地铁运营安全事件案例汇编及地铁风险评估报告
案例.3月15日一号线1806次司机漏乘事件（9.14）
1、事件概况
2010年3月15日9:20，一号线1806次司机在西朗II道确认DTI倒计时和时刻表后，正点关车门、屏蔽门。司机在关上客边门时，有一名女乘客站在24号屏蔽门处，未能上车。司机确认车门、安全门关好，缝隙安全后，回到司机室，一边按下ATO按钮，一边从上客侧站台后视镜确认站台情况。突然司机发现之前未上车的女乘客在拍打安全门，立即起身拉开右侧司机室门走到站台呼叫该乘客离开安全门。此时，列车以ATO模式启动离开站台，司机马上使用对讲机通知站台岗拍站台紧停按钮，当时列车启动，噪音较大，当站台岗发现情况后拍下紧急按钮，列车已离开站台区域。
2、原因分析
（1）当值司机对岗位职责不清晰，在已经启动列车，从后视镜发现有乘客在拍打安全门时，没有立即拉快制停车通知站台岗处理，而是自己拉开司机室门走到站台上呼唤乘客离开，是造成本次事件发生的原因。
（2）当值司机前一晚在公寓侯班时没有休息好，当天的精神状态较差。
3、防范措施
（1）车门、屏蔽门关闭好后，司机确认车门、屏蔽门空隙安全后，进入司机室后原则上司机不再离开司机室，发现异常时及时停车。司机因突发事件或行调命令需离开驾驶室处理各类事务时，必须确认列车已停稳，必要时将车门打开，防止误动车。
（2）站台岗在岗时，认真监听对讲机，发现影响行车
安全的情况，立即按压紧急停车按钮。
案例、北京地铁司机洗车身亡事故（9.17）
一、事故概况（根据新闻材料整理）
2010年06月23日，司机驾车驶回车站，缓缓将列车开进洗车库房内，按相关规定清洗列车。地铁列车的清洗工作与自动清洗汽车类似，将列车开至洗车机房内，由电脑系统控制自动清洗。据了解，地铁列车驾驶舱内有一个清洗开关，司机拨动按钮后，列车将以每小时5公里的速度前行，按顺序洗刷列车外部，直至洗刷完毕后自动停下。
该知情人称，司机在洗车过程中，“不知道什么原因，把驾驶舱的窗户摇下来了”，并将头和身体探出窗外，“可能是想检查刷洗的情况吧”。随后，他的头部被机房内的钢铁设备击中，“被撞得喷出鲜血了”。事发后，该司机“可能失去意识”，被甩出驾驶舱，落在铁轨上。不久，急救人员赶到现场，将其送至附近医院。经一个多小时的抢救，男子最终不幸死亡。
二、原因分析
司机违章操作，未执行洗车作业相关规定，在洗车时未将玻璃窗关好，并将头部伸出列车外是造成这次伤亡事故的主要原因。
防范措施
（一）各班组员工在生产过程中正确使用劳动保护用品，在穿越线路时必须穿荧光衣，在有地沟股道检车时必须戴好安全帽。
（二）严禁在机车、车辆运行时上下车，动车前必须关好司机室侧门，列车运行时严禁打开司机室侧门。
（三）客车在洗车前关好玻璃窗，洗车作业须确认毛刷状态时，通过玻璃窗确认严禁拉开车门确认。
（四）工程车司机原则上不伸头到窗外了望进路，当确实需要伸头到窗外了望进路时，注意设备、线路动态。
四、点评
车辆在调车作业、调试作业、洗车作业、折返作业、信号或车辆故障时的作业是司机的重点作业内容，之所以是重点是因为这些作业过程中存在更大的安全风险，轻者造成列车晚点、设备故障，重者则有可能造成设备损坏和人身伤亡。
该案例中司机安全意识不足，在洗车过程中不能遵照操作规程作业，未能对身边的危险源有充分的认识是酿成这次惨剧的主要原因。通过本案例，我们应提高在工作中对危险作业的认识，提高自我安全意识，避免人身伤害的发生。
案列、“7．11”3512次列车司机擅自动车回厂事件（9.19）
一、事故概况
2011年7月11日21：02分, 3512次列车按计划经新安折返线回厂。列车ATO模式运行至新安上行站台停妥，行调开放黄灯信号后命令司机看信号进新安折返线停车待令。司机以ATO模式动车进折返线，运行至距S12305信号机约10米时，该信号显示由红灯变为绿灯。列车在停车过程中突然加速，司机立即拉制动，当速度降至3KM/H时列车已越过信号机，司机自行恢复ATO运行回厂。
