甲状腺疾病的彩超诊断

一、甲状腺超声解剖

甲状腺位于颈前部，分为左右两侧叶及峡部；左、右两侧叶形似盾牌，贴附在甲状软骨、喉及气管上部的前面和两侧；峡部位于第2－4气管软骨环前方，连接左右两侧叶。侧叶的后外侧有颈总动脉及颈内静脉通过。

二、甲状腺的血管

甲状腺的血管丰富，有甲状腺上、下动脉、甲状腺最下动脉、甲状腺上、中、下静脉和甲状腺静脉丛。

(一)甲状腺上动脉为颈外动脉起始部的分支，下行至甲状腺侧叶上极时，分为三支，分别至腺体的前后部和峡部，并与对侧分支吻合。

(二)甲状腺下动脉起自锁骨下动脉第一段甲状颈干的分支，先沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面横突附近转而向内，到达甲状腺后缘，再分为上、下两支，上支行至甲状腺后方，与甲状腺上动脉吻合。下支分布于甲状腺侧叶下部。甲状腺下动脉位置较深，经常与喉返神经交叉，多数越过神经的浅面，在腺体下部的后方进入腺体内部。

(三)甲状腺最下动脉有无不定，有时可仅一条，起自无名动脉或主动脉弓，沿气管前面上行，进入甲状腺峡部。

(四)甲状腺上静脉与上动脉伴行，汇入颈内静脉。自腺体侧叶上极处发出，跨过颈总动脉的前方，注入颈内静脉。

(五)甲状腺中静脉大小不定，仅半数人有此静脉。于腺体侧叶中、下1／3交界处向外行，越过颈总动脉前方注入颈内静脉。

(六)甲状腺下静脉自甲状腺峡部两侧下缘和侧叶下极处发出，向下行，注入无名静脉。

(七)甲状腺静脉丛两侧甲状腺下静脉常于气管前方吻合成稠密的静脉丛。

三、仪器与探测方法

应选用7.5MHz或10MHz探头。先显示甲状腺两维声像图，然后加彩色多普勒，观察血流情况，并进行各种测量(如长度、厚度、横径、血管内径、流速、流量、PI、RI等)。

四、正常甲状腺

腺体回声分布尚均，有时可见点状血流。于上下极处可见甲状腺上动静脉及甲状腺下动、静脉血流。甲状腺上、下动脉内径一般<0.2cm,峰值流速<30cm／s，RI=0.50—0.60(见表1、表2、图1、彩图1）。

五、甲状腺炎

分急性、亚急性及淋巴性甲状腺炎。两维声像图可见甲状腺中、轻度肿大，回声较低，较为稀少，有纤维结缔组织增生时，回声增强、增多，发生钙化时呈强回声，并伴声影，急性和亚急性甲状腺炎患者，局部有明显探头按压痛。彩色多普勒检查，急性和亚急性病例血流增多，呈点状和细小分支状，分布不均匀、散在，增多程度常为轻度，偶呈中度增加。淋巴性甲状腺炎血流常显著增多，流速加快，血流量增加。但各型间有相应变化，弥漫型富于细胞性者血流丰富，呈“火海征”（彩图2）。并随着结缔组织的增生程度，血流可相应减少，而且分布不均情况也越明显（图2）。表现为多结节型者，病变区血流丰富，其余甲状腺区或仅有轻度增多，或与正常无明显改变。有报告认为甲状腺上、下动脉内径可增宽达5—10mm，流速亦可有增加。

六、甲状腺机能亢进

原发性甲状腺机能亢进多有眼球突出，亦称突眼性甲状腺肿，两维声像图见两侧叶甲状腺呈对称性增大，内部回声增粗，分布不均匀。彩色多普勒见腺体内血流明显增多，流速加快，阻力减低。腺体内血流显著增多、增粗，并有搏动性彩色血流称“火海征“(Ralls,1988)。甲状腺上动脉内径可增宽，常>0.2cm,最高流速可达60～150cm／s左右，RI>0.50。

图1 正常甲状腺

图2 淋巴性甲状腺炎伴腺瘤形成

七、单纯性甲状腺肿

又称地方性甲状腺肿，青春期多见，缺碘是引起本病的重要原因。两维声像图见甲状腺形态呈对称性增大或不对称性增大，内部回声分布欠均匀或不均匀，有的可呈境界模糊的低回声结节。彩色多普勒见血流轻度增多或无明显改变。甲状腺上、下动脉内径亦无明显改变。

