最详细的甘露醇临床应用指南
甘露醇
甘露醇注射液说明书
2017年06月18日
请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：甘露醇注射液英文名称：Mannitol Injection汉语拼音：Gɑnluchun Zhusheye【成份】本品主要成份及其化学名称为：D-甘露糖醇。化学结构式：分子式：C6H14O6分子量：182.17辅料为：注射用水【性状】本品为无色的澄明液体。【适应症】（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。（6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。（7）术前肠道准备。【规格】250ml：50g 【用法与用量】1．成人常用量（1）利尿。常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m1。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。（3）鉴别肾前性少尿和肾性少尿。按体重0.2g/kg，以20%浓度于3～5分钟内静脉滴注，如用药后2～3小时以后每小时尿量仍低于30～50ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停药。已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。（4）预防急性肾小管坏死。先给予12.5～25g，10分钟内静脉滴注，若无特殊情况，再给50g，1小时内静脉滴注，若尿量能维持在每小时50m1以上，则可继续应用5%溶液静滴；若无效则立即停药。（5）治疗药物、毒物中毒。50g以20%溶液静滴，调整剂量使尿量维持在每小时100～500ml。（6）肠道准备。术前4～8小时，10%溶液1000ml于30分钟内口服完毕。2．小儿常用量（1）利尿。按体重0.25～2g/kg或按体表面积60g/m2，以15%～20%溶液2～6小时内静脉滴注。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重1～2g/kg或按体表面积30～60g/m2，以15%～20%浓度溶液于30～60分钟内静脉滴注。病人衰弱时剂量减至0.5g/kg。（3）鉴别肾前性少尿和肾性少尿。按体重0.2g/kg或按体表面积6g/m2，以15%～25%浓度静脉滴注3～5分钟，如用药后2～3小时尿量无明显增多，可再用1次，如仍无反应则不再使用。（4）治疗药物、毒物中毒。按体重2g/kg或按体表面积60g/m2以5%～10%溶液静脉滴注。【不良反应】（1）水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。（2）寒战、发热。（3）排尿困难。（4）血栓性静脉炎。（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。（7）头晕、视力模糊。（8）高渗引起口渴。（9）渗透性肾病（或称
甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。【禁忌】（1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；（2）严重失水者；（3）颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；（4）急性肺水肿，或严重肺瘀血。【注意事项】（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。（4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。（5）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。（6）下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高钾血症或低钠血症；③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇不能耐受者。（7）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。（8）随访检查：①血压；②肾功能；③血电解质浓度，尤其是Na＋和K＋；④尿量。【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）甘露醇能透过胎盘屏障。（2）是否能经乳汁分泌尚不清楚。【儿童用药】尚不明确【老年用药】尚不明确老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多。适当控制用量。【药物相互作用】（1）可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。（2）增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼内压作用，与这些药物合并时应调整剂量。【药物过量】应尽早洗胃，给予支持，对症处理，并密切随访血压、电解质和肾功能。【药理毒理】甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。（1）组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。不同浓度甘露醇溶液的渗透浓度如下。甘露醇浓度/%渗透浓度/(mOsm/L)甘露醇浓度/%渗透浓度/(mOsm/L)52752011001055025137515825 （2）利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面。①甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。②本药自肾小球滤过后极少（＜10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋、Mg2＋和其他溶质的重吸收。过去认为本药主要作用于近端小管，但经穿刺动物实验发现，应用大剂量甘露醇后，通过近端小管的水和Na＋仅分别增多10%～20%和4%～5%；而到达远端小管的水和Na+则分别增加40%和25%,提示亨氏袢重吸收水和Na＋减少在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于肾髓质血流量增加，髓质内尿素和Na＋流失增多，从而破坏了髓质渗透压梯度差。由于输注甘露醇后肾小管液流量增加，当某些药物和毒物中毒时，这些物质在肾小管内浓度下降，对肾脏毒性减小，而且经肾脏排泄加快。
【药代动力学】甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血脑屏障，并引起颅内压反跳。利尿作用于静注后1小时出现，维持3小时。降低眼内压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药T1/2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。【贮藏】遮光，密闭保存。【包装】玻璃输液瓶与药用丁基橡胶瓶塞，250ml /瓶×30瓶【有效期】24个月【执行标准】中国药典 2005版二部【批准文号】国药准字H41020985【生产企业】企业名称：郑州永和制药有限公司
药理机制和特点20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三
倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有
一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小