二、原因分析
（一）当值司机行车安全意识不牢、臆测行车
司机主观判断行调扣停列车是因为前方进路未准备好，在信号显示由红灯变为绿灯能收到速度码说明进路已
经准备好，可以ATO动车。但行调扣停列车可能还有其他原因，比如线路有异常不能通过、轨行区有人违规进入、接触网有异常等其他特殊情况。列车越过信号机后，在无行调继续运行命令的情况下，擅自动车运行回厂，犯了行车大忌——构成臆测行车。
（二）当值司机未严格执行行调命令
行调要求司机在新安折返线停车待令，而当值司机认为在现场采取制动措施后列车也将越过S12305信号机时，干脆就直接回厂，未按行调命令执行在折返线停车待令。
三、防范措施
（一）遇行调发布命令扣车时，司机应严格执行，即使列车收到速度码也要与行调确认是否可以凭收到的速度码动车，得到行行调允许后方可动车。
（二）回前海湾车厂的列车（不论何种驾驶模式），在前海湾、新安折返线一度停车，确认信号开放后再动车回厂。回竹子林车厂列车（不论何种驾驶模式），在竹子林下行线、备用线对标停车，确认信号开放后再动车回厂。
四、点评
当值司机过于主观主义，在未得到行调动车命令且不清楚进路状态时，臆测行车，本次事件虽未造成严重后果，但是这种行为在工作中的影响十分恶劣。司机应明确，在行调发布停车待令的命令时，地面信号和车载已不能作为行车凭证，动车前务必得到行调允许。
案例：2006年12月7日石牌桥站道岔方向错误事件（9.20）
事件概况：2006年12月7日5：35石牌桥站行值向行调
申请下线路手摇道岔，排列石牌桥下行至岗顶上行站台的进路。行调同意后，值站与客值带齐备品进入线路。值站与客值到达W1804道岔处确认W1804为右位（开通正线），人工摇岔后W1804为左位（开通渡线）并报车控室。随后值站与客值到W1802道岔处确认W1802为右位（开通正线），人工摇岔后W1802为左位（开通渡线），值站报车控室“W1802开通右位，尖轨密贴，只挂不锁。”行值回复“W1802应该是左位。”此时值站和客值再次确认道岔开通位置，当时值站思路比较模糊，认为较早时将W1802开通右位看成开通左位，所以叫客值重新再摇道岔，而客值没有提出异议，就按值站的命令再摇W1802（从左位摇到右位，开通正线）。在摇完道岔后值站报车控室“W1802开通左位，尖轨密贴，只挂不锁，石牌桥下行站台至岗顶上行站台的进路已准备好，人员已到安全位置”（当时W1802真正的位置是右位）。石牌桥站就与岗顶站办理列车闭塞。列车到达W1802前，司机发现W1802位置不正确并通知车站，行调也通知车站派人下线路再次确认道岔位置。后发现W1802此时开通右位，现场人员摇动W1802到左位，司机确认道岔位置正确后报行调，行调通知司机按现场人员指示动车。
定性定责：该事件定性为严重违章事件。
原因分析：（1）值班站长在摇动W1802岔到左位并加锁后，向车控室汇报时误说成道岔开通右位。车控室内行车值班员复诵时发现右位是错的，要求再确定。此时值班站长思维混乱，辨别不清道岔位置，用自己所理解的方法去确认道岔位置，向值班员下达错误指令。值班站长基础业务不扎实，对道岔左右位的辨别认知不深刻、方法错误，被指出错误后
不认真核对便盲目指挥，是此次事件的主要原因。（2）值班员在第一次摇动W1802道岔时，认为是开通左位，但听到值班站长错误汇报成右位时，便拿不定主意，有疑问不敢说出，盲从地执行值班站长的错误指令将道岔摇到错误位置。值班员业务生疏，没有自信确定自己的判断，又未及时提出疑问，是此次事件的次要原因。（3）行车值班员，在发现值班站长汇报道岔开通位置错误时，敏感度不够，没有意识到可能发生的问题，只简单指出错误，没有及时追问、指导或再安排人员到现场确认，是本次事件的一定原因。
