社区生活调查问卷
城市生活与居住状况调查问卷
编号：__________________
时间：_______年_______月_______日_____(时)
调查员：________________
调查地点：_________市_________区__________街道_________村居委会
邮编：________
尊敬的住户：
我们是西安外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。
您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格保密。
谢谢您的合作！
（本问卷应由户主—即家庭主要收入者填写）
A：基本情况
A1：您的年龄：______
A2、您的性别：______
1，□男
2，□女
A3、您的婚姻状况：______
1，□未婚
2，□已婚与配偶同住
3，□已婚但不与配偶同住
4，□离异或丧偶
A4、您的文化程度：______
1，□未受过教育
2，□小学
3，□初中
4，□高中
5，□中专/中技/职高
6，□大专
7，□大学本科
8，□研究生以上
A5：您的户口是
1，□本市非农户口
2，□本市农业户口
3，□外地非农户口
4，□外地农业户口
A6：家庭人口数 (包括您)：__________人
A7：居住几代人：__________代
A8：家庭成员人口结构 (包括您)：
A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：
1，□普通公立学校
2，□私立学校
3，□农民工子弟学校4，□乡村学校
A10：家庭成员户口情况：
a，本市非农户口______________人
b，本市农业户口______________人
c，外地非农户口______________人
d，外地农业户口______________人
B：家庭收支状况
BA：收入情况
BA1：请在下表中填入您家庭每月的收入情况：
BA2：您的家庭存款折合约____________元
BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量
a，彩电____________台
b，冰箱____________台
c，洗衣机__________台
d，电脑____________台
e，音响____________台
f，手机____________台
g，书籍____________本
h，珠宝首饰________件
i，自行车 __________辆
j，摩托车 __________辆
k，私人汽车（包括运输车辆）__________辆
折合总价值为____________元
BA4：您每月购买报纸杂志的次数为__________次
BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：
1，□是，工具/用品名称_____________________，数量是___________件，总价值为____________元0，□否
BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少三分之一以上）：
1，□是（请回答BA6a）
0，□否
BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况
1：收入增加的原因是：
a1，工作更换
a2，工作单位效益变好
a3，家庭就业人数增加（如：子女就业）
a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿
a5，出租房屋
a6，投资获利
a7，其他（请注明）__________________________
2：收入减少的原因是：
b1，工作更换
b2，工作单位效益变差
b3，家庭就业人数减少（离退休，下岗 /失业等）b4，因治疗疾病经济负担加重
b5，因购房或租房经济负担加重
b6，因子女教育经济负担加重
b7，因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源
b8，投资失利
b9，其他（请注明）_________________________ BB：支出情况
BB1：您的家庭平均每月基本生活开销（衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费）为
_____________元
BB2：请在下表中填入您家庭的消费支出情况
BB3：a，您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出？
b，您的家庭是否有过因经济困难而拖延或取消以下费用的支出？
1=是 0=否
BB4：您认为您家庭的生活水平是
1，□富裕
2，□小康
3，□温饱
4，□贫困（请回答问题
BB4a）
BB4a：贫困的主要原因是（可多选）
1，□单位效益差/工资低
2，□下岗失业
3，□退休
4，□疾病
5，□家庭人口多
6，□子女教育费用高
7，□住房花费太大
8，□因政府征地失去耕地
9，□其他（请注明）：_____________
BB5：当您的家庭有生活困难时，首先得到谁的帮助1，□政府救济
2，□社会保障
3，□单位资助
4，□亲朋援助
5，□没有得到帮助
C. 享受福利情况
C1：您的家庭中有_______人享受单位福利待遇，总价值为__________元/月，其中包括：
C2：住户家庭中有_______人享受国家福利待遇，总价值为______________元/月，其中包括：
C3：您对目前享受的福利待遇：
4，□很满意
3，□基本满意
2，□不满意
1，□极度不满
C4：谁为您（户主）交纳失业保险？
1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳
C5：谁为您（户主）交纳医疗保险？
1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳
C6：谁为您（户主）交纳养老保险？
1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳
C7：您（户主）或其他家庭成员是否缴付住房公积金？
1，□是(请回答问题C7a)
0，□否
C7a：住房公积金个人供款额是元/月，单位供款额是元/月
D．居住情况D1：住宅单元的面积：
a：居住面积平米, b：建筑面积平米
D2：您从何时开始在此地居住：_______年______月
D3：住房建成日期
1，□解放前
2，□1950年代
3，□1960年代
4，□1970年代
5，□1980年代
6，□1990年代
7，□2000年以后
D4：户型：a: _________室，b: ________厅
D5：住房类型
1，□职工住宅/单位大院
2，□综合居住小区
3，□旧式平房
4，□住在工作场所内
5，□临时搭建简(棚)屋
D6：您所居住的小区由哪个机构负责管理
1，□所属工作单位
2，□市房管局
3，□物业管理公司
4，□街道/居委会
5，□自己管理（私房/自建房）
D7：平均住宅管理费（如治安费、维修费、卫生费等）为元 /月
（元/平米）
D8：您的住房属于以下那种类型：
A私房：（请回答问题D9-D11）
1，□家传私房
2，□购买单位或房管所公房
3，□自购安居/经济实用房
4，□自购半产权福利房/单位集资房，
5，□自购全产权商品房
6，□拆迁安置房
7，□自建私房
B租房：（请回答问题D12- D14）
8，□租赁房管局公房，
9，□租赁单位公房
10，□租赁私房
11，□其他（请注明）___________________
若您的住房为私房：
D9：您或其他家庭成员是否拥有住房的产权/房契1，□是
0，□否(请回答问题D9a)
