慢阻肺护理计划

附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划

科别：呼吸科病室：2 床号：5 病案号：0000149002 入院时间：2014.10.14

一.一般资料

姓名：秦XX 性别：女年龄：70

岁民族：汉籍贯：陕西省旬邑县婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：旬邑县医院呼吸科

入院方式：步入病区可靠程度：可靠病历记录日期：2014.10.14

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 肺功能代偿期

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

1．主诉：反复咳嗽、喘息30余年，加重2周。

2．现病史：30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，院外诊所

治疗后好转，此后反复发作上述症状，每年发作2-3次，每次发作1-2月余，每次发作均于院外治疗好转。2周前患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰为黄色脓痰，量多不易咳出，偶有痰中带血丝，伴有喘息症状，夜间可平卧位休息，院外口服药物治疗（具体不详）后无明显缓解,为进一步诊治来我院，门诊医师以“慢性支气管炎”收住我科，病程中无发热、腹痛、腹泻、消瘦等症状。

（二）现在身体状况

1．饮食情况：平素食欲较差。

2．饮水情况：量适中。

3．大便情况：正常。

4．小便情况：正常。

5．睡眠情况：较差

6．自理程度：发病时需要家属照顾，好转后生活可以自理。

（三）既往身体状况

1．既往病史：既往体健。

2．家族史：无乙肝、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。

3．过敏史：无药物、食物过敏史及输血史。

4．月经生育史：月经规律， 13/3-6/28-30/2012-04-16，量中等，无痛经。

5．嗜好：药物、粉尘及放射性物质接触史。

（四）心理社会状况

1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

独立/依赖紧张/松弛主动/被动√内向/外

向

2．精神情绪状态：良好。

3．对疾病和健康的认识：认知好。

4．医疗费用支付形式：自付。

5．适应能力（病人角色）：良好。

6．住院顾虑：无其他顾虑。

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：院外口服药物治疗（具体不详）

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

肺功能检查(2014-10-14,本院):：中度阻塞型肺通气功能障碍。

心脏彩超(2014-10-14,本院):升主动脉内径增宽，室间隔基底段增厚，左室流出道流速增快，左室舒缓功能减低。

心电图(2014-10-14,本院):大致正常。

胸部CT(2014-10-14,本院):慢性支气管炎并肺气肿。

四、体格检查（主要阳性体征）胸廓对称呈桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及细小湿啰音及散在喘鸣音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径2.0cm,无心前区震颤,心界不大,心率96次/分,律齐,心音有力,A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

五、目前主要治疗及护理

1.药物治疗：抗感染、止咳、祛痰、强心利尿，减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以及改善健康状态。

2.康复治疗

如理疗、高压负离子氧疗等COPD患者肺功能的康复有利。

3.心理调适

良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这一切将更有利于战胜疾病。

4.饮食调节

七、护理记录