改进措施：（1）各中心站自查员工的行车基础业务，有漏洞立即补救。员工应主动相互学习、交流业务，有任何不懂的业务问题和疑问，要向业务强的员工或站长请教。（2）在下线路时，现场人员首先要把现场道岔开通位置报车控室，车控室值班员与交班记录或上条进路的道岔情况核对。进路上有多个道岔的车站，每趟列车出清后，要确认整条进路上的所有道岔位置。（3）现场排列进路的人员与车控室值班员要加强联系，必须互相清楚对方的当前作业和下一步作业计划。严格使用行车标准用语，现场每一步操作都要向车控室汇报。
案例、驾驶员冲撞车档，盲目倒车致列车脱轨（9.21）
一、事件概况
2008年某日晚22:03分，309号车驾驶员在石龙路停车库内运行时收发短消息，当驾驶员发现列车距离止档还有3米左右时，采取紧急制动措施，但此时列车已经失去制动距离，并以5km/h速度冲撞止档，造成列车骑上止档。构成调车冲突事故。驾驶员发现后没有立即汇报运转值班员而擅自后退
列车，造成列车下止档时脱轨，车体落在钢轨上，构成二次事故。
二、原因分析
（一）驾驶员在驾驶列车过程中没有认真瞭望前方线路，注意力被手机分散，等回过神后虽然采取制动措施，但列车已经失去制动距离最终撞上止档。因此驾驶员对调车冲突事故应负全部责任。
（二）列车在冲撞止档后，车轮爬上止档轮缘悬空。此时列车驾驶员失去冷静，急于掩盖事实，盲目倒车，使爬上止档的车轮轮缘落下时随着列车向后移动的过程中向外偏离线路中心线，最终造成列车脱轨，产生二次事故。因此驾驶员对二次事故应负全部责任。
三、点评
驾驶员在驾驶列车过程中应集中注意力，认真瞭望前方线路，不得做与行车无关的事;列车在接近线路终端时，严格控制速度为3km/h;驾驶员在发生行车事故后应立即停车，停车后不得擅自动车，保持冷静并迅速上报事故，等专业人员确认后，听从专业人员指挥动车，切忌失去冷静，急于掩盖事故而私自处理造成事故后果扩大或发生二次事故。
案例：2010年7月15日夏滘车厂挤岔事件（9.25）
事件概况：2010年7月15日，夏滘车厂车厂调度没有检查出检修调度出厂计划表上的1501次（车底：4950）的L-19道错打成L-20道，便在电脑上将车底、车次、发车股道输入《厦滘车厂发车时刻表（Z3124）》后邮件发给信号楼。信号楼收到后，前台值班员、后台值班员分别对照微机核对股道及车底号，也没有检查出1501次（4950车）股道L-19
道错打成L-20道。随后1501次司机到车厂调度室办理借用钥匙手续，并领取状态卡，状态卡上记录1501次（4950车）在L-20道停放（实际停放L-19道）。司机到达车库，没有确认股道是否与状态卡一致，就上了L-19道4950车开始整备作业并报信号楼“1501次（4950车）在L-20道整备作业。”信号楼后台乘务值班员知前台值班员排列L-20道往转换轨Ⅱ道列车进路并通知司机“L-20道往Szc出厂信号黄灯好，1501次司机可以动车。”1501次司机没有确认S19信号机状态，就以RM25模式限速从19道3km/h出库，运行中未确认L67道岔位置，经过L67号道岔时，听到车底有异响，于是稍微减速。此时信号楼两名值班员同时发现L67#道岔黄闪，紧接着微机挤岔报警。后台值班员马上连续呼叫司机原地停车待令。1501次司机回复：“列车已越过L67号道岔，道岔在正确位置，没有异常。”此时，挤岔报警铃声音消失，于是信号楼通知司机动车继续出厂。
定性定责：根据《广州地铁有限公司生产安全事故（事件）调查处理规则》的规定，本次事件定性一般事件。