│表1 国内文献中有关甲状腺上动脉内径及血流的测值

│表2 国内文献中正常甲状腺下动脉内径及血流的测值

八、结节性甲状腺肿

常由单纯性甲状腺肿发展而来。两维声像图上甲状腺呈不同程度增大，表面高低不平，内部可呈大小不等低回声区或结节状回声稍增强区，低回声区内往往呈峰窝状改变，周围境界较不清楚。有的结节性甲状腺肿可以无临床症状和体征，两维声像图上甲状腺形态轮廓可以无明显改变，而内部常可有一至几个结节状低回声区，内部有的呈低回声，有的呈蜂窝状，有的呈多房性，在随访检查中，变化较多，可增大，也可缩小。结节性甲状腺肿经相当时间后，由于血供不良，内部可发生退行性变，出现囊肿、出血而呈无回声区－结节性甲状腺肿囊性变。彩色多普勒显示常有多种表现：①结节内部和周围甲状腺组织血流稀少，类似正常甲状腺，有时结节内可见稍多之粗点状或短线状血流，通常时静脉性多普勒频谱。②结节内血流明显增多，呈点状或线状血流，分布走向不规则，周围常有环形线状血流，主要呈静脉性多普勒频谱，也可有动脉性频谱。③多个结节时，在结节周围呈点状或线状血流，并在结节间穿越或绕行。④甲状腺上动脉有时可稍增宽。⑤有囊性变或出血时，内部无血流显示，周围可有环形线状血流。

九、甲状腺囊肿

绝大多数囊肿由结节性甲状腺肿的结节退行性变而成，部分由甲状腺退行性变所致，少数囊肿的囊壁可由鳞状上皮组成。两维声像图上呈无回声区。彩色多普勒在无回声区周边处可呈现血流声像。

十、甲状腺瘤

为甲状腺最常见的良性肿瘤。常为单发性结节，可分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两种。两维声像图特征：在甲状腺区有单个圆形或椭圆形病变，轮廓光滑、境界清楚。周边处可见弧线状包膜高回声，或呈较宽的无回声声晕—亦称晕环征。内部回声可略增强、低回声或等回声，分布略欠均匀，有时亦可见强回声伴声影，常为钙化所引起。腺瘤部分囊性变时，在无回声区内可见乳头状或结节状中等回声区。彩色多普勒见(1)无病变的甲状腺区血流多无异常。(2)病变周边处可见环状血流包绕，并有小分支进入病变内。 (3)病变内部血流可有以下几种情况①点状血流，分布稀少。②粗大点状或线状血流，分布亦稀少。③点状或线状血流增多，分布散在、不均。（图3、4，彩图3）

图3 甲状腺腺瘤

图4 甲状腺腺瘤

十一、甲状腺癌

本病较常见，以乳头状腺癌最多见，多发生在年青人，女多于男，生长缓慢，恶性程度较轻，小者超声常难以诊断。其次为滤泡状腺癌，多发生在中年妇女。其他尚有髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌、淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤等，均少见。两维声像图表现：甲状腺不规则增大、轮廓不整齐、不规则、境界不甚清楚。内部回声较低、分布不均匀，有时可见点状强回声，伴声影，可单发，也可多发，或多个强回声汇聚成堆。当病变内部出血有坏死时，可呈现多个散在的、大小不一的无回声区。有时内部回声强弱不一，分布不均、不规则，后部回声常有不同程度减弱，有出血坏死时，可出现上述声像图，有钙化时出现较小点状强回声，伴声影。彩色多普勒显示甲状腺固有的动静脉内径增宽，迂回，不规则，移位，受压，中断；分支增多。病变周边新生血流明显增多、增粗，走行方向不一，粗细不一；病变内部血流较为丰富，但血流分布，走向均不规则，呈动脉性频谱，流速明显增高，阻力指数较低，但亦可增高常可见动静脉瘘现象。有时也可见癌肿侵犯小血管及血管内癌栓；如有淋巴结转移，则可在颈部或气管旁探及增大淋巴结，内部大多血流丰富，并有高速动脉频谱。（图5、6，彩图5）

图5 甲状腺癌

图6甲状腺癌

十二、甲状腺血管瘤

罕见，声像图呈境界清楚之中等回声病变，内部有管状或筛状改变，周边常呈锯齿状，彩色多普勒检查，病变内可见细条状静脉血流，能量图则更为清晰。