D9a ：您或其他家庭成员是否有权对住房进行以下处置 a ，出售 1，□是 2，□否 3，□不清楚 b ，换房 1，□是 2，□否 3，□不清楚 c ，出租 1，□是 2，□否 3，□不清楚 D10：a ：您的住房是何时购入（或继承或自建）的：_________年，b ：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）_________万元，c ：实际支付房价（或自建造价）是__________万元 D11：购房经费来源： 1，□积蓄（不含住房公积金） 元
2，□出售以前住房
元
3，□住房公积金元
4，□父母或亲属元
5，□银行贷款元
6，□单位津贴
元
7，□单位贷款
元 8，□个人借款元 9，□住房公积金贷款元
10，□政府住房补贴元
11，□其它（请注明）元
若您的住房为租房：
D12：您和房主是否有租房合约：
1，□书面合约
2，□口头合约
3，□没有任何合约
D13：a ：您租房的合同期是 年 月，b ：房租是____________元/月 D14：不购买房屋的理由是：（可多选） 1，□房价太高 2，□无力负担首期 3，□分期付款额太大 4，□现时租金便宜 5，□还想再观望一下 6，□单位不出售住房 7，□工作不稳定，随时调动 8，□户主/配偶有机会调迁较大面积住房 9，□其它（请注明） 。 D14： 过去10年，您的住房条件 5，□很大改善 4，□有一点改善 3，□无变化 2，□有一点下降 1，□很大下降 D15：您是否拥有以下住房设施： 1=是0=否 D16：您对现状住房及环境评价是： 5=很满意4=满意3=一般2=不满意1=很不满意 D17：您是否拥有第二居所（自己和家人会不定期使用的住房）？ 1，□是（请回答问题D18-D22） 0，□否（请直接跳到E 部分问题） D18：第二居所房屋类型： 1，□职工住宅/单位大院 2，□综合居住小区 3，□旧式平房
4，□简(棚)屋 5，□别墅 6，□农民楼（城中村内） D19：第二居所的用途 1，□自己或家人周末或假期使用 2，□子女上学使用 3，□给父母使用 4，□自己或配偶平常使用 5，□出租 6，□其它 D20：第二居所的房屋性质
1，□商品房
2，□经济适用房（包括康居工程、安居工程、微利房等） 3，□解困房 4，□单位团购商品房 5，□拆迁安置房 6，□单位房改房 7，□房管局房改房 8，□单位集资房 9，□自建房 10，□其它（请注明）
。
D21：向哪个单位或个人购入？
1，□发展商
2，□房管局
3，□工作单位
4，□私人业主
5，□发展商（拆迁安置房）
6，□继承或赠与
7，□自己修建
7，□其它（请注
明）
。
D22：a ：第二居所购入（或继承或自建）年份_____ 年，b ：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）
______万元，c ：实际支付房价（或自建造价）是__________万元
E ．就业状况
以下问题如涉及职业及单位性质请参照下表
E1：您是以下哪类人员： 1，□失业/无业人员 2，□下岗人员（包括再就业者） 3，□农民工（包括失地农民） 4，□离、退休人员
5，□自谋职业
6，□在职人员 7，□其他（请注明）__________ E2：您目前平均每周工作时间为_______小时 E3：到目前为止您最长的无间断工作时间为_____年 E4：您是否在国营或集体企业工作过？ 1，□是，（请回答问题E4a ） 0，□否
E4a ：担任职务_____________，收入____________元/月，从何时___________至何时___________ E5：您目前的工作是否有合同？ 1，□固定工作（终身制） 2，□长期合同（三年以上），合同期为___________ 3，□中短期合同（一到三年） 4，□短期合同（一年以内） 5，□临时工（没有工作合同） 6，□自谋职业 7，□其他（请注明）___________ E6：您是否更换过工作？ 1，□是，您更换过______次工作 0，□否 E7：请填写您历次的工作及收入情况：
更换工作原因 被动更换 1，国家或单位调配
2，从原单位下岗
3，合同终止/原工作结束
4，被辞退 主动更换 5，改善收入（原工资不合理/工资低） 6，改善工作条件（原工作脏，辛苦，危险，时间长） 7，就近就业（原工作地点太远） 8，增加工作时间（原工作时间太短） 9，其他（请注明）_________________ E8：您是否有第二职业（兼职）： 1，□是，（请回答问题E8a ） 0，□否
E8a ：您的第二职业是 ，收入是
元/月，从何时开始__________
E9：您是否接受过就业指导和培训：
1，□是（请回答问题E9a-E9c ）
0，□否
E9a ：培训是由谁提供的？
1，□政府提供的免费培训
2，□单位提供的免费培训
3，□自费参加培训
4，□其他（请注明）_________________
E9b ：培训的内容是____________________________
从何时_____________至何时_____________，培训费
用是_____________元
E9c ：培训对您的就业是否有帮助
4，□有很大帮助
3，□有一些帮助
2，□没有帮助
1，□不知道
E10：您是否取得过营业执照/经营许可或技术资质
1，□是（请回答E10a ）
0，□否
E10a ：取得经营执照或技术资质的时间是：
____________，成本为__________元，其中政府收取
费用为_________元；添置经营用品费用为
______________元；其他费用为（请注明）
_____________元
EA1：您何时下岗/失业/离退休？ 年 月 EA2：您原来的职业是：______ （请参照第5页选
项）
EA3：您原来的单位性质：______（请参照第5页选项） EA5：下岗/失业/离退休原因 1，□单位倒闭 2，□企业合并 3，□单位优化职工组合 4，□单位改制 5，□被辞退 6，□主动辞职 7，□提前退养 8，□到退休年龄 9，□其他（请注明）_________________
EA6：原单位是否继续提供住房？ 1，□是
0，□否
EA7：原单位是否继续提供公费医疗或医疗保险？ 1，□是
0，□否
EA8：原单位是否提供生活津贴？
1，□是，津贴额为 元/月，从
何时__________至何时__________
0，□否
EA9：原单位是否一次性买断工龄？
1，□是，金额为 元，何时买断
_________
0，□否 EA10：是否领取过失业金？
1，□是，金额为 元/月，从何
时__________至何时__________
0，□否
EA11：是否领取最低生活保障金？
1，□是，金额为 元/月，从何
时__________至何时__________
0，□否 EA12：现在有没有找到工作？
1，□找到了（请回答问题EA12a ）
2，□想找但没有找到（请回答问题EA12b ）
3，□不想找（请回答问题EA12c ）
EA12a ：何时找到工
作 ，目前职业是
_________（请参照第5页选项），收入为
__________元/月
EA12b：找不到工作的原因是（可多选）：
1，□年纪大了
2，□没有技术和文化
3，□没有适当的途径（如就业信息，人际关系等）
4，□身体不好
5，□其他原因（请注明）_____________
EA12c：不想找工作的原因是（可多选）：
1，□自身条件限制（如年龄，技术，文化，健康等
原因）
2，□要照顾家庭（如病人，孩子）3，□有工作就不能领取低保
4，□不需要找，生活已经得到保障5，□其他原因（请注明）
EA13：到目前为止，您没有工作的状态持续最长的一段时间是________年_______月
EB1：您是否因国家征地而失去耕地？
1，□是（请回答问题EB1a-EB1d）
0，□否
EB1a：征地发生的时间是_____________
EB1b：征地对您造成的影响是：
1，□失去部分耕地
2，□失去全部耕地，但仍保留宅基地
3，□失去全部耕地和宅基地
EB1c：失地后获得补偿的情况是：
EB1d：若政府统一安排住房，您的家庭是否需要交纳费用：
1，□是，交纳费用是________元
0，□否
EB2：您的原居地（家乡）在哪里？
省
市区（县）EB3：您何时离开家乡?