球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动
脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对
患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗
透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量
减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液
分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还
是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛
的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降
低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成颅内血液渗
透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持
4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，
甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏
反应外还具有下列并发症：
⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI 应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或
交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
总结
1：用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。
随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。
对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。
2：滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可
能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
3：用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:
1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,
且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，
肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
4：使用多长时间一般7±3天，个别严重者14±3天
5：甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg?min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
甘露醇应用指南
甘露醇应用指南 导读：甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：⑴ 使脑水肿加重甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。⑵ 颅内压反跳明显当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从 而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶ 颅
内再出血加重以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程 大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。其脱水剂的应用原则是：(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40 mg，并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。(4)临床
甘露醇的临床应用问题
在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。 我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不是也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下，Zhengfu 批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，普萘洛尔（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物，重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属，用大众话介绍，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时期使用，可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使用。对24小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可以先给
甘露醇与甘油果糖的临床应用
甘露醇与甘油果糖的临床应用 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30～60分钟达到高峰，可维持3～8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3～6次，每次用量按0.25～1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。 甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。 甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情大胆使用，脑梗塞不必考虑这一问题。 但甘露醇不是万能的，有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。 甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有
神经内科 神经外科 甘露醇 用法
神经内外科甘露醇用法转载 在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。 临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在2 0～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg 酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任
脑出血患者应用甘露醇的注意事项
