电子病历评级经验分享-中大一附院余俊蓉

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

创业电子病历质量控制操作手册

+操作手册 1 引言_____________________________________________________________________ 2 1.1 编写目的_____________________________________________________________ 2 1.2 读者要求_____________________________________________________________ 2 1.3 定义_________________________________________________________________ 2 2 软件概述_________________________________________________________________ 2 2.1 软件的功能描述_______________________________________________________ 2 3 运行环境_________________________________________________________________ 2 3.1 硬件环境_____________________________________________________________ 2 3.2 软件环境_____________________________________________________________ 3 4 系统安装与初始化_________________________________________________________ 3 5 系统维护_________________________________________________________________ 4 5.1 规则定义_____________________________________________________________ 4 5.2 报表设置_____________________________________________________________ 6 5.3 接口设置_____________________________________________________________ 8 6 基本业务_________________________________________________________________ 8 6.1 病历质控提醒_________________________________________________________ 8 6.1.1 入院处理：_______________________________________________________ 8 6.1.2 手术申请________________________________________________________ 10 6.1.3 会诊申请________________________________________________________ 11 6.1.4 病情变化________________________________________________________ 12 6.1.5 出院处理________________________________________________________ 13 6.1.6 死亡____________________________________________________________ 14 6.2 预警确认____________________________________________________________ 15 6.3 预警信息确认________________________________________________________ 15 7 查询分析________________________________________________________________ 16 7.1 今日预警____________________________________________________________ 16 7.2 执行情况____________________________________________________________ 16 7.3 预警查询____________________________________________________________ 17 7.4 病历违规分析________________________________________________________ 18 8 技术支持________________________________________________________________ 19

电子病历质控管理系统的设计与实现

电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错

电子病历系统应用水平分级评价标准(2018版)

电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历分级评价方法及标准 最新

最新电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功 2

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

电子病历质控标准

电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

病历管理规定

病历管理规定 病历管理规定 一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院 病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为 了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。 二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。 三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、 急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医 务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历 资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须 及时归还并不得泄露患者的隐私。 五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。 患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责 集中、统一保存及管理。 六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请： 一是患者本人或其代理人; 二是死亡患者近亲属或其代理人; 三是有合法资质的保险机构。

复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以 要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第 十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机 关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的 有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完 成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作 人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取 申请人工本费后交给申请人。 八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病 历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务 科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存 时的签字人应当在场。 电子病历管理规定 第一章总则 第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子 病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和 国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制 定本管理办法。 第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 ．需求分析2 1. 背景 2. 功能需求3 3. 建设目标3 二．项目计划3 1. 项目范围管理3 2. 人员配置计划5 3. 项目实施计划8 三. 风险计划13 1. 风险识别,评估与风险规划13 2. 风险分析表14 3. 风险应对措施16 ．需求分析 1. 背景

信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet 技术的推广和信息高速公路的建立，使IT 产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2. 功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3. 建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投 入运行。

电子病历护理文书评分标准

一、体温单(30) 1.无体温单。单项否决（丙） 2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙） 3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项 4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。 0.5分/项 5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项 6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项 7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。 0.5分/项 8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项 二、医嘱单（20分） 1.无长期医嘱或临时医嘱单。单项否决（丙） 2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙） 3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项 4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时 5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名 6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项 三、护理记录单（40） 1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项 2. 签名漏签。 4分/项 3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。 1分/项 4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范 5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。 1分/项 6.病情变化时未及时记录。 6分/无记录 2分/不及时 四、首次护理记录（10） 1. 眉栏填写不全 0.5分/项 2. 签名漏签。 3分/项 3.患者主诉书写不规范 1分/项 4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项 5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。 4分/无记录 2分/不及时

电子病历质量控制及流程的再造

电子病历质量控制及流程的再造 广东省江门市中心医院 林海燕 陈能太 摘要：随着电子病历的深入应用，为医疗质量控制提供了平台，使电子病历的实时质量监控成为可能，改变了医疗质量的管理模式。质控系统成为电子病历的重要组成部分。本文介绍了我院电子病历在质控系统运作下，医疗质量管理模式的转变和医疗管理流程的优化，讨论了实施中遇到的问题和如何建立一套更为有效可行的全方位、多层次的质控平台。 关键词：电子病历，质量控制，流程改造 1、 质控系统产生的背景 在2004我院基本实现数字化后，电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率，如何利用数字平台深化医疗质量管理和提升医疗质量是我们不断探索的课题。随着我院电子病历的深入应用，逐步改变了我们对医疗质量的管理模式。由于整个医疗过程都在数字平台支持下运作，我院电子质控系统是在这样的背景下开发和投入使用的，并且收到一定的成效，在使用过程中不断进行改进及优化。 2、 原质控流程 原质控流程主要通过质控系统对在院和出院的病历进行实时质控。发现病历问题发送给医生/护士。医生/护士接收到质控信息后对问题进行处理，然后确认修改，确认的同时系统发出完成修改信息反馈回质控科。 2.1 原质控流程及其功能 ( 病历监控流程图 ) 2.1.1 医生/护士工作站 信息接收：医生/护士工作的界面可以自动接收质控科发送的病历缺陷信息，及时进行缺陷问题的审改，审改完成确认后反馈回质控科。

