药店变更企业负责人_共10篇 .doc

★药店变更企业负责人_共10篇范文一：药店负责人变更变更《药品经营许可证》

（零售）企业负责人

申请单位（公章）：

填报要求与说明

1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订；《药品经营许可证》复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企

业公章；非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企业公章；所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可，一式两份。

3、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将申请材料合并提交，并准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一份。

4、作为分支机构提出申请的，需同时提供上级法人的相关资质及签章。

申报资料审查说明

申请材料中所提供所有复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。

备注：

行政审批办公室承办人：

年月日

申请人（被委托人）：

年月日

行政许可申请书

石家庄市食品药品监督管理局：

我单位现申请变更《药品经营许可证》(零售)企业负责人，并提交如下申请材料：

一、企业变更基本情况表；申请单位《药品经营许可证》(副本)、营业执照（副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件

二、变更后企业负责人资格审查表、身份证、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件

三、企业人员基本情况表

四、所有人员市食药监部门（药品流通监管处）出具的培训考核证明和健康证复印件、学历证明或专业技术职称复印件、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件

五、企业任免文件或董事会决议文件，并加盖企业公章及法

定代表人签字（非法人企业需提供上级法人企业的任免文件，并加盖上级法人企业公章及法定代表人签字）；药品质量责任承诺书

六、授权委托书（非申请人本人申办时须提交）

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承担一切法律责任。

请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章）

年月日

联系电话：

企业变更基本情况表

许可证号：（公章）

注：变更前所有项目按《药品经营许可证》（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变”。

企业负责人资格审查表

企业人员基本情况表

注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整，无中药饮片经营范围的可不设中药调剂人员、不设仓库的可不设养护、储存人员。

授权委托书

委托人：职务：

工作单位：联系电话：

职务：

被委托人：

工作单位：联系电话：

兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）变更企业负责人有关事宜。授权范围：

1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。接受你局依法告知的权利。

3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。

4.其他权利。委托期限自年月日至年月日。变更《药品经营许可证》

（零售）企业负责人

申请单位（公章）：

填报要求与说明

1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订；《药品经营许可证》复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企

3、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将申请材料

合并提交，并准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一份。

4、作为分支机构提出申请的，需同时提供上级法人的相关资质及签章。

申报资料审查说明

申请材料中所提供所有复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。

备注：

行政审批办公室承办人：

年月日

申请人（被委托人）：

年月日

行政许可申请书

石家庄市食品药品监督管理局：

我单位现申请变更《药品经营许可证》(零售)企业负责人，并提交如下申请材料：

一、企业变更基本情况表；申请单位《药品经营许可证》(副本)、营业执照（副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件

二、变更后企业负责人资格审查表、身份证、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件

三、企业人员基本情况表

五、企业任免文件或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表人签字（非法人企业需提供上级法人企业的任免文件，并加盖上级法人企业公章及法定代表人签字）；药品质量责任承诺书

六、授权委托书（非申请人本人申办时须提交）

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承担一切法律责任。

请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章）

年月日

联系电话：

企业变更基本情况表

许可证号：（公章）

注：变更前所有项目按《药品经营许可证》（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变”。

企业负责人资格审查表

企业人员基本情况表

注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整，无中药饮片

经营范围的可不设中药调剂人员、不设仓库的可不设养护、储存人员。

授权委托书

委托人：职务：

工作单位：联系电话：

职务：

被委托人：

工作单位：联系电话：

兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）变更企业负责人有关事宜。授权范围：

1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。接受你局依法告知的权利。

3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。

4.其他权利。委托期限自年月日至年月日。

范文二：药品经营许可指南(变更企业质量负责人或驻店药剂师)威海市行政审批及服务事项基础信息填报表

附录一：主题分类

一、按部门

□发改委□经信委□科技局□公安局□民政局□财政局□人社局□国土局□建委□规划局□交通局□水利局□林业局□

海洋渔业局□商务局□文广新局□体育局□卫生局□环保局□旅游局□安监局□√药监局□人防办□特价局□贸易办□残联□公安消防分局□地震局□房管局□安全局□地税局□工商局□质监局□国税局□气象局□教育局□司法局□统计局□侨办□法制办□宗教局□粮食局□口岸办□畜牧局□盐务局□无线电管理处