脑出血患者应用甘露醇的注意事项 甘露醇应用指南(转贴）以下是临床甘露醇应用指南，希望对大家有点帮助。甘露醇做临床上为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。其脱水剂的应用原则是：(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等总结1：用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。对甘露醇的使用时机还
甘露醇在临床的应用
【关键词】甘露醇 甘露醇是临床科室最常用的渗透性脱水剂，不但脱水利尿较为理想，而且还有降粘、扩血管、增加肾血流量、改善微循环及清除自由基、减少细胞膜损害和细胞水肿，性能稳定，无毒副反应，临床应用广泛，本文报告如下。 1 甘露醇的一般性能 甘露醇分子量为18.2，分子结构式为碳、氢、氧分子及氢氧羟基、氢氧基组成。1克甘露醇约容于5.6ml水中，临床上常用的甘露醇剂多为20%溶液。一般认为8克甘露醇可排出水分100ml，天冷时可有结晶析出，可用800c～1000c热力温溶解冷凉后使用，20%溶液的渗透压为正常血浆的3.66倍。口服不吸收，主要分布于细胞外液，一小部分在肝内转化为糖原，绝大部分经肾小球滤过排出体外。在体内几乎不被代谢或代谢缓慢。静脉给药迅速升高血浆渗透压，引起组织脱水。相同浓度时分子量愈小所产生的渗透压愈高，有轻度排钠贮钾作用 [1][2]，是目前认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较小的脱水药物。 2 甘露醇的作用机理 2.1 脱脑水肿、降低颅内压的作用按渗透压，平衡作用原理，甘露醇静脉给药后，能形成血管内与脑组织间渗透压差，使脑组织脱水，减少颅内容积及颅内压，同时由于血浆渗透压增高，反射性抑制脑脊液的产生及降低血液粘稠度，扩张血容，改善循环，从而减轻细胞水肿，改善细胞代谢功能[3][6]，因此甘露醇是目前脑水肿、颅内压增高患者的首选药物。 2.2 利尿作用甘露醇为渗透性利尿药，有扩张肾小动脉，增加肾血流量，经肾小球滤过几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够多的水分，经维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水及利尿作用，其利尿作用比尿素强，排泄速度也较快。 2.3 具有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少器官组织细胞的损害，特别是脑损害。70年代初，dompouios等提出自由基学说，认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素，不论何种类型脑水肿均是由于自由基对细胞的过氧化作用所致[5]。近来发现自由基对脑组织的损伤和缺血、缺氧及再灌注密切相关，缺血时，人体内自由基如超氧离子（o2），有机过氧基（roo），氧化氧基（hoo），羟自由基（ho）等增多，这些自由基可使细胞膜上的磷脂发生氧化作用，使膜受损，线粒体、微粒体和溶酶体均受破坏，致细胞损害，加重细胞水肿[5]。甘露醇能对抗自由基，这是由甘露醇分子结构决定的，分子结构内的元素及羟基能迅速与自由基中的分子元素、羟基结合分解为水（h2o）=氧化碳（co2）等物质排出体外。因此甘露醇具有能加重细胞水肿的自由基排出体外的作用。 3 甘露醇的用法、用量 甘露醇用于脱脑水肿，降颅内高压时，静脉给药20分钟，颅内压明显下降，2～3小时达最低水平，可降低43～46%，作用维持时间6小时以上，无反跳性回升现象[8]。其作用有效时间直到目前仍有不同的争论。以往多数人认为有效剂量每次1～2g/kg，每隔4～6小时重复给药，现认为0.5～1g/kg即可，也有人提出以0.25g/kg为宜，并强调应尽可能小剂量用药[5]。近来某些学者提出其剂量为1g/kg为适当，如采取与外渗透性利尿药加速尿等联合使用或交替使用，将会获得更好效果，减少并发症发生据我们多年来临床用药观察认为以1g/kg，每隔4～6小时一次为宜，并与速尿或地米交替使用或硫喷妥钠合用降压，利用的效果更为理想。 4 用甘露醇后的反跳现象 病例中，因其血管的通透性改变程度不同而有差异，对通透性极度增高者，甘露醇可渗入到血管外及细胞内而发生反跳现象[1]，临床实践中的患者血管通透性改变程度无法估计。为此，为了防止这种难以估计的反跳现象，我们采用两次用甘露醇之间用速尿等外渗性利尿剂或地米更为安全有效。 5 用甘露醇时补液量及能否用高渗糖
肝功能诊疗指南
肝衰竭诊疗指南 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。 本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 （一）定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 （二）病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是
药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 [2]。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病（表1）。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分类和诊断 （一）分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题 甘露醇作为治疗颅内高压常用药，在消除脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成，挽救患者生命中起到了极其重要的作用。该药疗效显着，无“反跳”现象。但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应，给患者造成一定的痛苦和损伤，因此，静脉滴注时应注意以下几个问题。 1 静脉炎与外渗 静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后，血浆渗透压的改变引起血浆pH改变、机械刺激、各种微粒因素、药物浓度的影响等都是其中的重要因素。20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂，快速滴注进入人体，分布于组织外液中，其渗透作用可将细胞内及血管外液摄入血管，同时以高渗性利尿作用使组织压很快降低，迅速提高血浆渗透压发挥作用。另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流，增加氧利用率使组织压尽快降低，并促进组织功能的恢复，但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎。经临床观察20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关，也与甘露醇的温度有关。有报道把20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响，与生理盐水作对照研究，静脉滴注2次，两者无差别，大于4次时，静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症、血管内淤血现象，则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周围组织有明显的损害作用。据有关报道，甘露醇加温35℃后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平。处理方法:静脉滴注甘露醇时，应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数，使血管壁在使用后得以修复，以提高血管的使用率。使用甘露醇时，应尽量使药液保持在合适的温度，当出现静脉炎时，及时局部热敷，还可局部超短波理疗或药物治疗，以缓解症状。 