医务科各项工作流程图及规章制度(全新).doc
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医务科工作制度
1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。
2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。
3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。
4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。
5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。
6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。
7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。
工作制度流程
一、日常医疗事务督查内容
晨会交接班
了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理
结果、有无突发事件。
有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、
生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通
情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。
查房
日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班
是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种
知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科等。
信息反馈
室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。
按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级跟踪查房
医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。
不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流病例讨论
程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。
总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结
果；
每月总结
总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；
总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。
二、医疗质量控制流程图
制定质量控制计划
临床科室质量控制医技科室质量控制
病历质量控制医疗质量控制医疗安全控制
环终死工诊治医医节末亡作断疗疗疗病病病质质质制纠历历历量量量度纷质质质考考考落情量量量评评评实况考考考情
评评评况工诊报作断告质质质量量量控控控制制制
诊报
断告
质质
量量
考考
评评
考评结果考评结果考评结果考评结果
考评结果汇总
医务科
月质量控制通报
质量管理委员会季度质量控制通报
年度总结通报
二、纠纷处理流程概要
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一般服务问题纠纷产生
法律诉讼
技术鉴定
协商解决、
做好调
构不胜败查、
解释工作
成是诉诉
事事
故故
联依
系据
保裁
险定
赔
偿
医疗质量管理委员会公布、提出整
改意见
1、纠纷处理流程图
发生医疗纠纷立即报告医务科调查事件经过汇报主管院长
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立即保全病历、药品、注射和 / 或输液残留物等证据；患者死亡的，应告知家属进行尸体解剖，家属拒绝的，应当签字。拒绝签字的，应当由见证人签字，必要时录音、录像。
医务科接待，了解患方详细情况，包括姓名、性别、年龄、
投诉人与患者关系、电话号码、诊断、投诉要点等，做好详
细笔录。病人家属要求复印、封存病历的，应该按照相关规
定办理，不能拖延、拒绝。实物证据只能共同封存，不能交
给对方。
向相关人员调查、核实事件全部经过，明确矛盾焦点，搜集
证据材料。涉及患者死亡的重大事件应向卫生行政部门报
告。
医患沟通
协商解决
卫生行政部门调解诉讼
总结、反馈
与患方谈话，陈述调查结果、院方讨论结果、处理意见，同
时告知患方解决纠纷的三种途径。
可以不经过技术鉴定，协商解决最终以协议书的形式确
定，协商处理解决之日起 7 日内，医院应当向卫生行政部门
作出书面报告
医患双方可以在医疗事故技术鉴定后共同提请卫生行政部
门进行调解，调解不成或者反悔，可以向人民法院起诉，
但当事人不能同时选择。
当事人可以直接向人民法院提起诉讼，收到法院送达的诉状
副本后，应当在法院规定的期限内向法院提交证据，并积极
准备答辩状，提交法院。
医务科组织召开医疗安全会议，宣布近期结案的纠纷事件处
理结果，总结医疗过程中存在的缺陷，提出整改措施，及时
奖惩。
2、接待流程
电话投诉现场投诉
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了解问题，如情况许可，即时作出回
答
如需进一步了解，答应会尽快作出回
答
事件调查结束，及时将院方观点反馈患者
及家属，并做好对患方的解释、劝说工作
患方接受患方不接受
及时告知法律相关规定中有关医疗纠纷
接待结束
的三种解决办法（协商解决、行政调解、司法诉
讼），进入纠纷解决程序。
三、意外事件报告制度
1.各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。
2.须报告的重大抢救及特殊病例包括
（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡 3 人及以上的抢救。
（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。
（3）本院职工的住院及抢救。
（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。
（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
3.应报告的内容
（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死
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（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。
4.报告程序及时限
（1）参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间想总值班报告。
（2）有关职能部门接到报告后，在10 分钟内向院领导报告。
附：流程图
意外事件
及时上报
须报告的病例例
报告的内容
各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救、治疗，应及时向医
院有关部门及院领导报告。
灾难事故、突发事件所致死亡 3 人以上的抢救，知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。
本院职工的住院及抢救。
涉及医疗纠纷或严重并发症患者的治疗及抢救。
特殊及危重病例的治疗及抢救。
大型活动中及特殊情况下出现的患者。
灾难事故、突发事件所发生的时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、病亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。
大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。