二、个人办事1、主题分类

□生育收养□婚姻服务□文化传播□教育培训□√医疗卫生□公用事业□住房土地□出境入境□兵役服务□求职就业□社会保障□交通出行□税务缴纳□死亡殡葬□证照资格□体育保健□法律司法□公共安全□餐饮娱乐□民族宗教2、特定对象□老年人□儿童□妇女□残疾人□学生□驾驶员□外国人□失业人员□农民□旅游者□流动人口□军人及家属□华人华侨□港澳台

3、人生事件

□升学□找工作□买房子□结婚□生小孩□失业□√创业□迁居□退休□后事

三、企业办事1、主题分类

□√开办设立□财务税务□年检年审□质量检查□安全防护□商务活动□对外交流□劳动保障□人力资源□资质认证□工程建设□知识产权□破产注销□项目申报□公安消防□文化教育□土地房产□医疗卫生□交通运输□新闻出版□司法公证□环保绿化□水务水利□农林渔业□民族宗教□检验检疫□招商引资□文物管理□地质矿产□信息通讯□物流采购2、企业经营过程

□√开办企业□申请资质□投资立项□扩大生产□引进人

才□办理社保□申请专利□纳税缴费□申请贷款□申请破产3、行业分类

□中小企业□民营企业□高新技术企业□重点企业□√私营企业□社会组织□个体工商户□房地产□工程建设□旅游□√医疗卫生□金融□信息通讯□新闻广电

威海市行政审批及服务事项办理流程填报表

范文三：申办《药品经营许可证》变更(企业负责人,质量负责人)申办变更《药品经营许可证》

（零售）

格式文本

变更《药品经营许可证》企业负责人

质量负责人材料目录

1、变更药店书面申请；

2、《变更申请表》

3、《药品经营许可证》正副本原件及复印件

4、《工商营业执照》正副本复印件；

5、《从业人员岗位统计表》、《从业人员简历》

6、公司关于企业负责人、质量负责人的任命书；

7、变更后的企业负责人、质量负责人身份证、毕业证、

执业药师证、上岗证及健康证明；

8、变更材料真实性的自我保证声明。

备注：1、申报资料应使用A4纸，所有复印件必须加盖鲜章。凡标注盖公章处须盖章。2、资料一式二份，分别装订成册。

关于变更XXXX的请示

重庆市食品药品监督管理局綦江县分局：

我公司XXXX药店由于XXXXX原因，XXXXX发生变更，特申请变更XXXXX。

特此请示

XXXXXXXXXXXXXXX年XX月XX日

重庆市食品药品监督管理局綦江县分局

《许可证》变更申请表

申请单位、綦江分局综合科各留存一份。2、本表填写后应附变更内容相应证明材料。

从业人员岗位统计表

日

从业人员简历

（公章）

声明

本单位根据《药品管理办法》、《药品管理办法实施条例》和

《药品经营许可证管理办法》及重庆市《药品经营许可证管理办法》实施细则的规定，特申请变更《药品经营许可证》事项，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

法定代表人（签章）：

年月日

范文四：《药品经营许可证》变更名称及企业负责人行政许可事项审批程序

附件

湘潭市食品药品监督管理局

附件1新开办药品经营企业申请审批表………………………1附件2药品经营许可证申请审批表……………………………3附件3药品经营企业申请变更、登记审批表…………………8附件4换发《药品经营许可证》申请审批表……………………11附件5补办药品经营许可证申请审批表………………………15附件6药品经营质量管理规范认证申请书……………………16附件7第二类精神药品零售申请审批表………………………22附件8经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂肽类激素申报审查表……28附件9申报麻醉药品和精神

药品定点经营申请表...............33附件10医疗机构制剂调剂使用申请表...........................34附件11医疗机构制剂调剂批件....................................35附件12麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表.....................35附件13第Ⅰ类医疗器械注册申请审批表........................37附件14第Ⅰ类《医疗器械产品注册证》（变更）申请审批表...42附件15第Ⅰ类《医疗器械注册证》（补证）申请审批表.........44附件16医疗器械经营企业许可申请表...........................45附件17医疗器械经营企业许可审查表...........................49附件18《医疗器械经营企业许可证》（换发）申请表............53附件19《医疗器械经营企业许可证》（变更）申请表............55附件20《医疗器械经营企业许可证》（补证）申请表 (57)