年
EB4：您到本市的时间：年
月
EB5：在来本市之前，您是否在除家乡以外的其他城
市住过至少三个月以上？
1，□是
（请回答问题EB5a）
0，□否
EB5a：请列出三个您最近居住过的城市，居住时间和
就业状况？（请参照第5页选项）
EB6：在来本市之前，您从何处获得有关本市生活和
工作情况的信息？（可多选）
1，□亲戚朋友
2，□同乡
3，□同事
4，□报刊杂志/广播电视等新闻媒体
5，□中介机构
6，□政府机构
7，□招工单位
8，□其他（请注明）__________________________
EB7：您目前从事的职业是：______，单位性质是
______（请参照第5页选项），收入是_______元/
月
EB8：您获得工作的途径是：
1，□求职自荐
2，□亲友介绍
3，□同乡介绍
4，□中介机构
5，□政府安置
6，□政府/居委会介绍
7，□自谋职业
8，□其他（请注明）_______________
EB9：请您和其他适龄家庭成员 (18-60岁) 填写下
找工作的最大障碍是（可多选）：
1，年龄限制 2，没有技术和文化 3，没有适当的途径（如就业信息，人际关系等） 4，交流方式（如语言，地方习俗等） 5，歧视和偏见 6，健康状况 7，没有太大障碍 8，其他原因（请注明）_____________
EB10：您来本市的主要目标是 1=是； 0=否
EB11：您对自己在这个城市生活的评价和预测：
5=高很多/好很多；4= 高一点/好一点；3= 一样；2=
低一点/差一点；1=低很多/差很多
EB12：您希望在本市月收入达到什么水平？
______________元/月
EB13：您为什么会来本市而不是其它城市？（可多
选）
1，□有更多就业岗位
2，□亲友或同乡介绍工作
3，□有适合自己的工作
4，□有熟悉亲友或同乡，可以相互照应
5，□本市有更多个人发展的机会
6，□本市有更高的收入 7，□喜欢这个城市 8，□本市是离家最近的大城市 9，□家庭团聚 10，□熟悉或习惯本市的地域环境（包括语言、生活习惯、气候等 11，□其他（请注明）________________________
EB14：您对本市这个城市的总体印象？ 5，□非常喜欢 4，□比较喜欢
3，□一般
2，□不喜欢
1，□非常不喜欢
EB15：您是否和您的家人一起来到本市？
1，□是 0，□否 EB16：您是否打算接其他直系亲属来本市居住？ 1，□是 2，□否 3，□已经在本市 4，□不适用/没有直系亲属 EB17：您所居住的小区是否有许多同乡？ 4，□很多 3，□较多
2，□较少
1，□很少 EB18：如果可能，您希望居住在什么样的小区？ 1，□以同乡为主的小区
2，□以外来人口为主的小区 3，□以本地人为主的小区 4，□无所谓
EB19：您刚到本市时，是否获得过在本市工作生活的亲友或同乡提供的帮助？ 1，□是 0，□否 EB20：您刚到本市之后，是否介绍自己的亲友或同乡到本市工作生活并提供帮助？ 1，□是 0，□否 EB21：本地人对您和您的家人的态度？ 5，□非常友好 4，□比较友好 3，□一般 2，□不友好 1，□很不友好
EB22：如果离开本市，准备去哪里？ 1，□回家乡
2，□本省其它城市 3，□外省的其他城市 4，□不知道/没想过
EB23：到目前为止，您没有工作的状态持续最长的一段时间是________年_______月
F ．邻里概况
F1：您经常与那些人来往： 1，□邻居 2，□亲戚 3，□朋友 4，□同事 5，□同乡
6，□很少与其他人来往
F2：您所居住的小区是否有您的亲戚朋友？ 1，□是 0，□否
F3：与您经常来往的人是否住跟您住在同一个的社区：
4，□全部都是 3，□大部分是 2，□少部分是 1，□全部不是
F4：您熟悉的邻居有多少？ 人
F5：您与邻居交流的方式有哪些： 4=经常 3=有时2=甚少 1= 从不
F6：您在遇到住房或社区问题时，是否会通过下列渠道解决？
4=经常 3=有时2=甚少 1= 从不
F7：您所居住的社区是否有外来人口？ 4，□很多 3，□较多 2，□较少 1，□很少
F8：您和您的家人是否参与社区的公共活动？ 4，□经常 3，□有时 2，□甚少 1，□从不
F9：您选择住在这一地区的原因是（可多选）： 1，□解决/改善居住问题 2，□家庭成员改变（如结婚，生子等） 3，□距离（本人或其他家庭成员的）工作地点近 4，□子女上学问题 5，□工作变动
6，□政府或单位分配
7，□家传私房（一直住在此地） 8，□拆迁安置
9，□房租便宜 10，□房价便宜
11，□临时居住 12，□交通便利 13，□生活方便 14，□没有其他选择
15，□其他（请注明）____________________
F10：您认为您所居住的地方的名声对您找工作有何影响：
1，□减少找到工作的机会 2，□没有直接影响
3，□增加找到工作的机会
F11：您是否愿意在这一地区长期居住： 3，□是 2，□无所谓 1，□否
F12：您对于您所居住的地方是否有归属感/认同感（感觉自己属于这个地方）： 3，□有强烈的感觉 2，□有一些感觉 1，□没有感觉
G ：通勤与迁居状况
G1：从您家到您工作地点的距离是______公里
G2：您上班花费的时间______分钟
G3：您主要使用何种交通工具上班
1，□步行
2，□自行车
3，□公共汽车
4，□小汽车
5，□其他
G4：除工作需要以外，您或您的家人每个月去以下场所的次数为
G5：除了工作以外，您是否在居住的社区以外活动：4，□经常
3，□必要时
2，□极少
1，□从不
G6：您离开居住社区的原因通常是（可多选）：
1，□上下班
2，□接送子女上下学
3，□探访亲友
4，□购物
5，□娱乐休闲
6，□其他（请注明）____________________
G7：您在本市内搬迁过的次数为_________次，请填写最近三次搬迁的情况：
G8：最近一次搬迁对您和家人带来哪些影响：
a，距离工作地点：5,□近很多4,□近一些3,□无变化2,□远一些1,□远很多
b，距离市中心：5,□近很多4,□近一些3,□无变化2,□远一些1,□远很多
c，距离子女上学地点：5,□近很多4,□近一些3,□无变化2,□远一些1,□远很多
d，就业状况变化：5,□原来没有工作，搬迁后得到工作4,□更换较好的工作3,□无变化2,□更换较差的工作1,□原来有工作，现在失去工作
e，居住条件变化（如居住面积，基础设施等）：5,□好很多4,□好一些 3,□无变化2,□差一些1,□差很多
f，出行交通条件：5,□好很多4,□好一些 3,□无变化2,□差一些1,□差很多
g，配套设施（如医院，银行，邮局等）：5,□好很多4,□好一些 3,□无变化2,□差一些1,□差很多
h，社会交往：5,□增加很多4,□增加一些 3,□没有变化2,□减少一些1,□减少很多
i，其他（请注明）____________________
G9：您对最近一次迁居的整体评价：
5，□很满意
4，□较满意
3，□一般
2，□较不满意
1，□很不满意
老年人生活质量调查报告
有关老年人生活质量调查报告
序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活
目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)
个人生活调查问卷
个人生活调查问卷 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 第1项：请问您的性别 ○男 ○女 第2项：您的年龄 ○20-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 第3项：你目前是否吸烟？ ____________ 第4项：你是否饮酒？ ____________ 第5项：如果天天饮酒，每天饮多少？ ____________ 第6项：通常你都吃什么种类的水果？ ____________