血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时，不易被组织吸收，并损伤组织，同时提高了组织液的压力，造成梯度的反差，促使更多的液体由血管内渗透到组织中去，加重了皮肤、组织的损伤，从而出现局部肿胀、刺痛。临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法，效果不尽相同，用50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法，硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤。此外用烫伤膏外涂，%奴夫卡因局部封闭，或酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中局部浸润注射等，均可缓解局部症状。应注意的是禁止局部热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，耗氧量增加，促使组织坏死，同时还会使局部血管扩张，加重局部水肿。甘露醇外渗有时伴局部淤血，因局部组织损伤不仅来自本身，还有外渗血液中的红细胞、白细胞、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激，造成血管痉挛，导致局部淤血。为避免此类情况发生，应采取以下护理措施：（1）在静脉输液时选择粗而通畅的血管，尽量少用或不用手、足背的小静脉。（2）静脉穿刺时，一旦渗出肿胀，即使有回血，也应更换部位重新穿刺。 2 静脉滴注速度问题
肝硬化诊疗指南
肝硬化诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1．详细询问患者有无慢性肝病病史。 如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。 2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。 （二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。 （三）辅助检查 1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。 4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性； 5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。 7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；
9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。 （四）诊断与鉴别诊断 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及?-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 鉴别诊断 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
国家基本药物临床应用指南doc
附件1 《国家基本药物临床应用指南》培训参考大纲 （化药部分） （一）目的 掌握《指南》中各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容。 需要掌握的内容主要为基层医疗机构常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症，这些疾病与病症可以利用基本药物进行处理；通过学习需要全面掌握这些疾病的诊断与治疗，熟练应用基本药物处理这些疾病。 熟悉内容主要包括较为复杂，可以利用基本药物进行初步处理的疾病，在进行初步处理后，需要及时转上级医疗机构处理；通过学习能够利用基本药物对这些疾病进行初步处理，并适时转上级医院进一步处理。 了解的内容大多较为复杂或疑难，处理与基本药物有关，但诊治需要更为全面的检查和更多药物，基层医疗机构多不能独立处理。 （二）授课学时及重点内容（26学时） 第一章急诊及危重症和第十一章急性中毒（2学时） 1.掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、 淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒； 2.熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒； 3.了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。 第二章感染性疾病（3学时） 1.掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管 支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂 肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病； 2.熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、 霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸 虫病、肺吸虫病；
3.了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性 脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫 病、包虫病。 第三章呼吸系统疾病（2学时） 1.掌握：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、咯血； 2.熟悉：慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭； 3.了解：肺血栓栓塞症 第四章消化系统疾病(3学时） 1.掌握：急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、 胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、急 性胰腺炎、消化道出血、； 2.熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻； 3.了解：食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗阻、非酒精性脂肪 性肝病、慢性胰腺炎； 第五章心血管系统疾病（3学时） 1.掌握：高血压病、冠心病、风湿性心脏病； 2.熟悉：高血压心脏损害、高血压肾脏损害、心脏神经症、心力衰竭； 3.了解：心肌病、心包炎、心肌炎； 第六章血液系统疾病（1学时） 1.掌握：缺铁性贫血、过敏性紫癜； 2.熟悉：特发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血 第七章内分泌和代谢性疾病（2学时） 1.掌握：糖尿病、甲状腺功能亢进症； 2.熟悉：甲状腺功能减退症、骨质疏松症、高脂血症、高尿酸血症和痛风； 3.了解：骨软化症和佝偻病、肾上腺皮质功能减退症、男性性腺功能减退症；第八章神经系统疾病和第九章精神障碍（2学时）
甘露醇的性质与应用