原因分析：（1）值乘司机在L-19道整备作业时，没有认真核对车底、股道与状态卡上内容是否一致就开始整备作业，错误把L-19道当作是L-20道；动车前，没有认真确认行车凭证就盲目动车；运行中，未认真确认进路上的道岔是否正确；（2）车厂调度在收到检修调度出车计划后，未认真确认列车停放位置与模拟屏实际股道位置是否一致，未发现1501次停放股道错误就把错误的出厂计划发给信号楼，直接导致信号楼排列股道与实际出厂的股道不一致。（3）乘务值班员接到车厂调度出车计划后，未认真确认微机上的车号、
股道与出厂计划是否一致，在与司机联系整备作业、整备完毕、排列列车进路、通知司机动车环节中都没有发现列车的停放位置与实际不符，导致开放的股道信号与实际动车的股道不一致。（4）乘务值班员在列车经过L67号道岔时发生黄闪和挤岔报警后，仅凭司机反映道岔没有异常和挤岔报警铃消失就认为道岔状态正常，通知司机继续动车出厂，导致挤岔后的4950车出厂，存在一定的安全风险。
改进措施：（1）车厂调度在晚上收完车后，必须到现场核对所有列车的实际停放位置与模拟屏上列车标志牌位置一致，确认完毕后，填写发车计划表发信号楼执行。（2）车厂调度发放《客车状态记录卡》时，必须与司机共同确认《客车状态记录卡》上的车次、车底、停放股道准确无误。（3）信号楼接到车厂调度《**车厂发车计划》，后台乘务值班员须对照微机显示的车号、股道进行核对并打勾，然后交前台乘务值班员进行复核，复核完后双方进行确认签名。（4）司机到达列车停放股道时，必须核对《客车状态记录卡》上的内容是否与实际相符，核对正确后再开始检车；发现不一致时要立即报告车厂调度。（5）司机动车前必须确认满足“五要素”（道岔、进路、信号、制动、车门）动车，特别要认真确认动车后的第一个信号机和道岔，发现异常时采取停车措施并报车厂调度和信号楼。（6）列车出入车厂需一度停车，必须凭出/入车厂信号黄灯和乘务值班员的动车指令动车（两个条件必须同时满足）。
案例：2004年2月13日1213次列车撞坏洗车设备事件（9.26）
事件概况：2004年2月13日23：04，司机驾驶1213次
列车（3334车）到达洗车线6道第2个洗车信号机前进行洗车头作业。大约过了十分钟，洗车机仍然在清洗列车头部（正常情况下清洗列车头部的时间约为5分钟），司机判断可能是洗车机有故障，于是报告信号楼。信号值班员询问洗车工作人员原因，工作人员回复洗车机有故障，叫司机不要动车。23：18，司机发现两边的洗车刷已经停止洗车，且慢慢地向两边移动。在司机座椅上确认到右边的洗车刷已经回到原始正常的位置，洗车信号机已经开放绿灯，司机马上以3km/h 的速度动车。司机动车约1米后，发现有一洗车刷挂在车顶上，司机立刻停车，此时列车向前走了约2.8米。
定性定责：根据《行车事故管理规则》规定，本次事件定性为刮坏技术设备，一般事故。
事件分析：（1）司机在意识到洗车机可能有故障的情况下，未能给予高度警惕，安全意识不够强，未确认清楚进路上是否有侵限物就动车，是本次事故发生的直接原因。（2）信号楼值班员未能充分有效发挥互控的作用，在司机报告洗车机可能有故障的情况下，未能及时通知司机待令，防止该事件的发生。
改进措施：（1）客车进行洗车作业时，动车前客车司机必须确认洗车机洗刷的位置是否侵限，若侵限立即报告洗车机工作人员。（2）在洗车作业过程中发现洗车机故障或异常现象时，司机必须立即停车待令，并报告信号楼值班员；信号楼值班员接到司机的报告后，立即明确指示司机原地待令；再由信号值班员通知洗车机室工作人员进行处理。（3）信号值班员得到洗车机室工作人员确认洗车机设备不影响行车时，信号值班员通知司机再次确认限界、进路、信号是
否安全，确认司机的检查确认情况满足动车条件后，指示司机可以动车。
案例：2007年5月30日35202次列车区间撞上作业平台事件（9.27）
