繁昌县城乡居民基本医疗保险统筹补偿方案

繁昌县城乡居民基本医疗保险统筹补偿方案

（2012版）

为巩固发展与城乡经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民医保制度，科学合理使用城乡居民医保基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参保病人广泛得到更多实惠，根据《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》精神，并结合我县实际，制订本方案。

一、基本原则

（一）着力引导参保居民治疗一般常见病先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构。

（二）对必须到省市级医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看不起病和因病致贫返贫现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金用途

城乡居民医保当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为风险基金和一般统筹基金。

（一）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金保持为当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政按规定统一管理使用。

（二）一般统筹基金。统筹基金提取风险基金后，其余部分全部纳入一般统筹基金，用于补偿参保居民住院和门诊医药费用，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占一般统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占一般统筹基金的20%。

城乡居民医保基金只能用于参保居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民医保基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入城乡居民医保报销范围。

三、定点医疗机构分类

省内城乡居民医保定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含县城区)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为三级医院的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构；其他不属于前四类的医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。定为Ⅴ类的医疗机构当年类别不作调整。

四、住院补偿

（一）起付线和补偿比例。

1、起付线的设定。起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数确定。医疗机构次均住院医药费用，根据本方案下发前连续12个月的数据计算，按照四舍五入的原则取整数值。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的计算系数分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构为25%。

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达至各医疗机构执行。县内Ⅰ类定点医疗机构的起付线统一执行200元，县外定点医疗机构的起付线不低于400元。Ⅴ类医疗机构的名单，根据对各定点医疗机构违规行为的查处情况确定，并由省农合办统一公示、统一发文、统一维护。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用由个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象、重症残疾人员不设起付线。对需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病，只设该年度内首次住院起付线。

（3）参保患者住院实际补偿金额计算方法：第一步，计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步，将住院总费用中的国家基本药物及安徽省补充药品费用和中医药类费用乘以10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不

到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的及意外伤害患者不实行保底补偿。

（4）在省外三级公立医疗机构住院的，起付线参照省立医院，补偿比例参照IV

类定点医疗机构补偿比例执行。在省外二级以下（含二级）公立医疗机构住院的，起付线为800元，补偿比例参照IV类定点医疗机构补偿比例执行。在省外非公立医疗机构发生的费用不予补偿。

（5）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于城乡居民医保基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下的由城乡居民医保基金支付的单次实际补偿比例均不得超过80%（按病种付费的除外）。

（二）住院保底补偿。

按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例，则按（住院总费用-起付线）×保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：住院费用段5万元以下5--10万元10万元以上

保底补偿比例40% 50% 60%

注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定。

（三）住院补偿封顶线。

参保患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。

（四）住院分娩补助。

参保产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用起付线以上1万元以下部分按40%给予补偿，1万元以上部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）。

1、申请外伤住院补偿，均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等，城乡居民医保基金不予补偿。

3、对调查后确认无他方责任的意外伤害，参照疾病住院补偿待遇执行。

4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按35%的比例给予补偿，封顶2万元。

5、对于他方有责却无法履行赔偿责任的特大意外伤害（指住院费用在1万元以上），且伤者本人及家庭比较贫困的，对其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按照20%的比例给予救助，封顶1万元。

6、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

7、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

五、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，不实行保底补偿。按病种设定年度封顶线，具体为：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎1000元，心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、帕金森氏病、重症肌无力、强直性脊柱炎、骨与关节结核、硬皮病、银屑病1500元，肝硬化失代偿期、慢性肾炎、股骨头坏死、原发性血小板减少性紫癜2500元。常见慢性病年度累计补偿不超过2500元。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，全年累计补偿费用封顶线为3万元。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全、器官移植后抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、脑瘫。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢性病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病的鉴定和认定程序，要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。慢特病门诊报销时，对使用国家基本药物和安徽省补充药品中的所有药品及可报中药、中医诊疗项目，不再提高报销比例。

4、在县内定点医疗机构发生的慢性病门诊费用实行即时结报，在县外定点医疗机构发生的慢性病门诊费用于3月、6月、9月、12月到县行政服务中心合管窗口定期结报。在村级定点医疗机构、非定点医疗机构就诊的费用以及在药房购药的费用不予补偿。

（二）普通门诊补偿。

以镇卫生院（社区卫生服务机构）为单位，实行门诊统筹总额预算管理。普通门诊补偿实行按比例补偿的费用分担共付机制，补偿不设起付线。

镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为45%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及新农合药品目录内中药中医治疗项目增加的补偿比例）。镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室单次门诊费用封顶补偿额度分别为18元、13元。参保居民以户为单位，每人每年累计补偿封顶额为50元。

六、其他补偿

（一）住院期间使用由城乡居民医保基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用，单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）鼓励参保病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（三）鼓励家长为预期在参保年度出生的孩子提前缴纳参保资金，孩子在参保年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未参保的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照分娩并发症的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参保残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%，不设起付线，最高补助额仍按《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见的通知》（皖残联〔2009〕4号）规定执行。参加城乡居民医保的10周岁以下苯丙酮尿症患儿，其定点治疗费用补偿比例提高到50%。

（五）杜绝重复参保、重复报销现象的发生。参加城乡居民医保的患者，必须凭住院医药费用发票原件申请补偿。已获其他由政府举办的基本医疗保险补偿的医药费用，城乡居民医保基金不再予以补偿。自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭加盖保险公司业务章的住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

（六）参加城乡居民医保的患者自出院之日起1周年内未申请补偿者，城乡居民医保基金不予支付。

（七）城乡居民医保参保人员如参加城镇职工医疗保险，城乡居民医保缴费每满5年可以折算为1年城镇职工医疗保险缴费年限。

七、有关说明

（一）本方案自2012年1月1日起执行。以往我县有关文件中规定与本方案不符者，以本方案为准。

（二）本方案适用过程中的具体问题，由县卫生局负责解释。