急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：
患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：
1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2m V，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束
支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：
1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2) 颅内肿瘤。
3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4) 可疑主动脉夹层。
5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8) 近期（<3周）外科大手术。
9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10)妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗
溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名：日期：年月日
见证人签名：联系方式：
有效证件：有效证件号码：
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
患者/法定监护人签名：日期：年月日
见证人签名：联系方式：
有效证件：有效证件号码：
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径 （Checklist ） 姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话 是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书 是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死 史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期 额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR
是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
急性心梗溶栓指南
急性心肌梗塞溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK ):150万IU (约 2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 (二)用肝素者需监测凝血时间 可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
急性心肌梗死溶栓疗法指南
一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>、胸导>。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林～0.3g,以后每日～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗 知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号： 患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左 束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可 考虑。 无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码： 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名：日期：年月日
心梗溶栓知情同意书
南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书 姓名性别年龄住院号 临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶 若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见： 现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：； 签字日期：年月日时 分 医师签字： 签字日期：年月日时 分 姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或 新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性 卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□
继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI病理生理核心环节为（C） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成 C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI诊断的主要依据不包括（C） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI心电图ST-T动态演变 C.STEMI心电图Q波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（D） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（D）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗， 维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（B） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D）A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日， 不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（C） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ? C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查（D）
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》 一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要 STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。 二、STEMI早期诊断和早期处理 大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1） 表1：STEMI早期诊断与早期处理 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。 就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择 院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性心肌梗死溶栓方案
秦皇岛市骨科医院内一科 急性心肌梗死的溶栓治疗 溶栓治疗的适应症 1、缺血性胸痛持续>30min，含硝酸甘油不缓解。 2、至少2个相邻的胸前导联或II、III、avF 3个肢体导联中的两个出现ST 抬高0.1mv。 3、发病在12小时内。 溶栓治疗的禁忌症 1、已知的出血倾向。 2、活动性溃疡出血。 3、2个月内的大手术、创伤。 4、出血性脑卒中，6小时－6个月缺血性脑卒中，或TIA。 5、SBE 6、高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。 7、肝或肾功能不全。 8、妊娠。 9、严重的未控制的高血压。 10、最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。 11、无法压迫的血管穿刺。 注：短时间（10min）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。