第7项：你每天吃多少份蔬菜？ ____________ 第8项：你通常每周吃多少次菌类食物？烹饪方式是？ ____________ 第9项：你通常每周吃的主食是什么？ ____________ 第10项：你通常就餐时，食用那种油类？ ____________ 第11项：你平时吃菜时喜欢清淡一些，还是咸一点儿？ ____________ 第12项：你平时吃菜时喜欢甜一点的，还是不甜的？ ____________ 第13项：你通常每天的饮水量是多少？ ○1000ml一下 ○1000-2000ml ○2000-2500ml ○2500ml以上 第14项：你24小时内的早餐吃的是什么？ ____________
第15项：你24小时内的午餐吃的是什么？ ____________ 第16项：你24小时内的晚餐吃的是什么？ ____________ 第17项：你通常每天走多少步？ ____________ 第18项：你每周有多少天做剧烈的活动？ ____________ 第19项：你通常每天多做什么家务？ ____________ 第20项：你每天上下班的交通工具是什么？ ____________ 第21项：你每天的睡眠的时间是多少？每天几点睡觉？ ____________ 第22项：你平时都喜欢听什么样的音乐？ ○古典音乐 ○摇滚音乐 ○流行音乐 ○其他
健康知识、健康生活方式与行为调查问卷及参考答案(小学生)
小学生健康知识、健康生活方式与行为调查问卷 学校班级姓名性别 一、健康知识部分（请将您认为正确的选项，填写在下面答题卡中相应题号下的空格内。） 1、看书写字时要注意： A、看书时间越长越好 B、姿势正确，光线适宜 C、眼睛与书本距离越远越好 D、可以在阳光下看书 2、如何预防沙眼？ A、每人一条毛巾 B、毛巾、手帕、盆经常清洗消毒 C、不用脏手揉眼睛 D、以上都是 3、甲型肝炎的传播途径是？ A、空气传播 B、食物传播 C、虫媒传播 D、以上都是 4、为什么不能咬笔头和手指？ A、姿势难看 B、笔头、手指不干净 C、会咬坏手指和笔头 D、老师和家长会批评 5、怎样预防肠道寄生虫病？ A、饭前便后洗手 B、不喝生水 C、生吃的水果要洗净或削皮 D、以上都是 6、脊柱弯曲主要是由于： A、感冒的后遗症状 B、外伤所致 C、不良的读写、行走和睡眠姿势造成 D、营养不良 7、人体缺碘会引起： A、骨质疏松 B、甲状腺肿 C、贫血 D、感冒 8、预防甲型流感H1N1个人要注意什么： A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C、讲卫生、勤洗手 D、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E、以上都是 二、健康生活方式与行为部分（请将符合你平时情况的选项，填到答题卡相应题号下的空
1、看电视时你习惯于： A、坐在离电视机1—2米的位置 B、坐在离电视机3—4米的位置 C、躺着或斜靠着看 D、无固定，以上都可能 2、你每天刷牙的时间和次数： A、早上刷牙 B、晚上刷牙 C、早、晚都刷 D、有时早上刷，有时晚上刷 3、买了水果后，你会： A、洗水果后再吃 B、马上用手或纸擦擦后吃 C、回家洗手后吃 D、回家洗水果或削皮后吃 4、吃饭时你是： A、喜欢吃的菜多吃 B、不喜欢的菜不吃 C、菜好时多吃饭 D、不挑食，吃饱饭 5、当你走在大街上，口里有痰时，你是： A、吐在地上立即用脚擦去 B、吐在路边花草中 C、马上吐在地上 D、吐在纸上包好然后丢到垃圾桶 6、你每天睡眠时间是： A、8小时 B、9小时 C、10小时 7、喝开水时，你是： A、随手拿杯子喝 B、用自己的杯子喝 C、自己有杯子用自己的，自己没有杯子用别人的 D、直接对着壶嘴喝 8、学校多长时间组织一次身体检查： A、每学期 B、每学年 C、一年以上检查一次 D、没有检查 小学生健康知识、健康生活方式与行为 调查问卷参考答案
关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查问卷(统计标准版)
问卷编号：□□□□ 调查员签名：___________关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查 亲爱的朋友： 您好！我们是来自四川农业大学xx学院的学生，正在做一个关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的问卷调查活动，旨在收集雨城区居民生活相关的信息，为我们的研究提供第一手素材，诚邀您的参加，请将符合您情况的选项勾选出来。所有数据仅供研究使用，我们保证做好您信息的保密工作。感谢您对本次活动的配合！ 一、调查对象基本情况 1.您的性别： 1___ ①男②女 2.您的年龄： 2___ ① 18岁以下② 18-30岁③ 30-40岁④ 40-60岁⑤ 60岁以上 二、物质生活状况 3.您的工作？ 3___ ①上班族②个体经商户③农民④学生⑤其他职业 4.您的家庭人均月收入大概是多少（元）？ 4___ ① 1000以下② 1000-2000 ③ 2000-3000 ④ 3000以上 5.您的家庭平均每月开销大概是多少（元）？ 5___ ① 500以下② 500-1000 ③ 1000-3000 ④ 3000以上 6.您对您目前的物质生活状况（吃穿住行用等）满意吗？ 6___ ①很满意②比较满意③不满意④很不满意 7.（1）如果满意或比较满意，原因是（可多选）？ 701__ 702__ ①政府政策落实到位，民众可以安居乐业 703__704__ ②有满意的工作，收入丰厚，物质生活富裕 705__ ③虽然当前收入不太满意，但有提高的空间，对未来充满希望 ④收入符合心意，家庭邻里和谐美满 ⑤其他原因 （2）如果不满意，原因是（可多选）？ 706__ 707__ ①政府政策不到位，不考虑民众感受 708__ 709__ ②各种原因（疾病、离异等）导致家庭生活困难 ③工作不好，收入不高，而且提升希望渺茫 ④其他原因 8.您认为目前的物价水平整体怎么样？ 8__
关于大学生校园生活的调查问卷调查问卷20个问题
关于大学生校园生活的调查问卷 同学，你好！为了进一步了解大学生，了解大学生的生活状况，我们设计了本次调查问卷，我们诚恳地希望你能抽出你宝贵的时间将你的实际情况如实地提供给我们。本问卷采取匿名的方式，希望你能认真、如实地填写。感谢你的支持与合作！ 基本信息：你的性别：A男B女 你的年级：A大一B大二C大三D大四 1、你在学习过程中感觉如何？（可多选） A.快乐 B.充实 C.没感觉 D.枯燥无味 E.厌倦 F.其他 2、你是否认为你学的专业和你的校园生活有关系？ A是B否 3、你每周去图书馆多少次？ A.1-2次 B.2-4次 C.4次以上 D.没去过 4、你对学习感觉怎么样？ A.很有自信 B.有点把握 C.力不从心 D.枯燥乏味 5、你会为自己制定学习计划吗? A.会 B.有时候会 C.偶尔会 D.不会 6、你平常的上课出勤率？ A.一次都没有逃过课，很认真 B.很少逃，只逃过几次自己不喜欢的课 C.基本上每天都要逃一次 D.经常逃，数不清逃了多少了 7、你认为校园生活中人际关系重要吗？ A.很重要 B.重要 C.一般 D.不重要 E.很不重要 8、你与朋友交往情况如何？ A.有知心朋友能随时提供温暖和支持，感到幸福 B.有很多朋友但都只是泛泛之交 C.朋友不多，感到孤独 D.觉得自己独处开心点，比较自由E．其他 9、你一般采取何种方式排解心里压力？（可多选） A.向其他人诉说 B.独自承受，强颜欢笑 C.抽烟喝酒麻醉自己 D.写日志，听音乐 E.把不好情绪发泄在身边人身上 F.其他 10、你平均每天的空余时间有多长？ A.1-2小时 B.2-4时 C.4-6小时 D.6小时以上 11、你参加了多少社团或组织？ A.１个 B.２个 C.3个 D.3个以上 12、这些组织或社团占用了你多少课余时间？ A.很大部分 B.大部分 C.少部分 D.很少部分 E.几乎不占据
