新版护士执业注册申请材料

护士首次注册

申请行政许可材料清单

护士执业注册申请审核表

申请人：

身份证号：

医疗机构名称：

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

编号（注册机关填写）：

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日1

2

3．是否首次注册

是□否□

4

5．申请人签名6

7

附件：

哈尔滨市护士执业注册临床实习证明

今有学校护理/助产专业______年级_____班学生在我医院完成个月临床实习。实习临床专科如下:

特此证明。

手册

查验：

医疗机构（签名盖章）

年月日

附件：

护士执业注册聘用证明

甲方（聘用单位）

甲方名称:

法定代表人（签名）：职务：

甲方医疗机构登记号：

地址：邮政编码：

联系电话：

乙方（受聘护士）

姓名：性别：民族：出生年月：

学历：专业：

身份证号码：

住址：

联系电话：

一、聘用合同期限

(一) 本合同期限为年或月，自年月日起，

至年月日止。试用期为个月，

自年月日起，至年月日止。

二、聘用岗位

甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。

甲方（加盖公章）：乙方签名：

年月日

附件：

护士执业注册健康体检表

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制

附件：

哈尔滨市护士执业注册培训考核申请表

附件：

授权委托书

兹委托（身份证号码：）代表本单位全权办理

相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。

委托单位（签章）：

委托人（签字）：

受托人（签字）：

年月日

附件：

承诺书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请医疗机构（盖章）：

年月日

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