糖皮质激素知情同意书

使用糖皮*

质

激

人

素

民

知

医

情

院

同意书

患者姓名性别龄住院号

入院日期

断

根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：

□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭

□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮

□药源性血压升高

□某些敏感患者的充血性心力衰竭□体液潴留所致的水肿

□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病

□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成

□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔□骨质疏松、各部位病理性骨折

□骨骼无菌性坏死

□月经失调或阳痿

□胰腺炎

□肿瘤

□垂体- 肾上腺皮质轴功能受抑制

□精神失常，诱发精神病

□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤

□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔□电解质紊乱，如低钙，低钾

□儿童生长抑制

□脱发

□其他一切不可预知的意外发生医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：

本人已知晓上述副作用，( 患者签名)使用该药。

日期

日期（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你

的好评与关注）

家属签名

经治医生签名

住院病人出院知情同意书

精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下，首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。监护人地址：电话：年月日

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。关于饮食、生活起居有如下规定：您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。（4）列出排除（不宜参加）标准（5）参加研究可能的风险和不适、不方便所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。）如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。）您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。（6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

患者知情同意书-中国临床试验注册中心

研究标题：单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期临床试验研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响了患者的生活质量。因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。七生活护理责任您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

住院患者知情同意书

遵化市第二医院住院患者知情同意书尊敬的科床患者：欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一、患者权利您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。二、患者义务遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。三、医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五、短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六、生活护理责任您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。七、请您监督我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。患者及家属签字：年月日医方：责任医师签字：年月日

(完整版)临床试验知情同意书模板

知情同意书尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）

【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××）本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书）【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数）您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成：【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）

住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。目前诊断为：。目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

2018年新版知情同意书

附件1 浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。 4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。 5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。 7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。 8 授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 9 麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 10 可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。 11麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。 12急症手术麻醉危险性明显高于择期手术，手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。 13术后镇痛的并发症：呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。 14其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，如恶性高热等，以及其它不可预料的不良后果。 15 本麻醉提请患者及家属注意的其它事项： 2其他可选择的麻醉方法：全麻□硬膜外□腰麻□神经阻滞□局麻□其他□ 3是□否□要求术后镇痛我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。我已详细阅读以上内容，麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答，经慎重考虑，我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前，我可以拒绝麻醉，并签字记录，以取消本同意书的决定。患者（法定代理人）签字：或委托代理人签字：麻醉科医师签字：日期：年月日时分

患者知情同意管理制度

漳州市第三医院患者知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，结合我院实际，特制定本制度。 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。漳州市第三医院二〇一三年四月二十二日

知情同意书模板

版本号：版本日期：________ 知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程（在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险（风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规

治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备）哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益（包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关

患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。②了解患

者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等。四、如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的误诊、漏诊、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负。五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。六、特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家

住院患者知情同意书范例

(完整版)参与临床试验病人知情同意书

乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验，二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。乌审旗人民医院主要研究者：联系电话：

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。 1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。 2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。 3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。 4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。 5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。 6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择： ①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。 ②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。 ③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日

住院知情同意书

住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。、三、应遵守的各项医院规章制度：

1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。 2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。 3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。 4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。 5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险： 1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。 2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。 3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。 4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险。 5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。五、住院病人管理方式及强制性医疗行为：因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗

知情同意书

知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。 2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排

住院安全知情同意书

XX医院住院安全知情同意书尊敬的患者（及家属）：您好！欢迎您来XX医院住院。我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您能理解和配合。如果您在患者住院期间违背这些要求，经过医务人员提醒仍然违背的, 将终止住院治疗关系。一、禁止以下物品带入病房 1、尖锐物品：如各种刀具，利器，钥匙，玻璃制品或铁器制品等。 2、长条物品：强绳索，围巾等。 3、易燃易爆物品：如火柴，打火机，家用电器，各类酒。 4、贵重物品：如现金，存折（卡），手机，手表，首饰，电脑，证件等。 5、各种药品，包括中药，中成药和西药。因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任，贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。二、会见时的要求 1、会见时，谢绝携带宠物；家属及其他人不得将上诉禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检査，且不得在非会见时候给患者递送示经检査的物品。 2、每日会见家属的时间按各病区探视制度执行。 3、家属及其他人可以到开放或半开放病房会见患者，但应将所带物品交由护士检査，并按时离开病房。除非特殊情况，家属以及其他任何人不得进入封闭病房。三、住院患者可携带进入病房的物品： 1、洗换衣物，内衣，短袜，棉毛衫（没有危险的换季衣物）。裤带一律用松紧带。住开放病房的患者可自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。 2、塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋），布鞋，塑料脸盆，两块小方巾，洗漱用具（塑料杯，牙刷，牙膏，洗发液，肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。 3、学习用品：书籍，笔记本，信纸信封等。 4、副食品：水果点心及副食等，但应交由护士统一保管。 5、烟：我院为无烟医院。带入病房的烟应交由护士统一保管。 6、乙肝两对半检査小三阳的患者需自带餐具。四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者釆取约束或隔离的保护措施。如有疑问，请向护理站咨询。患者，监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承遵守。自愿患者签字：日期年月日非自愿患者签字（如可能）：日期年月日患者监护人签字：日期年月日监护人授权的代理人签字：日期年月日