溶栓药物的选择、剂量和给药方法 选择：1、下壁心梗合并明显的低血压，链激酶不作为首选。 2、年轻，梗死面积大，首选t－PA。 3、病人的经济承受力。 剂量：尿激酶、链激酶：150万u，30min内静脉滴入。 t－PA：总量50mg。先8mg 6分钟静脉推入后，42mg按每分钟0.5mg 静点，共用90min。 再通的判定 （一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI 2－3级灌注时为开通或再通。 （二）临床判定： 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50％以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降>50％。 3、溶栓治疗开始后2－3小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。 注：单独具备1+3不能判定为再通。
急性心肌梗死溶栓疗法指南
急性心肌梗死溶栓疗法指南 、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒, 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1?持续性胸痛》半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 2?相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0. 1m V、胸导＞0. 2m V。 3. 发病w 6小时者。 4. 若患者来院时已是发病后6?12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5. 年龄w 70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1. 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍》21 . 3/1 3. 3k Pa （160/100mm H g）者。 3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6 小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。 5. 有出血性视网膜病史。 6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 （一）即刻口服水溶性阿司匹林 0.15?0. 3g,以后每日0.15?0.3g, 3?5日后改服50?150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 （二）静脉用药种类及方法 1. 尿激酶（UK ）:150万IU （约 2. 2万IU/kg ）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%?10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3?5天。
急性心梗溶栓筛查表
县人民医院急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表 姓名：性别：年龄：岁住院号： 发病时间：年月日时分 首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分 呼吸：脉搏：心率：血压：Killip 分级： 确诊条件：对于发病后早期就诊的STEMI的诊断应以持续20分钟以上的胸痛或胸闷症状加上心电图提示两个以上相邻导联ST段抬高即可诊断，并尽早开始启动再灌注治疗流程，而不应该等待心肌血清标志物的升高再诊断。 诊断：?前间壁?前壁?侧壁?下壁?正后壁?右室 溶栓适应症： 1、发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟，无溶栓禁忌症：?是?否 2、发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定，溶栓治疗是合理的：?是?否 3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗：?是?否 4、T段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗：?是?否 5、STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗：?是?否 溶栓存在绝对禁忌症： 1、既往脑出血史或不明原因的卒中：?是?否 2、已知脑血管结构异常：?是?否 3、颅内恶性肿瘤：?是?否 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）：?是?否
5、可疑主动脉夹层：?是?否 6、活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）：?是?否 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤：?是?否 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术：?是?否 9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），对紧急治疗无反应：?是?否 溶栓存在相对禁忌症： 1、年龄＞75岁：?是?否 2、3个月前有缺血性卒中：?是?否 3、创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏：?是?否 4、3周内接受过大手术：?是?否 5、4周内有内脏出血：?是?否 6、2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺：?是?否 7、妊娠：?是?否 8、不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变：?是?否 9、活动性消化性溃疡：?是?否 10、正在使用抗凝药物（INR）水平越高，出血风险越大：
溶栓疗法结合血塞通治疗老年急性心肌梗死临床观察_0
溶栓疗法结合血塞通治疗老年急性心肌 梗死临床观察 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的研究老年急性心肌梗死溶栓疗法结合血塞通治疗效果。方法选取2010年3月-2011年9月于我院治疗的28例老年急性心肌梗死患者，将其平均随机分为两组，即为研究组和对照组，其中研究组采用溶栓疗法结合血塞通治疗，对照组患者采用非溶栓结合血塞通治疗，对比两组治疗效果。结果本研究采用溶栓疗法的14例研究组患者中有8例有效，5例治疗见效，1例无效，治疗总有效率为92.86%，采用非溶栓疗法结合血塞通治疗的对照组14例患者中有6例治疗有效，2例治疗见效，6例无效，治疗总有效率为57.14%，两组患者治疗总有效率对比有统计学差异（P0.05）。结论老年急性心肌梗死患者采用溶栓疗法结合血塞通治疗效果较理想，值得临床推广。 【关键词】溶栓治疗血塞通老年急性心肌梗死效果 急性心肌梗死病情凶险，发病急。老年人严重的急症之一包括急性心肌梗死。近年来，对于治疗老年急性心肌梗死广泛开展了溶栓
疗法。本研究选取2010年3月-2011年8月于我院进行治疗的28例老年急性心肌梗死患者进行相关研究，现报告如下。 1 材料与方法 1.1 临床资料 选取2010年3月-2011年8月于我院进行治疗的28例老年急性心肌梗死患者作为研究对象，其中男性16例，女性12例。年龄范围为61-93岁，平均年龄为（71.4±6.8）岁。所有患者均符合WHO指定的AMI诊断标准。将所有患者随机平均分为两组，即研究组和对照组，其中研究组采用溶栓疗法结合血塞通治疗，对照组患者采用非溶栓结合血塞通治疗，两组患者年龄、性别、病情等对比无统计学差异（P0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 14例研究组患者采用溶栓疗法结合血塞通治疗，溶栓剂采用爱通立和尿激酶。于溶栓后皮内注射低分子肝素钙，口服阿司匹林，连续7天。7天后14例研究组患者采用200-500mg/d的血塞通治疗，共2-3周。 14例对照组患者采用非溶栓治疗结合血塞通治疗，非溶栓治疗即为β-受体阻滞剂、转化酶抑制剂、阿司匹林、硝酸酯类药物等常规治疗，治疗后14例患者均采用200-500mg/d的血塞通治疗，共2-3周。 1.3 疗效评价标准 将治疗所有患者治疗情况分为3个等级：（1）有效：急性心