事件概况：2007年5月30日3:23，三号线35202次（03002车）列车以ATO在汉溪站下行出站。当时推荐速度为110km/h，运行速度为40—60km/h，调试负责人要求司机转PM模式提速至100km/h，当速度提至约90km/h时，司机发现前方有一方形物体横压在靠疏散平台侧的钢轨上（事后检查列车撞击前侵限物位于K21+400米处），立刻拍下紧急停车按钮（记录仪显示，列车触发紧急制动的速度为51.35km/h），列车停车后已压过侵限物，列车头部停在K21+493米处。导致铝合金的作业平台卡在03A002车的车钩底部及两侧梁与钢轨之间，K21+400～K21+439环线被损坏。5：10，卡在03A002车的车钩底部及两侧梁与钢轨之间的作业平台被取出。
定性定责：本次事件定性为事故苗头。
原因分析：维修二部在区间联络疏散通道摆放梯车作业平台，没有采取固定措施，在强大的隧道风力反复作用下，作业平台被吹落轨道，导致了本次事件的发生。
改进措施：（1）安全稽查部制订轨行区物资存放管理规定，统一规范轨行区物资存放管理。（2）各部对轨行区存放的物资进行全面检查清理，安全稽查部进行检查，并按规章严格控制和管理。（3）对轨行区存放的物品尽量装箱固定放置，不能装箱的，必须采取固定措施，避免风力等外力作用下发生移动。
确认进路措施点评：（1）出入库门时，要严格确认库门的状态，不能麻痹大意或依赖他人。（2）动车前要认真检查线路旁边的物品情况，发现侵线的物品或存在侵线的隐患要坚决不动车。（3）运行过程中要不间断了望，发现异常及时采取措施。（4）异常情况下要做好“互控和他控”，动车前要行车指挥人员的指令和信号。
案例：2009年7月18日四号线高架线路围网侵限与列车碰撞事件（9.29）
事件概况：2009年7月18日，18:47分00718次列车运行至黄阁汽车城～东涌上行约K46+100米处，司机突然发现前方约50～60米处线路上的网栏脱落并向线路方向转动，司机马上拉快制并与准司机同时拍下司机台上的两个紧停按钮，列车撞上铁网后停下（当时司机采用SM模式，紧制速度90km/h；推荐速度85km/h；实际速度69km/h），列车停稳后司机发现司机室挡风玻璃破裂并通过司机室侧窗确认列车尾部已越过铁网，司机报行调并告诉行调挡风玻璃破裂。18:58分左右01216次列车运行到黄汽—东涌上行区间时司机接行调命令:“经下行司机反映，那个围栏是在K45+900米处。”司机在复诵此命令时发现前方60米左右有风忽然把围栏吹向线路中央，司机马上拉快制并拍紧停，列车无法停车还是撞上围栏，致使挡风玻璃破裂。
定性定责：根据《运营事故（事件）调查处理规则》的规定，本次事件定性为一般事件，车务中心负次要责任。
原因分析：（1）本次围蔽网松脱可能是由于瞬间局部风压过大造成的。由于台风风力作用，导致围网松动侵入线路限界，从而造成00718次列车与围网发生碰撞。（2）行调接
报列车碰撞异物的发生地点（K45＋900）后，推算里程标时出现方向性概念错误，未将推算的里程标结合台面张贴的“地铁四号线线路示意图”进行核对，行车调度向司机发布的调度命令中限速地点不正确，另一行调和值班主任没有发现并纠正限速地点的错误，导致01216次与侵入限界的围网发生碰撞。（3）01216次司机在接到行调的限速命令后，没有发现限速里程与围网侵限点的矛盾，在恶劣的天气条件下依然采用ATO模式驾驶列车，没有控制列车速度，也没有采取有效措施在侵限围网前将列车停下。（4）接报00718次列车在K45＋900碰撞异物后，控制中心没有及时将信息通报给所有相关岗位和人员，导致添乘01216次列车的黄汽站值班站长不知道添乘的目的。
改进措施：（1）以本次事件为案例，展开安全教育，加强相关预案的培训，进一步提高员工安全意识和业务水平，防范事故事件发生。（2）当风力达到八级时，四号线高架和地面线路采用人工驾驶模式，列车以不高于60km/h限速运行。（3）在台风等恶劣天气条件下，一旦发生设备侵限等异常情况，控制中心要沉着、冷静处理，及时掌握事件信息并告知各相关部门及岗位，第一时间通知后续列车司机，再向全线列车司机发布事件信息。控制中心要重新检查突发事件时的应急处理流程，在确保安全的前提下，合理安排行车和客运组织。