40 牙 膏 工 业 T OOTHP ASTE I N DUSTRY 第十九卷第四册 2009年10月 甘露醇的性质与应用 陈为民 (黑龙江省轻工科学研究院150010) 摘 要:阐述了甘露醇的性质,介绍了甘露醇在医药、食品、日用化学等领域的应用及发展前景。 关键词:甘露醇 性质 应用 1 产品概述 甘露醇(Mannit ol )又称D -甘露糖醇,分子式C 6H 14O 6,分子量182.17,是一种人们熟悉的六元 醇,与山梨醇为同分异构体。它是一种不吸湿、无臭、白色或无色的结晶粉末,密度1.489,熔点166～168℃,沸点290～295℃(在0.4～0.467kPa 下),旋 光度+23～+24。 甘露醇具有令人愉快的甜味,其甜度为蔗糖的0.55～0.65倍,具有多元糖醇的通性。 最早发现甘露醇存在于南瓜、蘑菇、洋葱与海藻等植物中。在自然界中广泛存在于海藻及某些水果、树木中。具有优良的止咳化痰功能的杮饼,其表面的白色粉末就是甘露醇。我们熟悉的褐藻的一种———海带中,常常含有10%～20%的甘露醇,于海带表面的白色粉末就是由甘露醇与盐类构成的。新鲜蘑菇中约含有1%。可以说,在自然发展历史上,甘露醇是最早进入人们生活的一种功能性糖醇。 在功能性糖醇中,甘露醇是唯一一种不易吸潮的六元糖醇,同时具有甜度适宜、热量低、无毒副作用等特点。在人体生理代谢中,它与其他功能糖醇一样,具有与胰岛素无关,不提高血糖值,不致龋齿等特点,可用作糖尿病人、肥胖病人的甜味剂。 目前,世界上工业生产甘露醇主要有两种工艺,一种是以海带为原料,在生产海藻酸盐的同时,将提碘后的海带浸泡液,经多次提浓、除杂、离交、蒸发浓缩、冷却结晶而得;一种是以蔗糖和葡萄糖为原料,通过水解、差向异构与酶异构,然后加氢而得。 我国利用海带提取甘露醇已有几十年的历史, 这种工艺简单易行,但受到原料资源、提取收率、气候条件、能源消耗等限制,长期以来,其发展受到制约。20世纪我国的甘露醇年产量始终未超过8000吨。我国的合成法工艺在20世纪80年代开始试验、90年代问世,时间不长,但由于其具有不受原料限制、适合大规模生产等优点,已经取得了长足的发展。 甘露醇本身是一种极好的功能性糖醇,其应用已经有几十年的历史。但过去受到产量与价格的限制,甘露醇的应用受到相当的约束。随着合成法甘露醇技术的发展,开展新的应用领域,特别是在食品上的应用,具有重要意义。 2 甘露醇在医药上的应用 甘露醇作为一种六元糖醇,除具有性质稳定、生理代谢不需要胰岛素等特点外,还具有自己独特的生理性能。甘露醇进入体后,可以自由地从肾小球滤过,且肾小管对甘露醇的重吸收极有限,在药理学上无活性,在人体内也很少代谢,也不易通过毛细血管进入组织。 在向体内注射甘露醇后,甘露醇分子只能在血管中流动,使组织与血管内系统产生渗透梯度,促进液体从组织流向血管,迅速提高血浆渗透压,使组织中过多的水分向血浆转移,然后通过肾脏排泄系统排出体外,达到利尿排水的作用。甘露醇是最好的渗透性利尿剂与脱水剂,能预防和治疗急性肾损伤,防治水肿与脑内压、眼内压升高,对防治脑水肿、青光眼有重要作用。因此在临床上有较大量的作用。甘露醇对肾小管的主要作用在于抑制水份的重吸
甘露醇的临床应用问题(北京大学人民医院神经内科 高旭光)
甘露醇的临床应用问题 北京大学人民医院神经内科高旭光 在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。 临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg 酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不是也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下，Zhengfu批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，普萘洛尔（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物，重要的
甘露醇应用指南
甘露醇应用指南 20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的... 点击进入>> 精读以上应用指南后，结合临床实践，总结了四点与大家分享。 1、用药过早——反而加重出血 甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情而决定最好的使用时机。尽管在甘露醇的禁忌症中明确注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇去降颅压。这样做的后果是甘露醇同时使血肿以外的组织脱水，并使血肿－脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。根据临床观察，假如自发性脑出血后6小时后开始使用甘露醇，其血肿增大的发生率显著低于即刻使用甘露醇的患者.可见,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与使用甘露醇的时间早晚不成比例。 2、用量过大——徒增不良反应
甘露醇用量不宜过大，要从小剂量开始使用。在临床上，推荐在颅内压＞2.7kpa时开始使用甘露醇。但甘露醇的应用最好在颅内压监测下，从小剂量开始调整用药。在实际的临床应用中，我们发现125m的甘露醇和250ml的甘露醇的降颅压效果没有明显区别。而药物剂量过大反而容易导致脑疝形成和医源性过度降颅压而引起的不良后果。 3、速度过快——进入恶性循环 甘露醇静点速度不宜过快，应该根据个体情况适量调整，但输入速度最好＜15ml/min。输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，可致头痛、视力模糊，甚至急性肾功能损害。甘露醇静点速度过快，可使内环境的平衡系统破坏，引起电解质的紊乱又加重肾功能的损害，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。快速静脉输入还可加速血脑屏障的破坏，加重局部脑水肿，形成恶性循环。 4、时间过长——导致肾功能衰竭 甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾功能衰竭的病例。总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇3天后可出现肾脏损害。 总之，如果在临床工作中，注意以上几个方面，那么脑水肿加重和急性肾功能衰竭的临床发生率并不高。正确的做法是在使用甘露醇的过程中，随时观察并记录病人的神志、瞳孔变化以及神经系统的生理和病理体征，及时发现颅内压的情况以及是否有脑疝的形成。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡。 经验
神经外科甘露醇的应用
神经外科甘露醇的应用（3） 甘露醇的滴速 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。 一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 甘露醇的应用时间 一般7±3d，个别严重者14±3d 。 甘露醇应用时程长（＞3d）会导致其脱水效果逐渐下降。 甘露醇的不良反应 内环境紊乱，水电解质失衡。 急性肾功能衰竭，多并发血尿，及时发现停药后多可逆转。 输注时血管刺激性较强，输注静脉出现疼痛、发红等变化，并发静脉炎，应及时予热敷、硫酸镁湿敷等处理。甘露醇加温输入方法，可控制静脉炎症状。 输注中发生渗漏，严重时可致局部皮肤坏死。一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。 过敏反应：过敏反应少见,偶见哮喘、皮疹,甚至致死。需及时停药，抗过敏对症用药治疗。 当给药速度过快时,部分患者会出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应,伴有心功能不全者易诱发心衰。 甘露醇应用的并发症 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-