报告程序及时限
建立预案
意外事件
及时上报
医务科
应急处理小组
汇报参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、
1、突发事件应急处理流程图
护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间向总值班报告。
有关职能部门接到报告后，在10 分钟内向院领导报告。
医务科组织成立突发事件应急处理小组，明确规定突发
事件概念，确定指挥小组人员名单，下发意外事件报告
制度流程图。
事发科室或急诊科立即于现场开展紧急救援，同时按照
应急处置流程向有关部门及院领导报告。
接到报告后， 10 分钟内向相关院领导报告，召集应急处
理小组成员紧急到场。
组织力量核实、调查，采取必要的控制措施；涉及抢救
时，组织专家组会诊、积极抢救，保障患者的生命安
全，确保事件处理的有序性。
公共卫生事件 2 小时内电话汇报区卫生局， 24 小时内提交书
面报告。
总结、奖惩
事件处理完毕后，对事件全过程总结记录在案，对及时上跟踪调查事件结果，所涉及患者的病情转归，事件有关人报、积极参加抢救、及时到岗、应急处理方法得当、表现员的处置、安排。突出的人员进行表扬、奖励；对拖延上报时间、拒不到场而造成严重后果的，提请院领导作出相应的处罚。
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2、突发抢救处理流程
要求临床科室及时上报重大突发事件抢救、疑难危重患
病房报告
者抢救病例。
到报告科室，记录患者姓名、性别、年龄、工作单位、病医务科因、基本病情。
协助科室，及时组织各相关专业专家、主管院领导到场，组织协调
协助诊治。
听取、记录讨论意见，督察病历书写中存在的不足、提出病历检查
改正意见，对可能涉及医疗纠纷的提出防范措施。
要求抢救结束后继续了解病情转归
跟踪检查
及时总结经验及教训
总结登记
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3、突发事故灾难处理流程
事故现场
急诊科
总值班
医务科
院领导
政府相关部门卫生行政管理部门职业科
心内科专呼吸科家骨科组烧伤科会普外科诊脑系科
四、核心制度的检查
1、首诊负责制
制定相应的考核管理办法
推诿病人：依据相关制度处罚责任人与科主任
因诊疗、住院流程造成院内外投
诉；
接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，
查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟
因个人原因推诿病人，报人定修改意见，报告主管院长批示、修
事科，依据考核办法进行相订。
应的扣罚；
2、三级医师查房制度
制定相应的考核管理办法
（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任）
住院医师对所主治医师查
管病员每日至房每日一
少查房二次。次，要求对
对危重病员，所管病人分
应随时观察病组进行系统
情变化并及时查房。新入
处理，必要时院病人的首
请主治医师、次查房在48
科主任、主任小时内完
医师检查病成。
员。
实
核。
抽查病历书写；
一、病程记录及时性
四、各种知情同意书的签署
副高以上以上每周查房≥ 2 次，查房
时注意查房质量。
抽查科主任查房情况
确定各临床科室每周主任查房时间，按照
每月 1-2 个科室、一年一轮转、重点科室
每三个月一复查的原则，制作查房时间
邀请主管院长参加查房
观看查房过程
点评查房中的不足、记录整改意
见
复查，重点查看整改效果
二、询问抽病查人主对诊上医级师主、管主医治生医的师意查见房情况：
二、客观的根据病情变化修改医嘱内容
六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度
一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正
五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性
三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况
七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落
三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考
3、会诊制度
制定相应的考核管理办法
（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任））
院内会诊建立外出会诊、外请专家会诊登记簿
普通会诊 24 小时内完成；急会诊 10 分钟
内到场；多科室会诊时提前10 分钟到达、邀请外院专家会诊或手术前，要填写会诊单，上报医务科备案；医生受邀外出会诊，必须在医务科备案。
1、每日随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；
2、不定时前往急诊科抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；
3、全院病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。
4、查对外院专家会诊单及申请单，检查备案率。
每季度报人事科，依据考核办法进行相应的奖、
罚。
影像及各种功能检查科室急救流程
各影像科室及功能检查室护士必须将急救物品作为每月
检查核对的重要内容，做到及时补充、更换；
准备急救药品、培训
影像及功能检查科室医生必须参加医院安排的各种急救
技术的培训，医务科进行考核。
门诊患者及普通住院患者自行等候检查，病危、病重患患者持检查单候诊、检
者及特殊检查，必须由医护人员全程陪同。
查
病情突变或发生意外
检查患者、了解病情、通畅气道、建立静脉通道、必就地迅速组织抢救
要时胸外心脏按压、气管插管、给予必要的药物治疗
根据病情确定需会诊科室，由护士迅速通知相关科室
前往会诊，通知医务科及主管院领导；受邀各科室医
生全力抢救患者，完善床旁各项检查、开展床旁讨
论、明确诊断，及时向家属交待病情
病情平稳转入相关科室进行专科治疗
主管科室主任选择适当时机，通知医务科组织病例讨分析病情
论，明确病因，查找缺陷进行整改
首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医生 ( 首诊医生 ) 对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医生除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
3.诊断明确且须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医生应检查后、写好病历再转到有关科室会诊及治疗。
附：流程图
首诊科室和首诊医师
病情复杂，
涉及多学科
且有争议的
患者首诊医师认真负责，对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
认真完成病历记录和体格检查，及时收治和处
理。不得私自涂改住院证科别。
报告本科主任。在未明确收治科室时，首诊
科室首诊医师应承担主要诊治工作。
考虑非本专业疾病
会诊科室
需转院的患者请上级医师或他科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情允许时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务科或总值班安排。
安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好
会诊记录和拟诊意见。
在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。情况特殊者，应及时向医务科或行政值班人员汇报。
危重患者抢救制度
1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。科主
任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院