生活方式的改变与生活满意度的调查问卷
生活方式的改变与生活满意度的调查 调查地区：调查人： 1.您现在的娱乐方式主要是哪几种 A.电脑游戏B.户外活动C.阅读 D.追剧或者追番E.棋牌游戏 F.体育锻炼G.唱歌H.其他 2.您过去的娱乐方式主要是哪几种 A.户外活动B.阅读C.唱歌 D.体育锻炼E.棋牌游戏 F.其他 3.您对现在的娱乐方式的态度 A.满意B.较满意C.没感觉 D.不满意E.无法忍受 4.您对目前的就业形势满意吗？ A.非常满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意 E.不了解 5.您的择业观念是什么？ A.一步到位，有固定收入 B.先就业，后择业 C.不就业，继续深造 D.自主创业 6.当您选择工作时，你最想进入的行业是？A.IT与通讯行业 B.金融，证券，保险业 C.房地产业 D.医疗食品业 7您家庭的居住结构 A独居或个人 B两代同居 C三代同居 8.您现在住房的性质 A商品房 B经济适用房 C二手房 D自建私有房 E租赁房 F单位福利分房 9.您选择住房会考虑哪些最主要的因素？ A配套设施 B周边环境 C物业管理 北京航空航天大学寒假实践 | 生活方式的改变与生活满意度的调查 D房屋本身品质 10.您对于医疗技术和服务态度的满意程度？ A.十分满意 B.满意 C 较满意 D不满意 11.您看病一般选择什么样的医院？ A.社区医院B.二级医院 C.三级医院D.私人诊所 E.自己随便吃吃药 （三级医院为技术设备最好的医院，二级医院次于三级医院，社区医院次于二级医院，属于基层医院） 12.您对目前医院收费如何看待？ A.收费太高，家庭收入无法负担 B.收费较高，但是可以负担 C.收费一般，比较合理 D.收费太低，应合理抬高价钱 13、你认为现在的教育体系与过去相比优点或缺点是什么？优点： A:教育普及更广，使得更多的孩子能够接受教育 B:教师选拔制度更加完善，使得教师队伍的质量得到提高 C:教育资源分配正在逐步均匀化。 D:几乎所有学校都在进行自主化改革，着眼于培养孩子们的创新力缺点： A、教育体制原本就存有致命缺陷——量化管理学生：成绩，分数，排名等，而近几年愈演愈烈。 B、教育资源分配存在着极大地不公平，虽有所改进但无法伤其根本。 C、学生们的课业压力越来越重，无法做自己喜欢做的事情，极大束缚了孩子们的自由。 14.你对目前教育体系持何种态度 A非常满意 B较满意 C有待改进 D不满意 E无所谓 15.你对未来的教育模式有什么期待和展望? A、体系本身存在很大问题，需推翻现有体制并重新建立新机制 B、深化改革解决的问题是至关重要的，我们只要继续改革即可 C、借鉴西方的先进经验，在现有体制的基础上进一步加深改革。
老年人文化生活需求调查问卷
老年人文化生活现状与需求调查问卷 您好！ 我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。 衷心感谢您的支持和协作！ 东北师范大学社会工作系 老年人文化生活现状与需求调查组 1.您的性别是 a.男 b.女 2.您的年龄 a.60-65 b.66-70 c.70-80 d.80以上 3.您的居住状况是 a.与老伴与子女同居 b.与老伴同居 c.与子女同居 d.独居 4.您的受教育程度 a.小学 b.初中 c.高中 d.大学 e.大学以上 5.请问您平时的文化生活类型有（可多选） a.看电视、电影或听广播 b.看书、读报等阅读类 c.散步、跳舞等健身活动 d.看戏、看文艺演出 e.下棋、麻将等棋牌类 f.书画、乐器类活动 g.其他_________________（请注明） 6.您参加文化生活的频率 a.几乎每天都会参加 b.每周2—3次 c.每个月1—4次 b.d.很少参加 e.没有参加过 7.社区可以提供的文化活动场所(可多选) a.活动室 b.阅览室 c.聊天室 d.医疗健身室 e.电教室 f.小区亭院 g.广场公园 8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？ a.非常满意 b.基本满意 c.不满意 d.非常不满意
9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进 a.需要 b.无所谓 c.不需要 10.您一周的文化生活时长是 a.几乎每天都被文化生活时间占据 b.占了生活的很大部分 c.不多不少刚合适 d.很少的一部分 e.没有文化生活时间 11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选） a.锻炼身体 b。增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情 d.为社会做贡献 e.学习新的技能 12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选) a.书画比赛 b.棋牌游戏 c.宣讲讲座 d.体育锻炼 e.公益活动 f.其他 13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何 a.大家都踊跃参加 b.一般，个别人踊跃参加 c.很少有人参加 14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动 a.应该 b.无所谓 c.不应该 15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选） a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制 b.传统观念和生活习惯的影响 c.自己身体原因的限制 d.经济收入限制 e. 家庭生活限制而没时间 f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他 16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视 a.重视 b.比较重视 c.一般 d.不重视 e.不清楚 17.您是否希望多参与文化活动 a.是 b.否 对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！
SF-36生活质量调查问卷
SF-36生活质量调查问卷 下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法， 您自己觉得做日常活动的能 力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案， 并在 本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是： 非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想， 您的健康状况是否限制了这 些活动？如果有限制，程度如何？ 有很多 限制 点制 有 限 根本没 限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O
8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ 每个冋题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛
价值观与生活方式调查问卷