时限监控：自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时把各项监控项目的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间、完成时间、超时完成率反馈给医生、护士及质控科，并产生医生、医疗小组、科室的时限统计报表和时限分数。 提醒功能：患者入院后系统会对病历的时限及完成情况进行监控，提醒医生、护士该完成病历的内容及超时部分，起到督促、提醒作用。 2.1.2 质控系统 质控科的质控员登录该系统后，可以通过选择科室、出院、在院等条件进行查阅各科室的病历情况，发现缺陷问题即可通过质控系统向主管医生、护士发送质控信息，并接收病历完成修改的反馈信息，再次审阅病历修改的情况，确保病历质量。还可以系统根据发送的质控信息自动对病历进行评分，统计病历缺陷问题，分析具体某医生、医疗小组、科室各科室等医疗质量情况，为医院管理层的决策提供依据。质控系统实现了实时监控，从根本上改变了过去纸质病历只能针对终末病历的质控模式。 2.2 原质控流程存在的不足 原质控流程主要存在的不足：1、原质控流程主要依赖质控科的工作人员对全院的在院、出院病历实行全程监控，我院的在院病人约1200人，每月出院病人3000多例，监控的任务非常繁重，而且各临床科室收治的病种不一样，质控员专科知识毕竟有限，在审改病历过程中发现的病历缺陷问题以病历书写格式不规范、模板粘贴错误等为主，而不能对病历记录的具体内容及治疗方案进行深层次的分析。2、临床对于病历时限性的完成还存在一定的距离。3、临床科室对质控科发出的质控问题不够重视，未能及时审改。4、因以往电子病历分散在临床各科室打印，加大设备耗材，从而加大了病历成本。 3、 新质控流程 3.1新流程要解决的问题及意义 鉴于旧病历质控流程在实施过程中存在的不足及病历集中打印方案的提出，我院相关科室进行多次反复的研究，对质控流程进行了新的调整。新的质控流程主要是以如何提高医疗质量，提高工作效率为目标，进行了全面的调整。首先将电子病历质控工作向病房前移，改变以往临床科室对质控科审改病历的依赖，化被动为主动，并且通过临床科室主管医生——质控医生——科室主任三级病历审核，可以对病人整个诊疗过程的合理性进行深层次分析，对医疗事故起到防范作用，保障医疗安全。新质控流程是由临床科室完成病历的环节、转科、终末质控，并提交信息科进行病历集中打印。而病历质控流程的调整，是病历集中打印顺利实施的前提。实施病历集中打印可以加快病历的归档，减少病区的工作量和耗材成本，也是为我院下一步实行病历的CA认证作好铺垫。通过质控流程的调整，可以加强临床科室的内部质量管理，提高医生/护士的质量意识，从而进一步提升整体医疗质量水平。 3.2 新质控流程介绍及其功能

电子病历书写时限质量控制

电子病历书写时限质量控制 (已传王工程师） 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 6、副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成。 7、危重患者主治医师24小时内完成查房记录；副主任医师48小时完成查房记录。 8、入院前3天每日病程记录。 9、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。 10、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。 11、病危患者病程记录每天至少1次。 12、病重患者病程记录每2天至少1次。 13、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。 14、交班记录由交班医师在交班前书写完成。 15、接班记录应当接班后24小时内完成。 16、转出记录由转出科室医师于患者转出科室前完成。

17、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 18、手术记录应当在术后24小时内完成。 17、术后首次病程记录术后即时完成。 19.术后3天手术医师或上级医师查房记录 20、阶段小结由经治医师每月（30天）对病情及诊疗情况总结1次。 21、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 22、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 23、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。 24、常规会诊24小时；急会诊10分钟，并即刻完成会诊记录。 25、急诊留观72小时内。 26、麻醉前访视记录手术前24小时内。 27、麻醉后访视记录应当在术后24小时内完成。

《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》.

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 8个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一 0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二 1级:部门内初步数据采集。 1. 局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2. 整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,

并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三 2级:部门内数据交换。 1. 局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2. 整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等 ,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四 3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1. 局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少 1项自动规则检查功能。 2. 整体要求: (1实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。 (例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。 (2有多部门统一的医疗数据字典。

电子病历应用水平分级

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 链接：卫生部分8级评估医院电子病历 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 1级：部门内初步数据采集。 a.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 b.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 2级：部门内数据交换。 a.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 b.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

2019年电子病历评级标准

附件1 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标

准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。

电子病历评级体会

评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。 电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目的低等级的工作没有实现，那么高等级功能要求所列的内容即使实现，也不能得到高等级的功能分数。比如达到了5级标准，但4级里

面的标准没有达到，就不能评5级。第三，对电子病历有效应用的考察主要是看医院发展在医疗流程中大范围的应用了电子病历系统的各个功能。第四，标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用人数，通过这个人数与应该应用的全部人数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。比如护理记录单，全院的出院病人是多少，多少病人是有电子病历护理记录单，比例是50%还是80%。各个等级最低总分占满分的比例，比如总的考察项目是37项，最低平分就是140分，也就是说最低要达到140分。 综合评分，对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分和应用范围评分，将这两个评分进行相乘就能知道这个项目所达到的功能与应用范围的情况，最后得出综合评分。电子病历分级评价的流程有四个：自评阶段，网上自评阶段，审核阶段，数据上传。传上去的数据有问题，会网上提示，要再补充。所以有一个数据质控。 第四方面内容是电子病历系统功能应用水平的创建体会。建设五级电子病历的总体思路：在现有医院信息化基础上查漏补缺，补充欠缺系统，完善现有功能，整体达到五级水平，业务导向，紧扣标准，统一规划，分步实施。以医生工作站为基础，以电子病例为核心，通过医院集成平台对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用，通过临床数据中心实现医疗数据统一管理，通过移动医疗的应用实现医嘱的全程