骨折血气胸护理

2护理诊断

（1）低效性呼吸形态：与血气胸相关。（2）清理呼吸道无效：与伤口疼痛，不敢咳嗽相关。（3）体液不足：与血胸、胸腔引流相关。（4）疼痛：与肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相关。（5）焦虑：与陌生环境、高原气候条件相对较差相关。

3护理观察与一般护理

3.1病情观察注意观察神志、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。出现下列征象做好抢救准备：脉搏增快，血压下降，血氧饱和度迅速下降。血红蛋白、红细胞计数持续降低。胸穿抽出不凝血。胸腔闭式引流量＞200 ml/h。

3.2保持呼吸道通畅根据血氧饱和度调节氧流量，使血氧饱和度95%以上。血压平稳后取30°~45°半卧位，指导患者深呼吸、咳嗽，每日予定时翻身拍背，痰液黏稠不易咳出时给予超声雾化吸入，以防坠积性肺炎。

3.3胸腔闭式引流护理

3.3.1加强引流管的管理，保持胸腔引流通畅，保证有效引流观察引流管水柱的波动幅度为2~6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管。避免胸腔产生一过性负压，使水柱大幅度上升。

3.3.2勤听双肺呼吸音，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出引流瓶内无菌生理盐水每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面

45~65 cm,引流管下口浸入液面下2~3 cm，皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2副止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。

3.3.3观察引流物的性状、颜色、量及引流速度以掌握病情的动态变化，发现异常，及时报告医生处理。胸腔积血＜500 ml为小量血胸。积血量500~1500 ml 为中量血胸。积血量超过1500 ml为大量血胸。引流量＜50 ml/24 h、X线示肺膨胀良好、无发热、呼吸困难等征象可拔管。

3.4呼吸机的应用根据病情的需要选择,通气的模式调节各通气参数,具体

数据应根据患者的年龄、体重、基本病情和机体的代谢率等估计, 并水随病情变化和监测结果不断调整。气量的调节:8~12 ml/kg。呼吸频率的调节:成人12~18次/min;儿童18~25次/min。呼吸比:1∶1.5~2。呼吸的浓度一般以40%为宜,定容型呼吸机放在高于维持潮气量所需压力0.98 kPa左右,呼吸气末正

压:0.5~1.5 kPa。自主呼吸恢复神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制,痰量明显减少;血气分析正常;吸气压达-2 kPa方可撤机。

3.5疼痛的护理保持舒适体位，教会患者咳嗽和活动时用枕头或手轻压引流管处和伤口，以减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。

3.6康复指导与心理护理

3.6.1康复指导指导患者正确的头正、肩平、腰直姿势，注意加强患侧上肢功能锻炼，如抬高、拿物等。指导患者出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，保证充分休息和睡眠，以促进康复。

3.6.2心理护理患者心情紧张，护士应主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项、预后等，给病人以安慰和支持，及时消除病人的心理障碍，使病人心理调节到最佳状态，积极配合治疗与护理。

4讨论

胸部肋骨骨折往往是由车祸、工伤事故等造成，是胸部创伤中最常见，而其合并血、气胸的发生率高达75%，后果较严重，如观察抢救不及时，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多处肋骨骨折时前后端失去支持，局部胸壁塌陷、软化，严重时影响呼吸功能产生反常呼吸，同时病人创伤、疼痛，惧怕深呼吸，限制了呼吸运动的幅度且常伴有不同程度的肺损伤，甚至血、气胸，使有效的呼吸容量减少，导致肺功能下降而出现了呼吸功能不全或呼吸衰竭。肋骨骨折合并血气胸的病人病情危重，复杂多变，特别是高原地区，护理上应具有高度的责任心，敏锐的观察能力，熟练的抢救技术，仔细观察病情变化，及时发现，及时处理就能防止病情恶化，使患者能康复出院。