价值观与生活方式调查 ? I am often interested in theories. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like outrageous people and things. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like a lot of variety in my life. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I love to make things I can use every day. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I follow the latest trends and fashions. Mostly disagree Somewhat disagree
Mostly agree ? Just as the Bible says, the world literally was created in six days. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like being in charge of a group. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like to learn about art, culture, and history. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I often crave excitement. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I am really interested in only a few things. Mostly disagree Somewhat disagree
社区文化建设情况调查报告(1)
社区文化建设情况调查报告(1) 一个城市的希望与生机所在,文化是其灵魂与内涵，亦是一个城市综合实力的体现。社区文化是各项文化事业的基础，也是社区建设的重要方面，它对于塑造人、改造人、教育人，推进社会主义精神文明建设，营造良好的社区环境具有十分重要的意义。近几年，xx街道各社区通过日益丰富的社区文化建设，提高了居民的生活质量和文化素质，丰富了居民的业余生活，融洽了油地居民关系，得到了广大居民的支持和认可。近期，我们对社区文化建设进行了调研：XX街道位于XX。辖区内有21个油田家委会，3个社区居委会，6个村委会。常住居民万余人,流动人口6879人。辖区具有区域面积大，居民居住分散、人员结构复杂且流动性较大等特点。 一、 xx街道社区文化建设的现状与特点 近年来，xx街道从辖区实际出发，紧紧围绕党的中心工作，以逐步满足群众日益增长的精神文明生活需要为宗旨，以宣传爱国主义、集体主义为核心内容，充分利用社区资源，调动各方面积极因素，因地制宜，精心组织，开展了一系列群众喜闻乐见、丰富多彩的社区文化活动，收到了较好效果。 社区文化建设现状 以社区优势推动社区文化发展。xx街道自建制以来，群
众文化事业发展迅速，城区、农村群众文化网络已形成，文化设施不断完善，活动内容日趋丰富，街道党工委、办事处为满足群众对文化生活的需求，充分发挥社区优势，针对辖区地域广大、人口密集、油田单位多、居民层次多样等特点，把社区文化工作列入到两个文明建设总体规划中，将社区的精神风貌、建设成就、服务宗旨等内容融为一体，推动社区文化事业的建设和发展，从而振奋了群众精神，凝聚了社区居民的人心，使群众性文化体育活动生机勃勃，两个文明建设取得丰硕成果，为促进改革开放和社会的稳定起到了独特的作用。 全省先进体育社区、全省社区建设示范社区、星级文明社区等荣誉的获得，足以证明社区文化活动的开展至少有四大好处：一是活跃了社区群众的思想，创出了街道的名气;二是丰富了社区群众的生活，增强了街道的人气;三是宣传社区群众的典型，树立了街道的正气;四是激发了社区群众的热情，形成了街道的好风气。 以社区优势造就一批社区文化骨干。社区文化是一种精神、一种艺术，必须要有一批社区文化骨干，社区优势也就为这批骨干造就了施展才能的舞台。xx街道文化站作为社区文化活动大舞台的龙头，在社区率先成立了三个具有广泛群众基础的京剧爱好者协会、书画联谊会、中老年健身舞协会，这些协会成为带动和深化社区群众文化工作的有力支
社区老年人生活状况调查报告_2
社区老年人生活状况调查报告xx社区老龄人口较多。由于人们生活节奏的加快，工作的繁忙，父母与子女共同生活动家庭越来越少。在这种情况下老年人到底怎么样安享晚年？面临困难问题怎样解决？XX年6月25日拱辰街道xx社区青年汇同xx大学共同开展针对“老年人社区生活状况”调查活动，活动工作人员5人，活动志愿者3人，被访老年50余人。 本次调查数据中最为突出的三个问题：一、老年人的生活质量问题：老年人的年龄和收入成反比，即年龄越大收入越低，老年人很难与社会其他成员共同分享经济社会高速发展的成果，而日益成为贫困阶层。除个别子女条件特别好的，大多普通老人的月收入都仅仅能维持最基本的日常生活需求，他们收入的低，成为直接影响他们生活质量的主因。二、老年人的思念：因为思念不能常来探望的儿女成了许多老年人的心病，与年轻人相比，老年人更加渴望亲情。尽管老年人的自理能力不强，但不管是独居，还是与子女合住，老人们大都不愿意请保姆，更想让子女能抽空多陪陪。“物质上的东西我们并不缺，最大的希望就是儿女常回家看看，不要让我们孤独！”三、老年人的出行问题：当城市的高楼大厦将人与人彻底阻隔开时，一些年过七旬的老人也因这高大的建筑，失去了在阳光下散步的机会。因为出行的不便也导致了许多生活必备物品不能及时填补。
针对老年人生活现状和面临生活中的种种问题，作为社会工作者、敬老志愿服务团队的工作者我们应多方面入手，大力倡导和宣传共同营造爱老敬老的氛围。要提倡在广阔的空间交流，帮助老人走出家门，加强与年轻人接触。老龄社会不仅是人口类型转变的标志，也是社会、经济、科技、医疗卫生发展和人民生活水平提高的体现。老年问题既是家庭问题更是目前的社会问题。我国已步入老龄化社会，每个人都面临着自己的老年。除了物质上的关照外，老年人更需要的是感情上的关注。我们应该都来关心、爱护他们。关爱老年人，理解老年人，重视老年人，为他们创造一个幸福愉快的生活氛围。
最新eortc qlqc30 (version 3) 生活质量调查问卷资料
附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4
在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页
健康生活方式问卷
健康促进生活方式问卷（HPLP） 指导语：这份问卷的内容是关于你目前的生活情况。请尽可能回答所有问题，并勾出你所选择的答案。 首先填写以下的信息 性别：1男2女年龄户籍：1城乡镇户口2非城镇户口编号 他们？ 2.你会不会选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇食物□□□□ □□□□3.当你出现任何不寻常的症状是，你会告诉医生护士 等专业人士吗？ 4.你会不会实行已经定好的运动计划？□□□□ 5.你有充足的睡眠吗？□□□□ 6.你是不是觉得自己任然持续好的成长及向好的改 □□□□变 7.你是不是乐于称赞其他人的成就□□□□ 8.你会不会刻意减少吸收糖分及糖类食物，例如甜食□□□□ 9.你会不会阅读或收看关于促进健康的书籍或电视 □□□□节目 □□□□10.你会不会积极从事运动，每星期至少三次，每次 至少20分钟。例如快步走、骑单车、爬楼梯？ 11.你会不会每天都安排好时间，给自己休息？□□□□ 12.你有没有生活目标？□□□□ 13.你会不会令你的人际关系持续和更美好吗？□□□□ □□□□14.你会不会每天吃足够的淀粉类食物，例如6-11块 面包、3-5碗麦片、半碗到三碗饭或3-5碗面条等？ □□□□15.你会不会详细询问医护人员给你的意见、以求明 白？ 16.你会不会从事轻度至中度的体力活动？（例如每 □□□□星期运动五次以上、每次持续步行30-40分钟） 17.你会不会勇于面对自己无法改变的事实. □□□□ 18.你会不会对未来的日子有所期待？□□□□ 19.你会不会拔出时间，与亲朋好友相处？□□□□ 20.你会不会每天吃水果？例如2-3个苹果、或1-2条 □□□□香蕉等。 □□□□21.当你对医护人员的建议有疑问时，你会不会寻求 第二位专家的意见？ 22.你会不会参加休闲性或娱乐性的运动？（例如游 □□□□泳、跳舞、骑脚踏车等） 23.每晚睡觉前，你会不会回想一些令你开心的事□□□□