长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者 , 以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。对危重病人不得
以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，
3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一
遍，事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢
救者。
4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的
配合 , 了解患者家属的意见，告知内容须记录在病历上。发出病重（危）通知书，医师和家属双
签字，完成告知义务。两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施
科室（如手术）为主。
5．抢救记录，要求及时、准确、完整。内容包括:病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情
况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间
和死亡原因。
6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、
抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。
7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合抢救。8 ．急、
危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携
带必要的抢救设备及药品。
9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记入病历，家属签字。
家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。
10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备
的使用。
附图：
人员安排与组织形式
抢救药品、器材、设备安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救，根据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。
值班人员参加抢救人员医师到来之前危重患者
详细记录
抢救完毕
其他
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全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，
严格执行各种规章制度。
护理人员应根据病情给予紧急处理，如吸氧、吸痰，测血
压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，
止血等。
就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情
移至监护室。
严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经
过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。
整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在 6 小时内做好抢救记录的补记。
及时与患者家属及单位联系。
医师值班、交接班制度
1.各科根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。值班医生由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。
2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。值班医生须巡查病人，特别注意检查危重和手术后的病人。
3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。
4.值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。
5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。医生下班前，应认真做好交班记录。
6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。
附：流程图
值班人员按时交接班
值班者
必须坚守工作岗位，履行职责，保证医疗安全。如因公必
须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方
式，遇抢救时须立即赶回。
接班医生提前 10 分钟到科室，认真查看科室所有病人情
况、交接班记录的书写是否完善。
1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的
临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检
查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。
2、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。
3、在交班前完成本班的各项工作，如遇抢救、急诊手术
等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作详细的交待，
以利于进一步的观察、治疗。
值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗
交班中经过及尚待处理的工作。危重患者要在床头交接，重点了解病情、治疗、主要观察指标等。
交班报告字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改
书写要求变，运用医学术语，交、接班医生双签名。
查房制度
1.科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。副主任医师以上查房每周至少２次，主治
医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48 小时内完成，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检
查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房
时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问
题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教
学。
5.查房的内容：
5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手
术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工
作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好
录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
附：流程图
查房时间查房内容
住院医师查房制度
住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
1、要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；
2、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检
查或治疗意见；
3、检查当天医嘱执行情况；
4、给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医
嘱；
5、检查病员饮食情况；