肋骨骨折是胸外科最常见的一种损伤。可为单根、多根或单处、多处骨折。可刺伤胸膜壁层和肺组织而出现气胸、血胸等严重并发症［1］。临床护理烦琐，工作难度较大。现将30例肋骨骨折合并血气胸的护理体会总结如下：

1 临床资料

本组30例，男21例，女9例，年龄最大64岁，最小16例，平均36岁。致伤原因：车祸16例，砸伤8例，坠落伤4例，摔伤3例。骨折类型：单根 10例，多根单处6例，多根多处14例。闭合性损伤24例，开放性6例。该30例均合并有血气胸，其中2例有严重皮下气肿。6例出现反常呼吸。

2 急救及处理原则

肋骨骨折合并血气胸的病人病情危急，急救及处理是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态，首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在病人呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉快速输血输液，同时止痛、给氧等。

3 护理要点

3.1 密切观察病情变化，加强病房巡视，熟悉病情，了解受伤的部位、范围、性质及肺功能情况，经常听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生处理。

3.2 对肋骨骨折及伴有血气胸的病人，在呼吸运动时胸壁疼痛，常不敢深呼吸，

半卧位有利于膈肌运动，利于呼吸，对咳嗽、排痰或气胸的排气引流等均有好处。

3.3 要经常协助和鼓励病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，防止发生肺不张及肺部感染。对分泌物多而不易咯出的病人，应定时给予蒸气吸入或雾化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻导管气管内吸痰或气管切开。

3.4 对病情危重，排痰无力已行气管切开的病人，应设责任制专人护理，按气管切开护理常规执行。吸痰时要严格无菌操作，防止肺部感染。并定时翻身，按摩骨突处，防止褥疮发生。

3.5 胸腔闭式引流术后护理行胸腔式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助病人翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过 100ml时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋间动脉。气胸病人若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。本组有3例因观察后及时发现，行开胸探查后确诊，2例为继发性出血，1例为支气管及肺挫裂伤。

3.5.1 预防感染插管引流极易继发感染，故更换水封瓶或引流管时，一切护理操作要严格遵守无菌操作规程，以免把细菌带入胸腔内。同时胸瓶位置一定要低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒换水。对神志模糊，较烦躁病人要严密防护，以防病人自行拔出各种管道。本组有1例因躁动拔出胸腔引流管后呼吸困难加重，因能及时发现，立即堵住伤口，报告医生后重新放置导管，避免了开放性气胸的发生。

3.5.2 拔管及观察病人症状改善，呼吸音逐渐恢复，24h内引流量<50ml或无气泡逸出，一般先行夹管24h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24h 严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的病人，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。

4 护理体会

肋骨骨折并血气胸病人，病情急，变化快，入院时多伴有严重休克，因此护理人员随时做好急救的配合及严密观察病情变化，鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，并且加强对胸腔闭式引流管的护理，切实保证引流管的通畅，以减少并发症发生，本组30例中，由于经过精心的治疗和护理，除1例因两肺严重挫伤，同时休克时间长，最后继发脓胸而死亡外，其余29例均治愈出院。

4.护理措施

4．1 急救处理

以维持生命体征稳定为原则，对多发肋骨骨折采用胸带固定，对症止痛、有浮动胸壁出现反常呼吸者，局部加压棉垫，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。合并血气胸者，行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流，肺挫伤咯血者注意防止窒息、保持呼吸道通畅、充分给氧、适当补液及保证热量摄人等常规治疗，给予生命体征监测。