楼宇社区服务调查问卷
楼宇社区服务调查问卷 您好！楼宇社区，是以商务楼宇为依托，聚焦在一定区域范围内的企事业单位和利益相关者共同组成的经济社会共同体。我区目前已建成楼宇社区10个，并且发挥着以经济、民生、城管、综治、党群等多个方面的社会管理事务服务来创造一种和谐互动的区域发展环境的作用。本次调查，以了解当前写字楼用户的实际需求为出发点，进而助推楼宇社区改革在本区更加科学、全面的进行。 楼宇办 1、您公司所属的行业： □房地产□金融□贸易□政府机构□法律、会计咨询业□加工、制造业□信息通讯□交通运输□中介服务□教育、培训□广告媒体□其他（） 2、您现有办公物业已使用年限（单项选择）： □1年以下□2-4年□5-6年□7年以上 3、在本次调查前，您是否了解楼宇社区： □了解（知道楼宇社区的相关信息）□不充分了解（听过，但不知道该概念）□不知道 4、您所在办公楼（室）是否拥有已建成的楼宇社区： □有□无（跳过5、6、7三题，直接从第8题开始） 5、您或者您所属公司涉及或使用楼宇社区服务的频率为： □每天（楼宇社区提供了大量硬件或者软件服务，我们每天都有使用） □经常（大概相差几天就会去参与楼宇社区提供的服务） □偶尔（有问题需要楼宇社区帮忙才去） □基本不（基本没有使用社区服务） 6、您或者您所属公司在体验社区服务中感受如何： □很好（服务效率高、质量好、帮助巨大）□好（事情有始有终，作用大）□一般（能够完成事务的处理）□不好（如同摆设、作用小）7、目前的楼宇社区最让您满意的方面：可多选 □党群建设□经济服务□城市管理□民生保障□综合治理 8、在下列楼宇社区提供的服务中，您认为哪些比较重要：（多选） □注册登记一条龙服务□专业知识培训□政企事务指导（如办税、专利申请指导等）□信息资源整合及共享服务□心理、法律等咨询服务□文化休闲服务□免费上网服务□调解仲裁服务□后勤保障服务（如员工住宿、子女入学等）□楼宇绿色自行车
老年人生活质量调查问卷
1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。 性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市 填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、 2、 3 、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养 请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元 您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ） C.最低生活保障金 H.商业保险 ）。 D.1501 ?2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（ ） 。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、 您对住房 条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天
小区居民生活环境调查问卷
小区居民生活环境调查问卷 【调查目的说明】随着人民生活越来越集中，小区的生活环境受到越来越多人的关注，本次调查为了了解现在的居民生活，并进行分析研究。 【调查内容】 性别( ) A.男 B.女 您居住的房型( ) A.公寓楼 B.小高层 C.复式结构房 D.排屋 E.别墅 您的住宅错在位置( ) A.市中心 B.偏离市中心 C.郊区 一、您的小区绿化面积（） A.足够多，视野很好 B.一般，比较舒适 C.很少，几乎 没有 二、您的小区内是否存在以下现象（） A.在公共绿地上停放私家车 B.在公共绿地上 养殖花草，鸡鸭，果树等私人植物 C.在公共绿地上搭建桌椅 D.在绿地树木上拉绳，晾晒衣物 E.其他现象 三、您对在小区内将狗放养在外的看法（） A.有小动物，挺热闹的 B.无所谓，那是 人家的权利 C.害怕够会咬人，不安全 D.半夜会乱叫，很吵 E.狗的排泄物在路上，不卫生 E.其他看法 四、您对乱搭建的看法（） A.没什么，搭建改造都是自由的行为 B.不太好，影响美 观，但也不反对 C.反对，不安全 五、您对在楼道内堆放杂物的看法（处别墅外）（） A.可以多一个储物空间，挺好的 B. 只要别对方太多就可以 C.反对，妨碍别人行走 D.不同意，堆放太久会有异味，引来害虫 六、您对在公共绿地上野餐的看法（） A.方便而且空气有好，不错 B.不太好，影响 美观C.反对，就餐后会留下垃圾 D.其他看法 七、您对早晨在小区内跳舞锻炼的看法（） A.不错，出来方便 B.无所谓，那是公共 的地方 C.早晨音响会吵到别人，妨碍人家休息，不太好 D.其他看法 八、有些住户向楼下抛扔垃圾，你对此的看法（） A.无所谓，别扔到我家就行 B.没 什么不好，挺方便的，反正有清洁人员会打扫 C.很不好，反对 九、您对在小区内燃放烟花爆竹的看法（） A.人家有喜事，放一下也无妨 B.很吵， 会打扰到人家 C.不安全，会有火灾或伤人隐患，最好别放 十、您对您所居住小区的生活环境的其他意见或看法 您对本次问卷调查的题目是否理解（） A.非常清楚 B.有点模糊 C.不知所云 感谢您花时间填写这张问卷调查
AIO生活方式问卷简介
生活方式问卷-AIO 消费者活动、兴趣、意见结构法是通过问卷调查的方式了解消费者的活动、兴趣和意见以区分不同的生活方式类型。研究人员从消费者中抽取大量样本，以问卷的方式向被调查者提出一系列问题和答案，请消费者一文字表述或选择答案的方式回答。提出的关于活动方面的问题是消费做什么、买什么、怎么样打发时间等；兴趣方面的问题是消费者的偏好和优先考虑的事物；意见方面的问题是消费者的世界观、道德观、人生观、对经济和社会事物的看法等。下表列出了测量消费者态度、兴趣和意见因素的主要指标以及回答者的人口统计项目。 消费者态度、兴趣、意见和人口统计测试项目标 态度兴趣意见人口统计项目 工作家庭自我表现年龄 爱好性别社会舆论性别 社会活动工作政治收入 度假交际业务职业 文娱活动娱乐经济家庭规模 俱乐部会员时髦教育寓所地理区域社交食品产品教育 采购媒介未来城市规模 运动成就文化生命周期阶段 研究人员运用计算机分析消费者的回答，把回答相似的消费者归为一类，以此识别不同的生活方式。 AIO问卷表中具体设计什么项目并没有一个一成不变的标准，应视研究目的和研究所涉及的领域及其性质来决定。一般来说，AIO问卷中的问题可以分为具体问题和一般性问题两种类型。前者与特定产品相结合，测试消费者在某一产品领域的购买、消费情况；后者与具体产品或产品领域无关，意在探测人群中各种流行的生活方式。两种类型的问题均有各自的价值。具体性问题提供关于消费者如何看待某种产品的信息，使营销者了解消费者喜欢产品的哪些方面、不喜欢哪些方面和希望从中获得哪些利益u，从而有助于企业改进产品和提高服务水平。一般性问题提供的信息为营销者勾勒出目标市场上消费者的一般生活特征，从而有助于企业从中发现市场机会和据此拟定有关营销策略。下表列举了AIO问卷中的一些典型问题。 AIO问卷表中的一些典型问题 1.活动方面问题 1）何种户外活动你每月至少参加两次？ 2）你一年通常读几本书？ 3）你一个月去几次购物中心？ 4）你是否曾经到国外旅行？ 5）你参加了多少个俱乐部？ 2.兴趣方面问题 1）你对什么更感兴趣？运动、电影还是工作？ 2）你是否喜欢尝试新的事物？
