护理应急预案及处理程序

护理应急预案及处理程序

（护理部于2018年3月修订）

一、护理应急预案管理制度

二、医院突发事件相关人员联系电话

三、跌倒、坠床应急预案

四、压疮发生应急预案

五、药物过敏性休克应急预案

六、输液反应应急预案

七、输血反应应急预案

八、输液过程中发生肺水肿应急预案

九、输液过程中发生空气栓塞应急预案

十、药物外渗应急预案

十一、呼吸、心跳骤停应急预案

十二、甲状腺危象应急预案

十三、导管脱落应急预案

十四、气管切开患者意外脱管应急预案

十五、气管插管导管脱落应急预案

十六、吸氧过程中突然断流应急预案

十七、预防导管脱落应急预案

十八、预防药物过敏反应应急预案

十九、痰窒息患者应急预案

二十、患者发生误吸应急预案

二十一、患者发生躁动患者发生误吸应急预案

二十二、患者转运途中发生跌倒、坠床患者发生误吸应急预案

护理应急预案及处理程序

二十三、患者外出或外出不归患者发生误吸应急预案

二十四、患者突然发生猝死患者发生误吸应急预案

二十五、患者转运途中发生猝死患者发生误吸应急预案

二十六、患者有自杀倾向患者发生误吸应急预案

二十七、患者自杀后患者发生误吸应急预案

二十八、采血中患者晕厥患者发生误吸应急预案

二十九、医护人员发生针刺伤患者发生误吸应急预案

三十、处理医疗投诉及纠纷患者发生误吸应急预案

三十一、紧急封存病历患者发生误吸应急预案

三十二、停水患者发生误吸应急预案

三十三、泛水患者发生误吸应急预案

三十四、停电患者发生误吸应急预案

三十五、失窃患者发生误吸应急预案

三十六、遭遇暴徒患者发生误吸应急预案

三十七、火灾患者发生误吸应急预案

三十八、患者发生躁动患者发生误吸应急预案

三十九、传染病救治患者发生误吸应急预案

四十、患者发生躁动患者发生误吸应急预案

四十一、手术室应急预案（另存）

四十二、重点环节应急预案（另存）

四十三、护理应急预案演练记录

患者跌倒/坠床应急预案与处理程序

（一）应急预案

１、立即就地查看病人，了解病人病情。

２、报告医生协同处理，使病人的伤害降到最低限度。

３、检查患者意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等），如无特殊将患者抬上病床。

４、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者送至抢救室，对患者进行检查，必要时行B超、X光片检查及其他治疗。

５、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即予以输氧、输液、心肺复苏等处理。

６、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。

７、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。

８、将事情发生的经过及时、如实报告科主任或护士长并由当事医师做好分析和抢救记录。科主任或护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向职能部门报告。

（二）处理程序

病人发生跌倒意外后→立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断,必要时建立静脉通道及进行紧急抢救→如病情允许将患者移至抢救室或患者床上→进一步检查、治疗及病情观察→及时正确处理及执行医嘱→认真记录患者跌倒经过和抢救过程→向病人家属告之事情发生及处理经过→24小时内书面报告护理部→一周内组织科室讨论、处理意见，并做好记录。

患者发生压疮时的应急预案处理程序

（一）应急预案

1、定时检查患者皮肤，进行皮肤护理。

2、消除发生原因，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

3、避免局部长期受压，更换体位，保护骨隆突处，支持身体空隙处。

4、对使用石膏、绷带、夹板的病人衬垫平整，松紧适度。

5、对易发人群与病人家属沟通，进行压疮高危评估，低于或等于18分者，科室填写《压疮风险评估表》，报护理部压疮预警。

6、患者一旦发生压疮，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。

7、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《压疮登记表》报护理部，护理部组织人员确认指导监督。

