怎样制定工作计划呢? 20XX年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。 一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用 质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。 二、质控管理部门(质控科)重点做好以下工作 1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专家对各临床科室架上运
行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。 2、每月组织对临床科室(包括**病历)医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。 3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。 4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。 5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。 6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。 7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。