医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读()
——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践
血液净化
、专业设置和人员、设备配备:
()血透室,至少有名主治医师负责日常工作。
()血透室护士配备合理,每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过个。
()医师、护士接受月上岗前培训。
()血透室分区与布局合理,“三区”划分清楚。设备设施完善,具备双路电力供应。
()急救设备和急救药品配置合理,药品无过期。
、质量管理制度:
()有质量管理制度与岗位职责,工作人员知晓。
()有规范的透析诊疗流程,医师每日查房,护士正确执行透析治疗医嘱,实施透析治疗护理常规,严格查对程序。
()建立血液透析患者登记及病历管理。
()建立与完善运行数据库,实时记录,定期评价诊疗质量,有持续改进措施。
()发生紧急意外情况的应急预案与处理流程,每个工作人员均知晓能遵循。
()血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。
、医院感染管理和监测:
()严格执行医院感染管理制度与程序,有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。
()对乙肝、丙肝病人应隔离透析,病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查,并定期复查。()有医院感染紧急情况的处理预案。
()医疗废弃物管理按规定进行分类处理。
()定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,检测消毒剂残留量。
、血液透析机与水处理设备:
()每台透析机建档,内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。
()建立水处理设备档案,内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。()各种透析器材应在符合条件的库房内存放,无包装破损并在使用期限。
、透析液配制:
()建立透析液和透析用水质量监测程序,有记录。
()透析用水参照美国医疗器械协会()对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测,内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
()透析液和透析粉,符合国家药品监督管理局、卫生部公布的类医疗器械(透析液和透析粉,编号)的标准。
()透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求
、透析器复用管理: 不复用。
第四部分护理质量管理与持续改进
第五部分医院管理
员工培训
、建立医院教育(或培训)委员会,负责进行培训中长期规划,每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任,有专职人员,委员由各职能、临床、医技科室的主任担任,有分工及岗位职责。
、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表,有培训材料。
、建立稳定的师资培训队伍,建立各类院内(专科)培训基地。
、开展形式多样的培训方式,包括理论大课、小课堂、技能课,分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。
、有定期评估制度,有明确的考核方案,评估内容纳入考核。
、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。
、高层管理者定期向临床科主任和护士长,传达质量和安全管理与改进计划,至少每月次。、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。
执业资质管理
、医院登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验,不超范围执业。
、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为,无群体性、组织性违规违纪事件。
、无对外出租、承包及院中院现象。
、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致,医院及科室命名规范。、医院内“中心”、“研究所”均应持有省(市)级卫生行政部门或医学院校批文。
、在院执业的卫生技术人员,须持有执业资格证书,并在本院注册登记。
、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。
、在院执业的多地点执业卫生技术人员,须持有卫生行政部门批准文件。
、研究生、进修人员不得独立值班(含护理、医技)。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。
、卫技人员资质管理:
()医疗管理部门建立执业医师资质管理体系,院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案:人力资源部存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件;科教科存有教育培训资料;医疗管理部门存有医师和医技人员执业证,建立定期能力评价和再授权制度,每年评估次,有记录。
()护理管理部门建立护士个人技术考评档案,存有个人资质文件(执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件)。
科研管理
、科研教学作为独立的职能科室设立,科室人员岗位职责明确,制定有年度工作计划及分工计划。
、有重点学(专)科建设规划和人才培养计划。
、负责医学图书馆管理:
()建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。
()藏书数量(包括电子图书)不低于册卫技人员。
()逐步推进网上图书预约、催还、续借。