案例、5月18日三号线0315次五山下行错放清客广播事件（9.30）
1、事件概况
2010年5月18日16:06，三号线0315次以ATO模式在
五山站下行对标停稳后，司机立岗时，发现屏蔽门实际上并未打开，立即再次按压开门按钮，并操作PSL盘，均无法打开，随后司机通知车站人员协助。车站操作IBP盘仍无法打开，于是车站人员手动解锁部分屏蔽门上下客。16:09，行调询问司机是否已上下客完毕，并通知司机关门。此时OCC 值班司机再次提醒司机等车站打了“好了”信号再关门。由于当时行调电台、对讲机都有人在通话，司机误把“好了信号”听成“清客好了信号”，于是播放了清客广播。当广播放到一半时，司机意识到清客的严重性，可能是自己听错。于是立即中断了广播，并通知车站不用清客。此时，部分乘客已经下车，随后被车站人员重新引导上车。
2、原因分析
（1）当班的司机为两名刚配班上线的新司机，业务不熟，安全意识薄弱，在未收到清客命令的情况下，误把“好了信号”听成“清客好了信号”，就播放清客广播，是造成此次事件的主要原因。
（2）配班司机未能认真履行岗位职责，对驾驶司机没有起到有效监控作用。当驾驶司机出现错误时，没有采取有效措施，及时制止和纠正错误操作，是造成此次事件的次要原因。
3、防范措施
（1）强调接行调命令时，务必做到“四清”，及听清、记清、理解清、复诵清；行车过程中也必须做到看不清就停，听不清就问，严禁臆测行车。
（2）各班组要加强对新上岗员工的培训和管理工作，做到重点环节，重点跟踪、监控，防止类似事件的再次发生。
案例：2008年7月23日1326次列车区间溜逸事件（10.08）事件概况：2008年7月23日21：24，1326次（2728车）由司机学员以SM模式驾驶进长寿路站上行站台。对标停车后，司机发现左侧车门无法打开（司机误按了关门按钮），“左门开”按钮指示灯不亮（灯泡烧坏），便认为列车无开门信号。司机按压强行开门按钮后，指示灯还是不亮。21：27，司机切除ATP，开门指示灯仍不亮。21：30，行调要求司机按压8K01/8K07继电器开车门清客，但车门仍无法打开（司机错误按压了下一行的2K03继电器）。21：30，行调命令1326次司机解锁车门清客。21:32，行调命令司机清客完毕后，打车门旁路动车不停站到广州东退出服务。21：37，司机发现旁路车门后，列车保压制动不能缓解，无法动车（旁路开关故障）。21：37，行调决定救援，长寿路站值班站长给司机提供了另一条方孔钥匙，司机和学员一起去切B09（未施加停车制动），司机切除了1A28、1C28、1B27车的B09；学员切除了1B28、1C27、1A27车的B09。21：42，司机到达1A28端司机室报告行调已切完B09；行调命令:连挂推进运行回厂。此时，由于未施加停车制动，又切除了全部的B09，列车发生向前溜动并加速；但1326次司机误认为列车已经连挂并在被推进运行中，未采取任何停车措施。21：43，救援车司机发现前方故障车向前移动，报告行调。行调马上命令1326次列车停车，司机这才施加制动停车。
事件定责：根据《运营事故（事件）调查处理规则》的规定，本次事件定性为列车溜走并进入区间，险性事件。
原因分析：（1）当值司机业务能力差，在整个故障处理过程中未能按照《一号线列车故障处理指南》执行。当值司
机发现列车停稳后左侧开门按钮灯不亮时，没有试灯检查指示灯是否烧损也没有尝试按压开门按钮尝试开门，主观认为指示灯不亮即为无开门使能信号就不能开门。采用继电器进行开门清客时，错误操作了其他继电器，是本次事件的直接原因。（2）当值司机在切除B09开关前，没有按规定施加列车停车制动，盲目地与学员分头操作切除。司机做完救援准备时也未按照规定到连挂端司机室等待救援列车。当值司机在列车已没有制动、一直向前溜动的过程中没有安全意识，在没有确认连挂情况下臆测为列车已连挂上推进运行，是本次事件的主要原因。（3）1325次司机到达西朗后未将1A28车左门关指示灯不亮的故障信息未进行交接。