4．2 生命体征观察

床旁监护，观察血压、脉搏、呼吸及心率、心律情况。同时要观察咯血(痰)量及性质、呼吸道分泌物量的多少，有无呼吸功能不全及紫绀。

4．3 观察胸部情况

注意有无气管偏移，胸廓活动度；胸腔闭式引流瓶的流出气体量、引流液体的颜色、量，并作详细记录，有无新的出血，出血量的多少，如出血量多应采取必要的措施。为防止血凝块堵塞导管，应经常做导管挤压，挤压时应从胸腔部向水封瓶进行，防止血性液逆流。注意管道是否弯曲、扭曲、受压和血性液的波动流出。搬动病人时，应先夹闭导管再搬动，防止引流液逆流。对躁动者应加约束带，防止牵拉及误拔引流管，搬动病人应由2名以上护理人员完成。在更换水封瓶时，应严格按无菌操作进行，每日更换引流瓶一次。掌握拔管时机：当无血性液流出，水封瓶内无气泡溢出，听诊呼吸音恢复正常，x线或cT 检查胸腔内无液体无气体，在夹管观察24小时可拔除引流管，不可置管时间过长，以免增加感染的机会。本组有4例病人，在观察中发现负压瓶引流管液面波动幅度加大，且病人出现呼吸急促、体温升高、气管轻度偏移，患肺叩浊，局部呼吸音减弱或消失，胸部x线检查提示有肺不张，经纤支镜吸痰注药后患肺复张，病情迅速得到改善。

4．4 疼痛的护理。

肋骨断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。护理措施的正确实施可以减轻疼痛。胸腔闭式引流术后应取半卧位。这样既有利于胸腔闭式引流，又减轻伤处的张力，减少疼痛。胸腔闭式引流后管道会引起疼痛或不适应，应妥善固定；护士应有计划地进行操作，避免反复多次的不良刺激，动作应轻柔；病人咳嗽或深呼吸时可用手或枕头捂住伤口，防止牵拉缝线引起伤口疼痛，病人活动时保持管道与身体同步。

4．3 呼吸道护理

多发性肋骨骨折伴肺挫伤病人，疼痛剧烈，限制了呼吸运动和排痰动作，不能有效排痰，加之肺部出血、积血、呼吸道分泌物增多，导致气道阻力增加或气道阻塞。因此，保持呼吸道通畅非常重要，避免滥用止痛剂造成抑制呼吸道纤毛运动，不利排痰，可以采用肋问神经封闭，胸带软固定治疗减轻疼痛，鼓励病人排痰，并辅以雾化吸人，鼻导管注药吸痰。对于出现阻塞性肺不张者，在鼻导管吸痰无效时，我们积极采用纤支镜检查注药吸痰，取得了满意效果。同时创伤引起反射性支气管痉挛，粘膜水肿使分泌物增加，而病人因胸痛常不能进行有效的咳嗽，咳痰，使分泌物潴留，严重者造成肺部感染，应向病人详细解释咳嗽痰的重要性，指导协助有效咳嗽，可按压胸骨上窝处气管，适当拍背等，注意控制晶体液的输入量和速度。及时清除呼吸道分泌物；采取半坐卧位或坐位(合并休克者应在血压平稳后)，半坐卧位时床头抬高15～30°；以使胸腔内积液下流至膈肌和胸腔内积气上升后引出，同时膈肌下降有利于呼吸；生命体征平稳可酌情行床上活动。

4.4 复合伤以及基础疾病的护理

本组胸外伤病人复合其他脏器损伤12例，本组死亡1例即合并颅脑损伤，另一例合并腹腔脏器损伤、骨盆骨折，死于严重并发症。另外合并老年痴呆，心脏病，高血压，糖尿病的患者需要加倍仔细护理。因此在多发肋骨骨折的诊断治疗中，应当细致、全面的判断伤情，优先处理致命伤，做到先急后缓，多学科合作，防止漏诊。

4．5 心理护理

多发肋骨骨折伴肺挫伤病情较重，变化快，伤员和家属精神负担大；护士应通过与病人及家属的交谈，了解病人的思想顾虑，积极地加以安慰疏导，帮助病人解决存在的实际问题，并使病人了解自己所患疾病的基本知识及预后情况。应针对病人的具体思想顾虑来做好耐心细致的思想工作，多一些关心、安慰，在疾病知识教育时要注意方法和语气，鼓励病人积极配合治疗，使病人有一种心理依赖，有安全感及战胜疾病的信心，安心住院治疗。肺挫伤患者因气体交换功能受阻，局部疼痛，产生焦虑、恐惧感，要给患者讲解此类疾病的相关知识及患者目前的病情和采取的措施。