6、主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意
见。
准备工作病历汇报
上级医师检查并指示
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科主任、主任（副主任）查房规范
病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检
查器材等。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提
出需要解决的问题。主治医师进行补充。
根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定
性的指示。内容包括：确定疑难危重病人的诊断
及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介
绍国内外的新进展、新观点、新疗法，回答下级
医生提问；检查医嘱、病理、护理质量；听取下
级医生和忽视对诊疗互利的意见，进行必要的医
疗教学指导。
住院医师 /主
治医师
经治住院医
师 /主治医师
科主任、主
任（副主
任）医师
重症医学科规章制度
重症医学科规章制 度
重症医学科规章制度 医院ICU 管理制度（试行） 1. 入住ICU 病房的病人选择： 1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。 1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2. 建立健全规章制度并严格执行。
2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 3. 质量目标与指标： 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控 4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。 5. 诊疗管理： 5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，
医院基建工程管理办法
医院基建工程管理办法 为了加强医院的基本建设管理，规范基本建设程序，最大限制地满足医院各类用房的使用功能要求，同时按照《建筑法》及医院建筑规范要求，本着经济，美观，适用的工程建设管理原则，特制定本办法。 一、基建工程日常管理 1、医院的基本建设管理工作由医院统一领导，总务科代表医院行驶日常基本建设工作职能；主要负责医院基建发展规划，改建，扩建工程项目，根据国家基本政法规进行规划，设计和报批，并组织实施工程项目的施工管理。 2、在工程基本建设管理中，应当加强“三算”即设计概算，施工预算和竣工决算管理，做到有计划，有步骤进行投资建设。 3、为了确保工程质量，除委托本市质量监督机构检查监督外，总务科基建管理人员应对工程建设的全过程进行监控，尽早解决问题，决不留任何安全隐患，不合格工程，不得验收。 4、任何工程项目必须签订施工合同，确保工程建设规范化。 5、任何新建或在建工程项目由总务科统一管理，经医院院办公会通过后方得实施。 二、工程建设招标管理 1、医院基建工程项目的勘察，设计，施工，监理以及与工程建设有关的配套设备的采购，金额在 50 万元以上的必须依照《中华
人民共和国招标法》及《建设工程招标管理条例》进行公开招标。 2、投资金额在 1 万以上的工程项目及与工程有关的设备的采购，由医院统一组织内部招标，但必须按照正规招标的程序进行，由分管院长为组长，有总务科、医务科、财务科、药械科负责人和经办人参加的工程项目招标（或谈价）工作小组，金额在 50 万以上的工程项目应采取市政府招标。 3、金额在 2 万以上的工程项目，必须邀请三家以上的企业进行议标，评标办法将采用合理低价标法。 三、工程决算的审核及款项支付 1、凡经过了公开招标的工程项目，必须委托有资质的造价审计部门进行决算审计，必须有正规审计报告。 2、内部招标的工程项目，由总务基建管理部门负责工程量的核定，隐蔽工程的鉴证及单价的核定，尽量按照国家颁布的预算定额计算造价，严格控制估价或议价项目的数量，确保工程造价的合理性和市场性。 3、任何工程项目的决算必须有两人以上签字。 4、工程项目的付款办法应严格按照招标文件或合同付款办法进行，必须有三人以上的签字，严格杜绝超付工程款。 四、其他管理工作 1、工程项目的设计，施工，监理等合同文本由总务基建管理部门负责拟订，由分管院长审定，并递交一份财务科。 2、建设工程项目竣工后，应当及时办理固定资产交付使用手续，
医院血液内科工作总结
医院血液内科工作总结 一年来，在院党委和院领导的正确领导下，在医院各科室的支持帮助下，在科主任的带领下，我科全体同志进一步解放思想，更新观念，不断增强工作的责任感和事业心，紧紧围绕医院中心工作，密切联系本科室工作性质，求真务实，开拓创新，齐心协力，扎实工作，较好地完成了本科室年度各项工作任务，取得了较好的成绩，现总结如下： 一、强化管理，不断提高医疗质量和服务质量 1.抓好医疗护理质量。在医疗护理工作中，医疗质量是重中之重，是我们开展所有工作的保证。为此科室严格执行院里的各项规章制度、法律法规，对照科室质量管理中存在的薄弱环节和不足之处逐条逐项进行详细梳理和全面整改，进一步建立建全并完善相应的管理制度措施。在核心制度落实方面，科室领导高度重视，经常组织医护人员利用晨会、科务会进行学习，领会其精神实质。全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，工作中互相支持，互相理解，科室工作人员分工明确，各司其职，各负其责，有力保证了正常医疗服务工作的顺利开展。按照“三级甲等”医院的要求高质量地完成了各项临床工作，全年经过科室全体医护人员的共同努力、勤奋工作、我科未发生医疗质量问题无医疗纠纷。
2.抓好服务质量。我科坚持不断提高医疗护理质量、医疗技术水平的同时，继续深入开展医院强化服务年的各项措施，增强以病人为中心的责任感，努力形成以人为本、为患者着想，构建和谐的医患关系的服务宗旨，切实提高服务质量，不断满足病人及广大市民的需求。科室在去年强化服务年活动中改进了服务质量，对一些好的工作习惯使其常态化、固定化。继续组织医护人员定期听取病员的意见和建议，针对性地开展讨论，查找原因，加大整改力度，解决好有关问题。在工作中科主任、护士长、上级医生在重视医疗查房的同时，还定期进行有关服务质量方面的检查，通过查房形式及时了解病员对医护人员及科室的意见和建议，不断改善服务流程，改进服务措施，提高服务质量。对个别医护人员存在服务态度及质量上的问题，及时在晨会上予以指出，提出批评、帮助，进行个别谈话，帮助其认识问题，尽快改正。通过不断学习、教育和帮助，医护人员在改善服务态度、提高服务质量观念上有了极大的改变，全年共收到患者及家属锦旗20余面，拒收病人红包20余次，约合现金1万余元，多次拒吃请，树立了我院的良好形象。受到社会各界的好评。 二、切实加强了政治思想工作。 全科人员，认真学习党的方针政策，深刻领会落实发展观，积极学习有关法律、法规文件及医院的各项规章制度，不断更新观念。我们认真学习了邓小平理论、“三个代表”
医院基建科规章章程制度
医院基建科规章制度 一、基建科工作制度 1．遵守国家法律、法规，树立良好的社会主义职业道德观，热爱党、热爱祖国，遵守院纪院规，热爱本职工作，加强政治学习及业务知识学习，加强勤政、廉政建设，不断提高自身的素质，履行岗位职责,做好本职工作。 2．遵守基本建设程序，按照国家、省、市等有关规范及法令、法规开展各项工作。 3．在医院基建立项、报建审批过程中，尽力维护医院利益，处理好与上级业务主管部门及设计、监理等关系，为医院基本建设营造良好的氛围，如有重要的业务活动和接待宴请开支，应坚持节约的原则并经院领导同意。 4．服从组织安排，对安排和下达的工作任务不讨价还价，及时制订工程进度计划，定时检查落实进度，保质、保量、按期完成任务。对不服从工作安排，或履行工作职责不力而造成损失者，视情节严重程度给予行政警告、处分、记过和其他处罚。 5．严格执行医院基本建设年度预算计划，勤俭建设，不得随意突破和变更，确因国家政策调整或医院建设需要而增加的项目，须建设经费落实后才能组织实施,遵守工程款支付程序。 6．遵守考勤制度，按时上、下班，不迟到，不早退，不旷工，爱岗敬业，出勤出力。 7．精心施工，优质服务，搞好现场文明施工，按照有关规范组织施工，确保工程质量，勤下工地。对待施工单位和医院职工要热情和气，及时发现问题并组织解决问题，消除安全隐患，实行项目负责人终身制，如因监督失职而给国家、医院造成损失，则依法处理。