附件1：

新开办药品经营企业申请审批表

附件2：

药品经营许可证申请审批表

拟办企业名称：

申请人：填报日期：受理部门：

年月

日

填报说明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况

现场验收记录

审批意见

附件3：

药品经营企业申请变更、登记审批表

一、申请变更、登记事项（企业填写）

二、变更现场验收记录

三、审批意见

附件4：

换发《药品经营许可证》

申请审批表

企业名称（盖章）：

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：

申请日期：年月日

组织审查部门：

填表说明

一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。

四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及

页码并装订成册。

企业基本情况

附件5：

补办药品经营许可证申请审批表

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：(公章)

填报日期年月日

受理部门：

受理日期：年月日

附件6：

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术

职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装

订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

附件7：

第二类精神药品零售申请审批表

：

申报单位：

申报日期

企业基本情况

现场检查记录

审批意见

：

经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂

肽类激素申报审查表

申报单位申报日期

受理日期

湖南省食品药品监督管理局制

附件8

企业基本情况

现场检查记录

审批意见

附件9：

申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表

医疗机构制剂调剂使用申请表

医疗机构制剂调剂批件

麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表

本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。

附件13：

第Ⅰ类医疗器械注册申请审批表

产品名称：规格型号：申请企业（盖章）：申报日期：

此栏由注册受理人员填写：

填表说明

1、按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件的规定报送资料；报送注册材料时，需同时提交保存有申请表的软盘。

2、本申请表应打印。填写内容完整、清楚、整洁，不得涂改。

3、“原产品注册证号”首次注册不填；“生产企业名称”、“注册地址”、“生产地址”应与企业工商营业执照相同。

4、申报产品名称、规格型号应与所提交的产品标准、检测报告等申报材料中所用名称、规格型号一致。

5、如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明。

6、申请表应有企业法定代表人签字并加盖企业公章。填表前，请详细阅读填表说明

附件14：

第Ⅰ类《医疗器械产品注册证》（变更）申请审批表

注：本表一式两份，请填写发生变更的项目，无变化填写“不变”。

附件15：

第Ⅰ类《医疗器械注册证》（补证）申请审批表

注：本表一式两份。补发的《医疗器械产品注册》应重新编号，并在编号后加“补”字。

附件16：受理编号:

医疗器械经营企业许可申请表

拟办企业名称：

申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日湖南省食品药品监督管理局印

填报说明

1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色

笔填写，表一由申请人填写，表二由所在地市（州）食品药品监督管理局填写。

2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

3、《医疗器械经营企业许可申请表》一式两份，申请资料一式两份，报所在地市（州）食品药品监督管理局。

4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。

企业基本情况

范文五：药品经营许可证变更企业负责人目录药品零售企业变更提交申请内容列表（企业负责人）

序号123内容页码123

变更申请表《药品经营许可证》副本原件、复印件《工商营业执照》副本原件、复印件企业负责人：个人简历、身份证、毕业证、执业药师注册证、

药师证、继续教育证、健康证复印件、离职证明、任命令（法4-15人签字）

5678

拟变更人员自我保证声明准予行政许可决定书行政许可送达回证法人授权委托书（附法人及被委托人身份证）电子信息材料

16171819-20

范文六：药店企业负责人聘用合同聘用协议

甲方：XXXX大药房

乙方：

为了更好的服务广大群众，完善经营和管理，甲方聘请乙方为企业负责人，经双方共同商议签订聘请合同如下：

一、乙方职责

1、制定药房的整体发展规划。

2、负责审核制定药房投资项目计划、管理药房业务操作流程。

3、负责药房整体业务拓展，指定药房各种工作计划、各种规章制度和整体营销管理工作。

4、负责药品的采购、上柜、经营管理工作。

5、推动各项管理规章制度的建设和完善。

二、甲方职责

1、负责对药房进行各种经营许可证件的办理工作。

2、负责企业各种所需的资金开支。

三、本合同的有效期为一年，合同期限自XXXX年XX月XX日开始计算。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：乙方：年月日年月日聘用协议

甲方：XXXX大药房

乙方：

为了更好的服务广大群众，完善经营和管理，甲方聘请乙方