4．6 疾病知识教育

根据病情、病期、心理状态等的不同，向病人介绍不同病期的病理变化、相应的治疗及饮食等，使患者在不同病期采取不同的方式配合治疗。情绪稳定、文化层次较高者，可以向其细致全面解释病情、治疗、药物副作用等，有利于患者消除顾虑。4．7 行为教育

由于多发肋骨骨折并肺挫伤治愈后，肺功能必有一定的损害，吸烟、饮酒等一些不良行为和生活方式需要控制，否则肺功能损害会进一步加重。通过教育，使其明白其中的道理，提高自控能力。恢复期病人要强调功能锻炼的重要性，指导病人正确进行功能锻炼，提高治愈率。出院前做好细心详尽的指导，尤其说明复查的重要性，防止不当的就医行为。

4．8 病区的环境。

病区的环境是影响病人精神及身体舒适的重要因素，环境的好坏决定病人的心理状态，它关系着治疗效果及伤情的转好。病室应安静、安全、清洁整齐、整洁美观；温湿度要适宜，护理人员在操作时应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

5 出院指导

病人经过一个阶段的治疗后，血气胸的症状消失，无胸闷、呼吸困难，经X线或CT检查，发现胸腔内无积血积气现象，压缩的肺组织得以恢复，但骨折尚未完全愈合或只有部分骨痂形成，患者要求出院，我们应针对不同情况给予针对性的出院指导。首先，应运用通俗易懂的语言，告知患者及家属通过住院期间的治疗，自身的疾病基本恢复，但骨折尚未完全愈合，出院后应注意休息，预防感冒，继续服用接骨药物，多食排骨等含钙高能促进骨折愈合的饮食。

6 护理体会

随着国内交通水平的提高和发展，因车祸伤而引起多发肋骨骨折合并血气胸的患者越来越多，此伤严重凶险极易危及伤者生命。要迅速急救，固定骨折，避免损伤加重，保持呼吸道通畅，如为开放性应迅速封闭创口，据需要行胸腔闭式引流，预防感染及并发症的发生；并应认真细致地做好病程中各个方面的护理，即可使伤者转危为安，返回工作岗位。