1．认真学习、严格执行各项廉政建设法规，遵守廉政建设制度,遵守院与科室签订的廉政协议规定，任何人不准在工作中谋私利,不得接受任何礼品、礼金和宴请。 2．严格执行招投标制度和基本建设程序。不得私下介绍施工队伍承接基建工程，不得为施工程队拉关系、接任务、收受贿赂。 3．不准介绍亲友承接医院基建工程，不得安排自己的家属、亲友进入施工队工作。 4．必须通过招标采购主材、设备，提高材料购买的透明度，进场时必须严格进行质量检验，严禁伪劣材料进入施工现场。 5．不得利用职权和工作之便，私下请施工队为个人装修房屋；不准向施工单位索拿、卡、要、借。 6．不准占用挪用公物，不准变相廉价向施工队伍购买基建物资。 7．对于违反上述规定的行为，将依法依规追究直接责任人的责任，情节严重者将追究其刑事责任。
医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理
icu病房管理制度
I C U病房管理制度 一、ICU医护查房制度 1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。 2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。 每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。 3、三级查房 三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房 主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。 4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。 主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。 查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。5、主任查房 主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。 查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。 查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。 查房汇报内容 基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄 ——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。 ——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。 ——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾 ——评价及诊疗计划。 二、ICU观察记录制度 一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：
医院基建科工作计划
医院基建科工作计划 篇一：基建工作计划 基建处XX年度工作计划 根据年度工作要点，结合基建工作实际，XX年基建处将紧紧围绕我院的改革和发展目标，增强服务意识和创新意识，明确基建处工作职责，坚持以抓好工程质量为中心，加强内部管理和制度建设，不断提高管理水平和效率，做好相关工作。 一、指导思想。 在院党委和主管院长的领导和支持下，认真学习贯彻国家、省、市制定的各项规章制度，扎实开展工作，严格内部管理，增强紧迫感、使命感、责任感，进一步做好工程“质量、进度、安全、投资”的四大控制工作。 二、工作计划。 XX年度的工作计划主要有： 1、新建内科病房楼项目。 （1）完成新建内科病房楼建设全部工作。包括内外精装、空调安装、弱电、安防、医用气体、医用智能传呼、ICU、DSA净化工程、DSA介入净化手术室、ICU净化病房等。
（2）完成楼内各个专业工程、设备安装。包括空调主机、配电箱、风冷热泵、变压器、高压配电柜、低压配电柜、冷却塔、水泵、板式换热器、风机盘管等设备安装。 2、计划完成直线加速器及后装机机房的改建工程。 3、完成中心供气站和外管网的改建及增容工程。 4、北院区 （1）完成北院内科楼消防整改和验收工作。 （2）完成北院门诊手术室改造。 （3）完成北院中西医改造。 （4）完成北院外科楼2层放疗病区改造。 （5）完成北院手术室空调安装工作。 （6）完成北院中心实验室的改造。 5、日常工作 （1）完成全年度体检中心、放射科、介入科、CT室、放疗科、 中心供应室、血液科独立空调的年度维修维护工作。 （2）完成XX年度手术室、ICU、急诊手术室、血液科层流病房等净化区域的年度维修保养工作。
医务科2017年工作思路
医务科2017年工作思路 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，结合当前新形势、新情况，医务科将医院总体发展战略的指导下，以科学发展观指导医疗业务工作全局，继续深入开展“十大指标”目标管理活动，扎实的做好各项医疗工作，围绕三甲医院等级评审工作要求，提出2017年工作思路，具体如下： 一、落实制度、推行标准。 按照《三级综合医院评审标准实施细则》中核心条款要求，对涉及到的制度、规范、流程、预案印发至各临床医技科室，并督促落实。以促进医疗工作的健康开展。 二、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。 （1）发挥医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等医疗质量相关的各种管理委员会的作用，督促以科主任为负责人的质量管理小组全面开展工作。修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，修订、完善配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。 （2）严格执行医疗核心制度，同时规范落实转科、转院
（转诊）制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。 深入开展医疗核心制度落实活动，并制定《医疗核心制度落实方案》和《医疗核心制度落实评价细则》；举行全院医师病历书写大赛活动，并完善《住院病历质量评分细则》。 （3）进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。 督促临床科室修订完善临床路径相关文本。提高住院病人临床路径管理率达到60%。 （4）按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定《临床用血前评估制度》、《临床用血后效果评价制度》。 2、医疗技术管理。 （1）医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。 （2）医疗技术风险及突发事件处理预案。为达到及时消除安全隐患，警示责任人，确保医疗安全、医生安全的目的。制定医疗技术损害处置预案，及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护
医院重症医学科(ICU)管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 重症医学科（ICU）管 理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