社区文化生活调查问卷
社区文化生活调查表 您好，我是华东师范大学的学生，我们现在正在进行一个关于社区文化生活状况的调查，了解现阶段社区文化发展的问题、特点，以供学习研究之用。我们保证本次调查仅供学术研究，对于您的个人信息会保密。 为此，我们特地展开了此次调查活动。希望您在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要。谢谢您的合作！ 1、您的性别（） A、男 B、女 2、您的年龄（） A、16岁以下 B、17-30岁 C、31-50岁 D、50岁以上 3、您目前从事的职业：（） A、学生 B、党政机关 C、退休人员 D、个体经营 E、专业人士（如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等） F、其他 4、您的文化程度（） A、初中及以下 B、高中及以下 C、专科 D、本科 E、本科以上 5、您目前的月收入状况：（） A、1500元以下 B、1501-3000 元 C、3001-5000 元 D、5000元以上 6、一般情况下，您的月平均收入中，用来进行文化产品消费的份额占多少？（） A、1%以下 B、2%-5% C、6%-15% D、16%-30% E、31%以上 7、对于“社区文化”这个概念的基本含义，您是否了解？（） A、了解 B、听说过，但不很了解 C、不清楚 8、您平时主要的文化娱乐？（） A、唱歌跳舞 B、上网冲浪 C、看电视或电影 D、参加社区活动 E、进行艺术创作 F、看报纸杂志 G、其他 9、您平时每天花在文化娱乐上的时间？（） A、1小时 B、2-4小时 C、5-6小时 D、6小时以上 10、您认为哪些文化消费场所是您所在社区或村镇应当加强建设的？（） A、书店、图书馆、社区讲座所 B、剧院、音乐厅、演艺场所 C、博物馆、文化公园、艺术园区 D、旧货市场 E、网吧、电子娱乐场所 F、其它
青岛居民生活质量状况调查问卷
青岛居民生活质量状况调查问卷 您好： 我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！ 第一部分 1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________ 2、您的性别：（1）男（2）女 3、您的出生年份：______________ 4、您的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 5、您父亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 6、您母亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 7、您的教育程度： （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 8、您父亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 9、您母亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众 11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶 12、请问您平均月收入在以下哪个范围： （1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元 （5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元 （9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上 第二部分 一、健康及医疗状况 1、您对自己近一年来身体健康状况的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 2、请问您在最近一年内就医的频率怎样： （1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上 3、您对自己近一年来个人精神状态的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 4、您对现阶段医疗状况的评价： 很不满意不太满意一般比较满意很满意 a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5 b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5 d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5
最新小区生活调查问卷.优选
小区生活调查问卷 您的职业：性别： 1.您年龄区段： A.20-35 B.35~50 C.50~60 D.60以上 2.您每日的工作时间： A．8小时以内 B．8-10小时 C．10小时以上 3.您的月收入区段： A．1000以下 B．1000-3000 C．3000-6000 D．6000-9000 D．9000-12000 E. 12000以上 4.请问您对现在生活地区的公共活动空间质量（绿地，活动设施等）是否满意 A．很满意 B.基本满意 C．一般 D．不能忍受 5.请问您对现在生活地区的公共活动空间数量（绿地，活动设施等）是否满意 A．很满意 B．基本满意 C．一般 D．不能忍受 6.请问您对现存的公共活动空间（绿地，活动设施等）使用频率 A．经常（每天或每周6次） B．有时（每周4,5次） C．偶尔（每周2,3次） D．基本不（每周1次或没有） 7.请问您是否希望附近的小区内的活动空间（绿地，活动设施等）共享 A．希望 B．不希望 8.请问您是否希望使用附近的小区内的公共活动空间（绿地，活动设施等） A.愿意 B.不愿意①觉得不方便②现在有的足够了 9.请问您是否愿意与附近小区居民交往： A．是 B．否
小区生活调查问卷 您的职业：性别： 1.您的年龄区段： A.20-35 B.35~50 C.50~60 D.60以上 2.您的每日工作时间： A．8小时以内 B．8-10小时 C．10小时以上 3.您的月收入区段： A．1000以下 B．1000-3000 C．3000-6000 D．6000-9000 D．9000-12000 E. 12000以上 4.请问您当初购买这套房子时这个小区的哪一点最吸引你？ A．小区价格比较适合 B．小区内部和周边环境优雅 C．小区地理位置优越 D．小区周围公共设施齐全 5.请问您对本小区的公共活动空间（绿地、活动设施等）数量满意吗？ A．非常满意 B．挺满意的 C．一般 D．能满足基本需求 E．不满意 6.请问您对本小区的公共活动空间（绿地、活动设施等）质量满意吗？ A.非常满意 B.挺满意的 C.一般 D.能满足基本需求 E.不满意 7.请问您经常使用本小区的公共活动空间（绿地、活动设施等）吗？ A.经常使用，每天都过来 B.频率挺高的，每周三次以上 C.偶尔使用，每周一到两次左右 D.不怎么使用，只是节假日或心情好的才过来转转 8.请问您是否愿意在不影响本小区的公共活动空间质量及本小区居民个人生活习惯的基础上与周围非本小区的居民共享这些公共空间吗？ A.这样挺好，我赞成，并且希望和周围居民有更多交流 B.无所谓，不影响到自己的生活就好 C.无法接受，这些是本小区的资源，不愿共享 9.请问您在平常生活中是否意识到本小区已经比较多的占用了一定的市民公共活动空间？ A.恩，在入住前已经发现