血气胸是胸部受到各种利器损伤所致的胸膜腔内的积血，使胸膜腔与外界相通，空气可随呼

吸运动而自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺受压萎陷，两侧胸膜腔压力失衡，在呼

吸过程中，有一部分含氧量低的气体在伤侧肺和健侧肺内反复交换，造成严重的缺氧。由于

胸部受到损伤胸腔内产生积血，积血来源有三个方面：①肺组织、支气管破裂出血。②肋间

血管或胸廓内血管破裂出血。③心脏和大血管破裂出血 ［1］ 。胸内出血，有效循环

血量减少，加之血液是细菌良好的培养基，胸膜腔内出血如不及时处理，易并发感染，最终

导致严重的呼吸功能障碍和循环功能障碍。

2观察护理

2.1 入院前的准备外伤性血气胸患者急诊入院，病情较重，因而患

者入院前的短暂时间

内，须做好以下的工作。

2.1.1 用物的准备胸带、胸腔穿刺包、气管切开包、吸引器、氧气

筒、吸氧管、胸腔引

流瓶、0.5%利多卡因溶液、输液治疗盘、心电监护仪，必要时备呼吸机。

2.1.2 患者搬动注意保护其受伤部位，使其保持水平位置，动作轻

柔，切勿牵拉、扭曲

，以免损伤加重。

2.1.3 初步处理去掉污染衣裤，暴露受伤部位，用胸带固定包扎胸部，减轻疼痛，控制

反常呼吸，避免胸部再度损伤，注意保暖。

2.2 呼吸、循环系统的观察护理胸腔内大量积血、积气压迫伤侧肺和纵隔，严重影响呼

吸、循环，护理措施应该迅速协助纠正休克，排出胸腔内大量积血、积气。

2.2.1 纠正休克本组中有10例入院时伴有休克，抢救措施如下：

①扩充血容量：立即建

立静脉通路，如静脉穿刺困难，立即报告医生做静脉切开，做好中心静脉压的监测每2小时1

次，以便更好掌握补液量和预防由于大量补液引起的肺水肿。②适宜体位：严重休克患者采

用休克体位，血压平稳后给予半坐卧位，以利于胸腔引流，减轻血液对血肺的压迫，促使肺

的扩张 ［2］ 。③改善缺氧：保持呼吸道通畅，去除口腔及呼吸道分泌物，给予氧气

吸入，采用鼻导管法，流量2～4升/分。每班做血气分析1次，如患者的血气分析＞80mmHg，

停止给氧。对持续给氧12小时以上氧流量以1～2升/分为宜，每天

更换鼻导管1次，对气管切

开的患者，用细塑料管插入气管内套管至5～6cm给氧。④观察病情变化：根据病情每15～30

分钟测量血压、脉搏、呼吸1次；给患者留置导尿管并每小时测量尿量、观察尿色。详细记

录抢救过程中各项抢救措施。如患者经输血后血压不升，反而下降，应考虑胸腔内有活动性

出血的可能；尿量＜25ml/h，尿色变深出现酱油色，说明有效循环血量不足，需加速输液。

这些及时报告医生处理。

2.2.2 胸腔闭式引流本组气管移位12例，肺压缩40%5例，在抢救休克同时立即给予胸腔

穿刺，留置闭式引流加强引流管护理：①保持引流管通畅：每2小时挤管1次，妥善固定防止

受压、扭曲、脱落。②观察引流性质、颜色、量并正确记录。如1～2分钟内达300～400ml，

则应夹管定时开放，每次引流量＜800ml，以免纵隔移位。如引流物为乳白色，应考虑胸导

管损伤的可能。③胸腔内气体排出情况：仔细观察引流管内气体排出多少和水柱波动大小。

④鼓励患者咳嗽、排痰，定时超声雾化。咳嗽前应双手轻轻按住伤口两侧，以减轻疼痛，同

时轻拍患者背部自上而下，以利于痰液排出。

2.3 胸外伤患者合并损伤观察护理中注意的几个问题

2.3.1 多发性肋骨骨折：本组20例，是血气胸患者主要合并伤，护理措施：制止反常呼吸

，用胸带加压包扎固定胸部，还可避免肋骨断端对肺组织的损伤；锁骨及第一、二肋骨骨折

的观察，注意比较双侧肢体的温度、颜色、感觉、脉搏的强弱。如有异常及时报告医生。

2.3.2 隔肌损伤的观察：如胸部听诊有肠鸣音或胸腔引流时有草绿色液体流出，考虑有膈

肌损伤。