重症医学科（ICU）管理制度 一、入住 ICU 病房的患者选择 （一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。 （二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 （三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 （四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 二、建立健全规章制度并严格执行 （一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 （二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 四、加强医疗质量关键环节的管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控 （三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理 （一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。 （二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。 （三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。知丁 六、高风险操作实行许可授权制
医院基建科规章制度
一、基建科工作制度 1．遵守国家法律、法规，树立良好的社会主义职业道德观，热爱党、热爱祖国，遵守院纪院规，热爱本职工作，加强政治学习及业务知识学习，加强勤政、廉政建设，不断提高自身的素质，履行岗位职责,做好本职工作。 2．遵守基本建设程序，按照国家、省、市等有关规范及法令、法规开展各项工作。 3．在医院基建立项、报建审批过程中，尽力维护医院利益，处理好与上级业务主管部门及设计、监理等关系，为医院基本建设营造良好的氛围，如有重要的业务活动和接待宴请开支，应坚持节约的原则并经院领导同意。 4．服从组织安排，对安排和下达的工作任务不讨价还价，及时制订工程进度计划，定时检查落实进度，保质、保量、按期完成任务。对不服从工作安排，或履行工作职责不力而造成损失者，视情节严重程度给予行政警告、处分、记过和其他处罚。 5．严格执行医院基本建设年度预算计划，勤俭建设，不得随意突破和变更，确因国家政策调整或医院建设需要而增加的项目，须建设经费落实后才能组织实施,遵守工程款支付程序。 6．遵守考勤制度，按时上、下班，不迟到，不早退，不旷工，爱岗敬业，出勤出力。 7．精心施工，优质服务，搞好现场文明施工，按照有关规范组织施工，确保工程质量，勤下工地。对待施工单位和医院职工要热情和气，及时发现问题并组织解决问题，消除安全隐患，实行项目负责人终身制，如因监督失职而给国家、医院造成损失，则依法处理。
二、廉政建设制度 1．认真学习、严格执行各项廉政建设法规，遵守廉政建设制度,遵守院与科室签订的廉政协议规定，任何人不准在工作中谋私利,不得接受任何礼品、礼金和宴请。 2．严格执行招投标制度和基本建设程序。不得私下介绍施工队伍承接基建工程，不得为施工程队拉关系、接任务、收受贿赂。 3．不准介绍亲友承接医院基建工程，不得安排自己的家属、亲友进入施工队工作。 4．必须通过招标采购主材、设备，提高材料购买的透明度，进场时必须严格进行质量检验，严禁伪劣材料进入施工现场。 5．不得利用职权和工作之便，私下请施工队为个人装修房屋；不准向施工单位索拿、卡、要、借。 6．不准占用挪用公物，不准变相廉价向施工队伍购买基建物资。 7．对于违反上述规定的行为，将依法依规追究直接责任人的责任，情节严重者将追究其刑事责任。
血液内科规章制度.doc
血液内科规章制度 【篇一：血液科规章制度和岗位职责】 第九章规章制度和岗位职责 各级医疗机构开设的血透室应遵循《执业医师法》、《医疗机构管 理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规， 并严格执行下列规章制度和岗位职责。 一、规章制度 (一 )交接班制度 1、早班护士应向晚班护士做好书面及床边交班。交班内容为机器性 能情况及所负责病人的治疗情况。 2、晚班护士应做好书面交班。交班内容为当天机器的性能情况及病 人的治疗情况。 (二 )血液透析记录和资料保管制度 1、血液透析记录单应由专人保管，定期装订归档。 2、血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。 (三 )消毒隔离工作制度 l、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。每区门口必须设置2000mg/l 消毒片溶液浸湿的擦脚垫，并保持经常湿润。 2、工作人员进入污染区时必须衣帽鞋穿戴整齐(禁止赤脚穿拖鞋 )。离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3、工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应放入福尔马林 熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清洁用具应定期消毒。
4、透析器和透析管路应做到专人专用，用后必须经严格灭菌处理后 方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。 5、医务人员清洗复用透析器、透析管路时应穿戴好隔离衣、袖套、 手套、防护面罩或眼镜等以加强自身保护。 6 、血透室所有的医疗清洗用水 (包括排出的透析液 )均应严格消毒后，符 合医院污水排放标准方可排放。 7、每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。 (四 )消毒隔离管理制度 1、分管护士每月对室内环境、物体表面采样作hesag 、细菌总数检测，并做好登记。 2、平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。 3、院内感染监控办公室每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行 监测。 (五 )新病人首次血液透析前作hcv 、hbv 实验室检查制度 新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎 标志物包括甲肝标志物 (抗 hav-igm) 、乙肝标志物 (hbsag 、 hbs-ab 、 hbc 一 ab 、hbeag 、 hbe 一 ab) 、丙肝抗体 (抗 hcv) 和戊肝抗体 (抗 hev) 。 (六 )hcv 、 hbv 阳性血液透析病人登记制度 血液透析病人根据情况，每隔3-6 个月复查肝、肾功能。每隔 6 个 月进行肝炎标志物 的复查，并将检查结果记录在册。 (七 )血液透析操作记录和病程记录 1、认真填写好每一项记录，填写者须签名。
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
ICU的医院感染管理制度
ICU的医院感染管理制度 （一）人员管理 1、医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。 2、医护人员患有感染性疾病时应暂停在室内工作。 3、严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病患者不得进入。 4、严格执行手卫生制度。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。 （二）卫生保洁措施 1、布局合理，分区明确（治疗区、监护区、污物处置区），监护区每床使用面积不少于15㎡。 2、室内应保持整洁，定时通风换气（2-3次/日/30分钟），确保无尘、无蚊蝇。使用动态空气消毒机进行空气消毒，每日3次，每次不少于2小时，必要时随时消毒。 3、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。卫生洁具应分室使用，用后消毒晾干，分类放置。 4、地面用清水湿式拖擦。如发生多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次：地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 5、配备足够的手卫生设施。使用非手接触式水龙头，每张病床旁须配备手消毒剂。 6、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 （三）消毒隔离措施 1、感染病人与非感染病人分开放置。特殊感染或有传染病的患者，应安置在隔离监护室，诊疗、护理器具固定专用，病人的生活垃圾按