改进措施：（1）乘务一、二分部抽出共四名一级客车司机，到控制中心一值班，指导现场司机有效处理车辆故障，为控制中心值班主任提出专业咨询以及提供处理建议。（2）乘务分部组织两周内对所有客车司机进行救援和故障处理培训，确保人人过关。（3）乘务分部对《客车状态记录卡》的交接要严格管理，要求接班司机必须在认真查阅《客车状态记录卡》的内容，并与交班司机交接清楚。（4）当列车救援时，故障列车司机必须到达连挂端指挥连挂，以提高连挂的效率与质量。
确认制动系统措施点评：（1）使用铁鞋制动的，动车前要认真确认铁鞋撤除。（2）从检修线、鏇轮线等特殊股道取出的车辆，要认真确认制动系统的状态。（3）特殊情况下，切除制动系统时，要做好防护措施。（4）养成良好的作业习惯动车前要严格确认“五要素”（信号、道岔、进路、制动、车门）。（5）运行过程出现故障时，要及时做好记录、汇报
和交接，及时提醒交接人员，做好“他控”。（6）乘务人员必须掌握非正常情况下的停车措施，做好应急准备。
案例：2007年2月9日32118次列车区间挤岔事件（10.10）事件概况：2007年2月9日8:47，行调通知32118次列车在广州东站和林和西站各多停1分钟，并要求司机到达林和西站后与行调联系。8:48，行调在CCOT上排列机场线至林和西下行线的进路完毕后，允许32216次列车司机越过X308信号机到林和西下行线。8:53，32118次列车在林和西上行站台停稳后，司机报告行调32118次在林和西站停稳，行调误以为是下行32217次列车司机在呼叫，于是通知32118次列车司机复位VOBC，允许越过林和西X202信号机蓝灯到广州东站。司机没有听清楚行调命令复诵为：复位VOBC，允许越过林和西到体育西路所有信号机蓝灯，行调也没有发现司机复诵命令时的错误。32118次列车司机转换驾驶模式为RM60，复位VOBC。8:56，32118次列车从林和西上行站台开出，越过S201和S302信号蓝灯后，以约35km/h的速度接近W304，距离W304道岔约30米左右时，司机发现道岔位置不正确，先拉快制后拍下紧急停车按钮。但列车凭惯性越过W304道岔，造成了挤岔。受事件影响，约一百名乘客在区间隧道进行了疏散。
定性定责：根据《行车事故管理规则》规定，本次事件定性为未准备好进路发车，险性事故。
原因分析：（1）行调接到32118次列车司机在林和西站停稳的报告，误以为该车是下行的32217次列车，错误向32118次司机发布了“复位VOBC，允许越过X202信号机蓝灯到广州东”的命令，发布命令时也没有呼叫车次和地点。
司机复诵为“复位VOBC，允许越过林和西至体育西区间蓝灯”时，行调也没发现司机复诵命令的错误，是导致本次事故的主要原因。（2）32118次列车司机接听“复位VOBC，允许越过X202信号机蓝灯到广州东”命令时，没有听清调度命令的内容，没有发现行调命令中的错误，并主观臆测错误将命令复诵为“复位VOBC，允许越过林和西至体育西信号机蓝灯”，也是导致本次事故的次要原因。（3）值班主任安全监控不到位，没有及时发现行调发布命令错误，没有发现上行林和西站台列车显示的错误信息，是导致本次事故的一定原因。
整改措施：（1）加强调度命令发布的规范化管理，严格执行调度标准用语，优先使用有调度录音的通信设备。发布命令时，要确认受令的对象及内容，并确实通过复诵来确认调度命令发布对象正确、内容一致。（2）司机、车站等接听命令时，必须确认命令的内容，有不清楚的地方或发现命令中存在错误，及时与行调确认并纠正，做到“听不清就问，看不清就停”，严禁臆测行车。