2.3.3 其他损伤的观察：如出现腹痛、腹肌紧张，考虑有腹腔脏器的损伤；如出现肢体肿

胀、活动受限，考虑有肢体骨折；如患者颈静脉怒张，听诊心音遥远，考虑有心包填塞的可

能。

3 小结〖HTSS〗损伤病人在我国城市住院病人中逐年递增，损伤病人死亡中估计

1/4直接死于胸部

损伤，另外1/4的死亡与胸部损伤有关 ［3］ 。我们通过对45例患者的急救观察护理，

除了3例患者死亡外，其余均好转痊愈出院。这充分让我们认识到

作为护理人员不仅要有高

超的护理技能知识，还要有严谨的工作作风，才能把每一个患者从死亡的边缘拉回来，也才

能体现出每个护理人员的真正价值。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期行胸腔闭式引流术血气胸排气者于第2肋间锁骨中点外侧放管，排血者于腋中、后线处第7～8肋间放管。常规消毒后铺无菌巾，局部麻醉，小切口约1.5cm，切开皮肤及皮下组织，血管钳钝性分离肋间肌，进入胸腔有突破感，夹闭引流管置入胸腔，接水封瓶，见气泡溢出或血性液引出顺利后，缝闭伤口，固定引流管，凡士林纱布覆盖包扎伤口。持续引流3～7天，密切观察。X线复查肺复张，24h无气泡逸出或引流量小于50ml 后，可拔管。

1.2.2 早期给予综合治疗包括吸氧、抗休克、控制脑肺水肿、镇痛止咳等。早期使用监护仪，可持续提供患者瞬息变化的生命体征参数，及时估计患者的病情，迅速评价治疗效果。及时稳定胸壁、处理合并症，早期休克症状改善后，先处理急诊开放伤，其余骨折先临时用小夹板或石膏外固定，待胸部症状、生命体征平稳1～2周后，给予手法整复闭合穿针或手术切开复位内固定四肢骨折。另外应用本院自制大号接骨止痛膏外敷及肋骨带固定胸部，缓解疼痛。

3.1 早期应用胸腔闭式引流术，促进肺复张是治疗的关键闭合性创伤性血气胸患者多因钝性胸部创伤、多发性肋骨骨折、胸腔积气积血而压迫肺组织，诱发肺实质出血、水肿，影响呼吸功能。一般认为外伤后所出现的呼吸困难、低氧血症,主要原因是由严重肺挫伤所致。此时及早行胸腔闭式引流，促进肺复张，则可及时挽救患者生命，故胸腔闭式引流是抢救的重要措施之一。

3.2 早期稳定胸壁，防止纵隔摆动，改善反常呼吸本组有7例病人行巾钳重力持续牵引、2例行钢丝悬吊牵引，迅速改善胸壁塌陷、纠正浮动胸壁，并稳定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容积，消除反常呼吸运动，并防止纵隔摆动，为肺功能早期恢复创造了有利条件。对其余肋骨骨折处，我们采用本院自制大号活血接骨止痛膏药贴敷并肋骨带外固定，限制了胸壁异常活动，又使药物持续渗入，活血化瘀，理气止痛，既减轻了患者疼痛，又促进骨折愈合。

3.3 综合治疗，保障患者早日康复，及时处理合并症，提高患者生活质量对严重血气胸并颅脑损伤者，首先是保护心脑肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期应用甘露醇、地塞米松可减轻脑、肺水肿，改善微循环，防止休克后组织发生再灌注伤，提高救治成功率。对合并肢体骨折者，抢救时暂时固定患肢对稳定病情有益。而对于开放性伤口及重要血管损伤者，可在抗休克同时，病情较平稳时积极手术、吻合血管、固定骨折端。其余闭合骨折病人则在伤后2周左右，病情进一步稳定后，及时手术，更好地稳定患肢，使病人有更舒适的体位，便于护理，也便于骨折的迅速愈合，尽量避免伤残的发生。在严重肺挫伤治疗中,若呼吸困难持续不缓解,低氧血症不易纠正,应警惕发生创伤后ARDS。

3.4 注意胸腔闭式引流管理放置引流管注意避免伤及肋下缘处及锁骨下血管神经，排液管注意向下、后放置，方便积液引流。注意管腔进入深度，注意管腔密闭，防止断开进气，床边常规备用卵圆嵌。尽量避免搬动病人，必要时提前夹闭管腔。注意观察引流液颜