感染性废物处置。 2、各种设备、仪器等，应定期擦拭保持清洁，遇有污染时应及时消毒。 3、患者转出或死亡后，应做好终末消毒，床单位及所有物品必须更换和消毒。 4、严格执行无菌操作规程，吸痰管一用一更换；无菌物品应在有效期内使用。 5、严格执行防护制度，在给病人进行吸痰等可能有喷溅的操作时，应做好防护。 6、呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。 7、加强对各种留置导管的护理与观察，对动静脉导管置入部位的皮肤，每天用安尔碘或酒精消毒，保持干燥，防止感染。 8、加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪便的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查和检测，以便及时控制感染。 9、加强抗菌药物和细菌耐药性监测的管理。合理使用抗菌药物，防止病人发生菌群失调；如有特殊或多重耐药菌株感染时，应严格执行消毒隔离制度。 10、每月对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测。 11、医疗废弃物严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，日产日清。
血液透析科院感监测制度章程规章制度.doc
血液透析科院感监测制度-章程规章制度 血液透析科是院感监测的重点科室，必须要严格执行各项监测制度，根据血透室的检测要求制定如下制度： 一、每班记录反渗水电导值，要求﹤17.5mg/L或﹤20us/cm。 二、每周送检反渗水，查游离氯浓度≤0.5mg/L，干预值≤0.1mg/L。 三、每月监测物体表面、消毒灭菌物品、医务人员手、消毒液、空气、透析液细菌培养： 1、物体表面 Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。 Ⅲ类区域：细菌总数≤10cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。 Ⅳ类区域：细菌总数≤15cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。 血液净化中心属于Ⅲ类区域 2、消毒灭菌物品 灭菌物品不得检出任何微生物，消毒物品不得检出致病微生物，接触黏膜其细菌含量≤20cfu/g，接触皮肤起其细菌含量≤200 cfu/g。 3、医务人员手 Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5 cfu/ｃ㎡,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌为消毒合格。
Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10 cfu/ｃ㎡,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。 Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15 cfu/ｃ㎡,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。 血液净化中心属于Ⅲ类区域 4、消毒液 使用中的消毒液细菌含量＜100 cfu/ml，不得检出致病微生物，灭菌剂不得检出任何微生物。 5、空气 Ⅰ类区域：细菌总数≤10 cfu/m3,未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3,未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3,未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 6透析液 透析液入口的细菌菌落数必须≤200 cfu/ml，出口细菌菌落数必须≤2000 cfu/ml，干预值≥50 cfu/ml，并不得检出致病微生物。 四、透析室属于Ⅲ类环境，每季度对空气进行采样细菌培养，结果应≤500cfu/m3。
重症医学科管理规章制度
重症医学科治理制度 1、各级医护人员在科主任统一治理下，按编制、任务选择裁定人员,并上报临床部和医院相关部门。 2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。 3、主管科上任全面负责监护室治理工作，主管医师负责日常医疗工作,监护室护士长负责监护室日常治理和护理工作。 ４、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长治理,严格遵守监护室各项规章制度和治理要求。 ５、各级医护人员须积极参加监护室业务学习及技能培训,达到各级职务人员岗位技术要求。 ６、监护室工作人员按要求着装,仪表端庄、大方，作风严谨。 7、实习生、进修生、轮转生须遵守监护室各项治理规定。 8、监护室卫生员由护士长负责治理并安排工作。
重症医学科工作人员入室治理制度 １、为保持监护室清洁整齐，达到医院感染治理要求，须严格操纵入室人员。 2、进入监护室下作人员须按规定洗手、更衣、戴工作帽、更换拖鞋或穿鞋套,外出时必须换鞋、穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、泊疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者休液以及为爱护性隔离患者和专门感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套,操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持监护室内安静,工作人员须做到讲话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的情况,不接打手机和电话谈天。 ? 重症医学科患者治理制度 1、入监护室患者必须符合监护标准,由主管医师和护士长统一协调。 ２、入监护室患者须及时更衣,除必需生活用品外,其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和治理。
医院后勤工作管理制度内容
医院后勤工作管理制度 （一）总务科工作制度 1、总务科要牢固树立为临床一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务，提高工作质量。 2、及时迅速、保质保量地组织好医院的物資供应、设备维修、房屋修建，院容卫生等工作，保证医、教、研、防工作的顺利进行。 3、制定年度、月度工作计划、检查督促落实情况。 4、每月召开科务会议，讨论工作计划，研究总务科的重大问题。 5、每周下病房一次，及时了解医疗第一线对总务工作的要求。 6、每月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。 （二）总务科行政查房制度 1、每周由科长带领有关人员深入各病区巡视查房。 2、征求病区护士长对总务科工作的意见和要求，并做好计录。 3、通过查记需解决的问题应尽快落实或限期解决，一时难以解 决的应向医院领导及相关科室说明情况。 4、在查房中经常向病区工作人员宣传加强各类设施的管理，做 好节水、节电、爱护公物的宣传教育工作。 （三）总务科技术工人培训复训制度 1、从事技术工作工人均应进行岗位培训，经考试合格后持证上岗。 2、总务科应推荐工作表现较好，符合条件的技术工人进行等级工培训。
3、从事特殊工种的技术人员均须按国家劳动人事部门有关规定持证上岗，并定期复训，具体复训如下： a、汽车驾驶员每年审核执照一次。 b、电工、电焊工每审核复训一次，高压炉消毒工每四年复训一次。 （四）医院物资采购制度 1、物资采购必须根据部门需求，按申请计划采购。 2、各部门必须按月向医院提出申请物品计划，并根据部门的要求，填写好物品名称、数量、规格、质量、价格等。交仓库保管员统计，由主管院长审批后，交总务科采购员采购。 3、物资采购计划必须是当月必要的用品，不得超数量以免造成挤压和浪费。 4、急需用品由部门领导填写好急需物资申请表，并写明原因，申请数量、规格、大约价格等，交主管领导审批后交总务科解决。 (五) 医院物资报废制度 1、所有部门物资需要圾报废，必须由部门领导提出书面申请，将物资报废的名称、规格、型号、数量、价格等填写好。经有关部门验证后方可报废。 2、报废物资必须填写好医院物资圾报废单一式三份，经相关部门签名，院领导审批，报废单交财产会计处理。 3、物资报废后联同物资审批单一块交给物资仓库回收医疗广 4、基建、维修等其它过期不能用的废旧材料和物品，一律回收