案例：2003年8月31日G201+平板车赤沙车厂挤岔、脱轨事件（10.12）
事件概况：2003年8月31日，工程车司机驾驶工程车（机车G201＋平板平N80、N85、N86）配合维修工程部工建二分部进行装载石渣作业。工程车在15B上把石渣卸完后，工程车司机通知信号值班员作业完毕。信号值班员询问工程车司机去哪一股道，司机说要去L29道，信号值班员就立即将原来封锁的进路解锁（15B至牵26），排列了牵26道至走行线2道的进路。信号值班员将进路排列好后，就通知司机
牵26道到走行线2道的进路信号好了，而司机复诵为L15道到牵26道的进路好了，动车15km/h的速度从L15道开往牵26道。由于了望不及时，至4#号道岔前时，才发现道岔不正确，采取紧急停车措施后，机车前方三辆平板车仍越过了4#道岔，造成4#道岔挤岔，车前第1、2节平板车脱轨。
定性定责：根据《行车事故管理规则》规定，本次事故定性为挤岔、调车脱轨，一般事故。
原因分析：(1)信号操作值班员严重违反了《赤沙车厂运作手册》有关调车作业的规定，没有根据调车作业计划和现场作业情况，正确地排列进路，在不清楚工程车具体所在位置，也没有人监控的情况下，就盲目将封锁进路解锁并排列另一进路，是造成本次挤岔事故的主要原因。(2)工程车司机在封锁进路上发现D15信号机显示红灯时，没有及时与信号楼联系，盲目越过该信号机是造成本次挤岔事故的直接原因。（3）司机在运行过程中，没有与车长没有认真履行呼唤应答制度，严重违反《赤沙车厂运作手册》和《工程车司机手册》，未能阻止挤岔事件的发生。
改进措施：(1)信号值班员在作业过程中，必须认真执行《赤沙车厂运作手册》的规定，加强与司机联系，准确了解现场情况，正确排列进路，坚持执行“一看、二按、三确认、四呼唤”制度和“一人操作，一人监控”等制度。(2)工程车司机、调车员在调车作业过程中，必须认真执行《赤沙车厂运作手册》和《工程车司机手册》的规定，动车前要认真确认三要素（信号、道岔、进路），并严格执行呼唤应答制度，同时做到“车动集中看，了望不间断”，发现异常情况时，立即采取紧急停车措施。(3)车务部门各岗位员工在工作
中，必须认真执行车务联控制度和标准化作业程序，加强沟通，协同动作。
案例：2007年6月13日错误排列30701次列车进路事件（10.15）
事件概况：2007年6月13日5:52，30701次（03025车）列车经出厂线出厂，在转换轨对标停车转为PM模式时，显示屏显示紧急制动，司机发现一个VOBC死机。行调通知司机复位VOBC，在转换轨待令。5:56，值班主任决定使用VS 道岔方法安排30701次列车到厦滘下行站台投入服务。5:57，行调在CCOT上操作VS命令将W909道岔锁定在右位，操作将W911道岔转到左位，在CCOT上使用VS命令锁定W911道岔。5:58，行调通知30701次凭行调命令越过出厂线至厦滘下行所有信号机蓝灯到厦滘下行投入后转PM模式。司机复诵行调命令后以RM60模式动车。6:00，30701次列车运行到W909道岔前20米左右时，司机发现前方W909道岔开通安全线位置，司机立即施加制动停车，列车停车后越过X911信号机、距W909道岔约10米。停车后，30701次列车司机报行调W909道岔位置开通错误，列车已在道岔前停车。6:02，行调重新操作W909道岔后，通知司机到厦滘下行站台转PM 模式。司机确认道岔位置正确后，按行调命令要求动车到厦滘下行转PM模式投入正线运营。
定性定责：根据《行车事故管理规则》规定，本次事件定性为未准备好进路发车，险性事故。
原因分析：（1）在出厂线列车投入失败后,值班主任没有要求行调按规定排列出厂MRR进路，而是要求行调使用VS 命令锁定进路上的道岔。（2）当值行调没有拒绝值班主任违