色、量及液平面波动情况，以及气泡逸出情况，保持管腔通畅。当萎缩肺复张时，可能推挤管子、堵塞管孔，引起引流管不通，此时可适当调整体位、调整引流管，挤压体外管壁，恢复管腔通畅，及时复查胸部X线片或CT片，一旦发现肺复张、积液所剩无几，可考虑及早拔管。

2 急救及处理原则

肋骨骨折合并血气胸的病人病情危急，急救及处理是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态，首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在病人呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉快速输血输液，同时止痛、给氧等。

3 护理要点

3.1 密切观察病情变化，加强病房巡视，熟悉病情，了解受伤的部位、范围、性质及肺功能情况，经常听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生处理。

3.2 对肋骨骨折及伴有血气胸的病人，在呼吸运动时胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半卧位有利于膈肌运动，利于呼吸，对咳嗽、排痰或气胸的排气引流等均有好处。

3.3 要经常协助和鼓励病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，防止发生肺不张及肺部感染。对分泌物多而不易咯出的病人，应定时给予蒸气吸入或雾化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻导管气管内吸痰或气管切开。

3.4 对病情危重，排痰无力已行气管切开的病人，应设责任制专人护理，按气管切开护理常规执行。吸痰时要严格无菌操作，防止肺部感染。并定时翻身，按摩骨突处，防止褥疮发生。

3.5 胸腔闭式引流术后护理行胸腔式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助病人翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过 100ml时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋间动脉。气胸病人若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。本组有3例因观察后及时发现，行开胸探查后确诊，2例为继发性出血，1例为支气管及肺挫裂伤。

3.5.1 预防感染插管引流极易继发感染，故更换水封瓶或引流管时，一切护理操作要严格遵守无菌操作规程，以免把细菌带入胸腔内。同时胸瓶位置一定要低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒换水。对神志模糊，较烦躁病人要严密防护，以防病人自行拔出各种管道。本组有1例因躁动拔出胸腔引流管后呼吸困难加重，因能及时发现，立即堵住伤口，报告医生后重新放置导管，避免了开放性气胸的发生。

3.5.2 拔管及观察病人症状改善，呼吸音逐渐恢复，24h内引流量<50ml或无气泡逸出，一般先行夹管24h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24h 严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，

对全身伴有皮下气肿的病人，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。

血气胸护理

1.1 急救期的护理

（1）保持呼吸道通畅：清除口腔及咽喉部分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，对休克或昏迷病人应取平卧位，头偏向一侧，以防血液、呕吐物或分泌物堵塞气道引起窒息。

（2）立即脱去衣服即用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。变开放性气胸为闭合性气胸。

（3）迅速纠正呼吸及循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；张力性气胸可在锁骨中线第二肋间插入一针头，以暂时减轻胸腔内压力，争取抢救时间。如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。给有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。建立静脉通路，抢救休克，严密观察病情变化，根据病情掌握输液速度。

1.2 严密观察生命体征及病情变化，做到早发现早处理

（1）进行性出血：胸腔引流瓶内持续有鲜血引出，每小时超过100ml，伴有进行性血压下降，脉搏细弱，面色苍白，四肢厥冷，烦躁等失血征象时，应疑有大血管损伤或胸腔内活动性出血的可能，应立即报告医师，并做好开胸探查术前准备。

（2）主要脏器损伤的观察：如胸腔引流出大量气泡，但仍不能缓解呼吸困难，伴有广泛的纵隔气肿和皮下气肿时应疑为肺严重损伤或较大支气管断裂；如有乳白色胸水，每日引流量超过500ml，应疑有胸导管损伤。注意腹部变化：如有腹痛、呕吐、腹胀、呼吸困难，腹部听诊有肠鸣音或气过水声应疑有外伤性膈疝，同时严密观察并记录神志、瞳孔、肢体活动情况。