肾内科规章制度
肾内科规章制度和职责 一、科室有关规定和制度 (一)患者拒绝治疗的有关规定 （二）肾内科医嘱管理制度 （三）肾内科室人员紧急替代制度 （四）保护病人隐私制度 二、血透室规章制度 (一)血透室工作制 (二)医疗制度 (三)护理制度 (四)透析液和透析用水质量检测制度 (五)血透患者登记及病历管理制度 (六)水处理间规章制度 (七)血透室库房管理制度 (八)血透析室患者接诊制度 (九)血透室医务人员培训制度 (十)血透室急救设备管理制度 (十一)血透室设备维护制度 (十二)血透室医疗垃圾管理制度 (十三)血透室医疗废弃物处理规范、流程 (十四)血透室护理质量检查标准 (十五)血透室准入制度和技能标准 (十六)医务人员职业安全管理制度 (十七)一次性物品管理制度 (十八)血液透析室工作人员手卫生制度 (十九)血透室消毒隔离制度 (二十)血透室医院感染管理制度 (二十一)血透室医院感染监测及报告制度 (二十二)血透室健康宣教制度 (二十三)护理风险管理制度 (二十四)护理缺陷管理制度与自我监控 三、肾内科各级岗位职责 （一）肾内科医疗岗位职责 1．科主任岗位职责 2．科室副主任岗位职责 3．住院医师岗位职责 4．主治医师岗位职责 5．副主任医师岗位职责 6．主任医师岗位职责 7．血液净化室医师岗位职责 8．血液净化室负责人岗位职责 9．血液净化室医师岗位职责 （二）肾内科护理岗位职责 1．护士长岗位职责
2．主任（副主任）护师岗位职责 3．主管护师岗位职责 4．护师岗位职责 5．护士岗位职责 （三）血液净化室护理岗位职责 1．血液净化室护理组长岗位职责 2.血液净化室护理人员岗位职责 一、科室有关规定和制度 （一）患者拒绝治疗的有关规定 1、在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，尊重患者及其家属做决定的权利，在他们了解拒绝治疗后果的情况下，患者有权决定拒绝/终止某项治疗或要求出院。 2、患者/家属拒绝接受/要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 2.1向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a、拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b、患者及其家属对其决定所应承担的责任； c、其他可供选择的治疗方案。 2.2经以上解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，请患者/家属签名，后果自负。 3、下列情况下，必须由患者的主管医生重新审核终止某项治疗的医嘱，以决定是否需要修改： 3.1患者病情变化。 3.2应患者或其家属的请求。 3.3患者转科。 （二）肾内科医嘱管理制度 1.首诊患者的医嘱必须在一小时内开出，要求层次分明，内容清楚。如须更改或撤销时，护士未核对及执行时，可撤销医嘱；护士已核对医嘱，应停止医嘱后，重开医嘱。临时医嘱应向护士交代清楚。开具医嘱后，在医嘱联系本上联系；医嘱要按时执行。开具、执行及取消医嘱必须签名并注明时间。未取得执业医师资格证医师开具医嘱，必须由执业医师签字，方可执行，抢救病人除外。 2.医师开具医嘱后，必须复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师查对药物无误后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的作风。 3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织 总查对一次。转抄、整理医嘱后，需再核对一遍无误，方可执行。 4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代情况，并在护士值班记录上注明，按时签执行医嘱时间。 5.医师无医嘱时，护士一般不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况下，医师会诊不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告； 6.取得麻醉药品处方资格的医生，方可开具麻醉医嘱。 7.在抢救患者时，执行口头医嘱给药，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救结束后6小时内医生及时补记所下达的口头医嘱。 8.在接听电话医嘱或重要检验结果时，接听护士对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方才记录和执行。在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知医嘱。对擅自执行医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。
重症医学科各项规章制度样本
重症医学科各项规章制度 1. 重症医学科工作制度 2. 重症医学科工作常规 3. 重症医学科收住制度 4. 重症医学科收住患者病情评估制度 5. 重症医学科工作人员入室管理制度 6. 重症医学科患者管理制度 7. 重症医学科知情批准书制度 8. 重症医学科患者转出（院）制度 9. 重症医学科交接班制度 10. 重症医学科急救工作制度 11. 重症医学科医嘱制度 12. 重症医学科探视、陪伴制度 13. 重症医学科床位使用报告制度 14. 重症医学科科务会议有关规定 15. 重症医学科科室病历管理制度 16. 重症医学科医师培训制度 17. 重症医学科护理文书记录与保管制度 18. 重症医学科卫生管理制度 19. 重症医学科感染管理制度 20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度 21. 重症医学科防止重点部位医院感染制度
22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度 23. 重症医学科消毒隔离制度 24. 重症医学科参观制度 25. 重症医学科药物管理制度 26. 重症医学科毒麻药物管理制度 27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度 28. 重症医学科仪器设备管理制度 29. 重症医学科会诊制度 30. 重症医学科三级医师查房制度 31. 重症医学科死亡病例讨论制度 32. 重症医学科医患沟通制度 33. 重症医学科医生值班制度 34. 重症医学科护理工作制度 35. 重症医学科疑难病例讨论制度 36. 重症医学科新技术、新项目准入制度 37. 重症医学科输血监护制度 38. 重症医学科查房制度 39. 重症医学科医师岗位人员职责
重症医学科工作制度 1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间协调，护士长详细负责护理工作和病房管理。 2、重症医学科医护人员必要通过专门训练，具备较好医学基本和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，纯熟掌握急救复苏仪器操作和急救药物使用，懂得仪器构造原理。 3、重症医学科工作人员必要履行各自职责，严格遵守重症医学科各项规章制度，坚定工作岗位。排定班次未经批准不得擅自调动。 4、严格执行无菌技术操作及核对制度，严防医疗缺陷发生。 5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存储、定量储备、定期补充、定期消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次急救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗某些应及时补充并按规定放回原处。 6、一切仪器在工作期间，未经允许不得擅自拨动，如患者需要，需关于人员先调试，然后向主管护士交班。 7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒服，非关于人员未经批准不得入内。 8、工作时间内不准因私事向外打电话。接电话时，应