CT知情同意书

C T知情同意书 Revised by Liu Jing on January 12, 2021

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患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用对比剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的

相关问题。

我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调

整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处

置。

我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。

我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。

患者签名年月

日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系年月日