1.3 心理护理患者起病突然，毫无思想准备，焦虑恐惧，我们应多加安慰、体贴、照顾，使其镇静、安心住院配合治疗。

1.4 胸腔闭式引流的护理

（1）保持引流管封闭，严格执行无菌技术操作，防止感染，更换水封箱时，以2把止血钳将引流管近端嵌闭，更换后检查无误方可开放。妥善放置引流瓶，水封瓶液面低于胸腔出口平面60cm，保持引流通畅，防止引流管扭曲受压。

（2）引流观察：注意观察引流液的性状、引流量及速度，并详细记录。若出血或引流量过多，应与医师联系处理。

（3）拔除引流管：如引流液明显减少，膨胀良好，无漏气现象，病人一般情况良好，即可拔除引流管，拔管后24h内应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。

血气胸急救期的护理及严密观察病情变化，及早发现进行性出血及其它脏器的损伤，做到早发现早治疗，是成功救治病人的关键。其次，重视心理护理对病人的治疗有很大的帮助。

1 抢救与护理

1.1 一般护理立即将患者安置在抢救室，如无休克征象让患者采取半卧位，有利于通畅。

1.2 保持呼吸道通畅并合理给氧严重血气胸患者均有不同程度的缺氧，吸氧后能改善患者的缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。

1.3 迅速建立静脉通道如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针迅速建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时留置尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化。

1.4 纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。

1.5 改善心功能如果大量出血，导致心脏排血量减少，动脉血压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂，如西地兰等，增加心肌收缩力。

2 加强生命体征观察

2.1 及时了解受伤史要注意观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。密切监测血压、脉搏变化的同时，应特别重视舒张压的变化，脉压<20 mm Hg时应引起重视。

2.2 积极做好手术前的各种准备如备皮、备血，留置导尿管，并指导患者禁饮食。

2.3 术前做好患者的心理护理要说明手术的必要性及手术后患者应做的护理配合，鼓励患者树立战胜疾病的勇气和信心，以便能更好地接受治疗和护理。当意外事故创伤而致机体发生急剧变化突然时，患者将产生一种紧迫感和危机感，心理行为也随之发生不同程度的变化。过度的心理行为障碍会引起躯体的病态，导致免疫功能下降而致各种疾病。因此，协调和疏导患者的心理行为，使患者处于最佳的心境环境中，发挥医疗的作用使疾病早日康复是十分必要的。

2.4 胸腔闭式引流的观察及护理闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤患者的常规治疗，在护理中应注意观察：（1）保持胸腔闭式引流管的通畅，防止受压、扭曲及脱落，定时挤压，防止引流管被血凝块阻塞影响引流效果。（2）妥善固定引流管，并观察引流液的量、颜色、性质。记录单位时间内的引流量。如每小时胸腔引流>200 ml，并持续2～3 h说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生行开胸探查手术。（3）在患者血压平稳后给予半卧位，以利于引流及患者呼吸的改善。（4）在患者清醒后指导患者每小时进行3～5次深呼吸，以利肺的复张，促使气体和引流液的排出。同时指导患者进行有效的咳嗽排痰活动，因为咳嗽有利引流，鼓励患者咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的患者，护士可一手用软枕按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利与患者咳痰。手术和胸腔闭式引流术后均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变黏稠，且不易被咳出，因此在术后第1日晨给患者做超声雾化吸入，对患者的咳嗽排痰有很好的作用。（5）指导患者早期下床活动。如无合并其他脏器损伤，一般术后24 h并可协助患者下床活动，并指导患者引流瓶不宜提得过高，引流瓶的液面应低于引流管胸腔出口处60～70 cm，以防液体倒流进入胸膜腔而引起感染。

3 体会严重血气胸患者伤情重、变化快，有时合并不同程度的呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，合理给氧是早期救治的重点。积极的术前准备是纠正胸腔积血积气的重要手段，吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本操作，协助患者进行有效的咳嗽排痰是促进疾病尽快康复的有效措施。同时，严密加强对患者监护，及早发现合并伤，才能不延误抢救的宝贵时机。