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书 患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。 该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。 无以下溶栓禁忌证： 1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25） 2.发病时伴有癫痫发作者。 3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。 4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。 5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等） 8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球） 9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。（APTT超出正常范围） 10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等 11.妊娠期患者 12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L 13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下 14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。 15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血； 4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞； 7)溶栓无效，病情继续进展； 8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/授权委托人签名：日期：年月日 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/授权委托人签名：日期：年月日
静脉溶栓知情同意书
怀宁县人民医院 急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别 床号：住院号： 治疗潜在风险和对策 根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。 急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。 静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）； 2、药物过敏； 3、转成脑出血； 4、脑水肿加重，脑疝； 5、溶栓后病情加重死亡； 6、溶栓后再次发生脑梗死； 7、溶栓无效，病情继续进展； 8、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵； 9、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大； 10、我理解治疗后如果我不遵守医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险和主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解。同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
新抗凝溶栓治疗知情同意书
抗凝溶栓治疗知情同意书 抗凝溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床位：住院号： 初步诊断： 拟进行治疗：抗凝溶栓治疗 1.该知情同意书将向您介绍抗凝溶栓治疗的相关事宜，您有权知道抗凝溶栓的方法、目的、 存在的风险、预期效果及对人体的影响。请您仔细阅读，提出与抗凝溶栓有关的任何疑问， 决定是否同意对患者实施抗凝溶栓治疗。 2.血液净化血管通路，包括动-静脉内瘘和深静脉透析导管，是进行血液净化治疗的生命线， 但这些血管通路很容易发生血栓形成，甚至闭塞，严重影响您进行血液净化治疗。 3. 患者诊断为，目前存在以下情况： □深静脉透析导管功能不良，考虑血栓形成 □深静脉透析导管，预防血栓形成 □动静脉内瘘血栓形成 □动静脉内瘘预防血栓形成 拟进行：□尿激酶微泵注射 □尿激酶导管内封管 □华法令口服 4. 抗凝溶栓治疗过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）出血风险较大，包括鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜 出血和皮下淤血，颅内出血，等。 （2）栓子脱落引起肺、脑等脏器栓塞。 （3）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 （4）其他情况——————————————。 5. 为尽可能减少上述的风险，请您和家属在医护人员指导下，做好以下注意事项： （1）随时报告您的出血情况，尤其是鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血； （2）配合医生定期监测凝血功能,每月一次：PT,DIC全套，ACT等； （3）平时勿进食过冷过热过硬的食物，活动时注意避免外伤，尽量避免肌肉注射药物，等。 1
抗凝溶栓治疗知情同意书 6. 可供选择的其他治疗方式。 7. 医护人员将按规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。由于已知或未知的原因，以 及临床医学存在难以预料的多变性，任何操作以及治疗均有可能无法达到预期结果，或出现严重并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对结果作出任何保证。在没有向您告知并获得您签署的书面同意书前，医生不能对患者施行抗凝溶栓治疗。在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝。 以下的签名表示： （1）您已阅读并理解有关的抗凝溶栓治疗的相关信息； （2）医生对以上问题已经向您作了充分的解释； （3）您授权并同意医生为患者施行抗凝溶栓治疗； （4）您同意学习者在操作过程中进行观摩，拍摄不注明患者身份的影像，用于医疗、教学和科研； （5）您同意留取血标本，用于科学研究。 患者本人配偶子女父母其他近亲属同事朋 友其他 日 2
静脉溶栓治疗知情同意书
安吉县人民医院 姓名 性别 年龄 病区 住院号 急性 ST 段抬高型心梗静脉溶栓治疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议 根据您 患者姓名 的症状、体征及辅助检查心电图等 考虑您发生了急性 ST 段抬高型心肌梗塞 需要尽快溶解血栓 恢复血流 实施再灌注治疗 减少心肌梗死面积 最大限度提高生存率 提高生活质量 为了治疗急性 ST 抬高型心梗 需要用 进行溶栓治疗。 一、溶栓治疗的适应症 □ 持续性胸痛≥半小时 含服硝酸甘油症状不缓解。 □ 相邻两个或更多导联的左束支传导阻滞 ST 段抬高在肢体导联≥0.1mV 、胸导≥0.2mV 。新出现 □ 发病≤12 小时者。 □ 75 岁以上的高龄 AMI 患者 应根据梗塞范围 患者一般状态 有无高血压、糖尿病等因素 因人而异慎重选择。 □ 其他 二、溶栓治疗禁忌证 □ 两周内有活动性出血 胃肠道溃疡、咯血等 做过内脏手术、活体组织检查 有创伤性心肺复苏术 不能实施压迫的血管穿刺以及有严重外伤史者。 □ 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥24/13.3KPa 180/100mmHg 者。 □ 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 □ 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 半年内有缺血性脑卒中 包括 TIA 史。 □ 有出血性视网膜病史。 □ 各种出血性疾病或有出血倾向者。 □ 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 □ 有凝血机制障碍的 □ 其他 三、实施溶栓治疗的益处及风险 目前溶栓治疗被认为是对急性 ST 段抬高型心肌梗塞的最有效的药物治疗方式之一。实施积极的溶栓治疗可能增加约30-50%复原机会 降低死亡率和致残率。但是也有一定风险性 溶栓的最大副作用(危险)是出血(约 2%-5%) 如症状性颅内出血 严重者可能导致死亡另外如严重过敏反应、消化道大出血、大量咯血、心包出血等其他部位出血危及生命。 溶栓失败(约 35%-55%) 我们没有办法保证不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血 但是在治疗后 我们将密切关注一切变化 并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。我们不能保证溶栓治疗一定成功 不能保证病人症状一定会得到改善 同样不能保证不会发生再次心梗。 目前患者在溶栓治疗时间窗内 有溶栓指征 医生已告之溶栓治疗的风险和益处经病人及家属商量后__________接受溶栓治疗 并愿意承担相应的风险及费用. 患者本人或被授权人签名 与病人关系 签名日期 年 月 日
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号： 患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2m V，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束 支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。 无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码： 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码：