8、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。

（二）处理程序

做好安全防范→发生压疮时→报告医生、护士长→采取护理措施→院外带入者请家属签字确认→报护理部→护理部确认指导监督→护士长、护理组长监督护理措施落实情况→评估、分析纠正治疗护理措施并记录。

药物引起过敏性休克的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。

3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

7、按《医疗事故处理条例》规定6h内及时、准确地记录抢救过程。

（二）处理程序

立即停止使用过敏药物------让患者平卧并报告医生-----遵医嘱皮下注射盐酸肾上腺素-----改善缺氧症状：输氧、必要时气管插管或气管切开------建立静脉通道，遵医嘱用药-----发生心脏骤停行心肺复苏-------密切观察病情变化-----及时记录抢救过程。

患者发生输液反应时的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、患者发生输液反应时，应立即撤换所输液体，重新更换液体和输液器。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、记录患者的生命体征、一般情况、抢救过程。

5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、医务科、护理部和药剂科。

6、保留输液器和药液分别送药剂科，同时取相同批号的液体、输液器分别送检。（二）处理程序

发生输液反应-----停止输液、更换液体和输液器具-----报告医生-----遵医嘱处理、抢救------观察病情，详细记录-----报告医务科、护理部、医院感染管理、药剂科------医患双方在场封存标本。

患者发生输血反应时的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检查。

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。

4、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5、按要求填写输血反应报告单，上报检验科。

6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。

7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

（二）处理程序

立即停止输血------报告医生------更换输液管，-----换输生理盐水，保留血袋-----遵医嘱给药-----严密观察，详细记录------报告医务科、护理部、检验科----填写输血反应报告卡-----怀疑溶血反应，抽取患者血样-----医患双方在场封存标本。

输液过程中出现肺水肿的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2、立即通知医生进行紧急处理。

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%--30%酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩张血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效的减少回心血量。

7、及时记录患者抢救过程。

8、病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

（二）处理程序

发生肺水肿----报告医生----停止输液或减慢输液速度----高流量给氧、湿化瓶内------20%—30%乙醇-----置患者端坐位、双下肢下垂-----配合医生抢救，遵医嘱用药------密切观察病情，详细记录。

患者发生静脉空气栓塞的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即更换输液器或排空输液器内残余空气。

2、通知主管医生和病房护士长。

3、将患者置左侧卧位和头低足高位。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医生积极抢救。

6、记录病情变化及抢救经过。

（二）处理程序

空气栓塞------报告医生-----停止空气输入-----更换输液器或排除输液器残余空气------遵医嘱给氧及用药------左侧卧位和头低脚高位------密切观察患者病情，详细记录。

患者发生化疗药物外渗时的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。

2、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

3、用0.4%的普鲁卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配置。

4、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤，冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

5、避免患处受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的用50%硫酸镁与喜疗妥交替使用。

6、加强交班、密切观察局部变化。

（二）处理程序

发现化疗药液外渗、外漏-----报告主管医生，护士长-----停止输注-----回抽漏于皮下的药液-----静脉注射地塞米松5mg后拔出针头，24小时内局部冷敷或50%硫酸镁湿敷交替-----2%利多卡因5ml+生理盐水5ml+地塞米松5mg，局部封闭-----外涂50%硫酸镁等----- 密切观察局部变化做好记录。

呼吸、心跳骤停应急预案及处理程序

（一）应急预案

首先评估现场环境安全

1、意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。

2、检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、100

3、100

4、1005…）告知无呼吸，

3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！

4、判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断5秒以上10秒以下）。

5、松解衣领及裤带。

6、胸外心脏按压；两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按

压频率至少100次∕分，按压深度至少5cm）

7、打开气道；仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。

8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。

9、持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）

10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。

11、整理病人，进一步生命支持。

（二）处理程序

拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。

如果患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。

如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。

选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下1/3，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放

松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。

一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。

二人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。

【注意事项】

1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。

2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。

3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败（30:2）。

4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。

5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。【心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征】

1、观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。

2、若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

3、复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。

4、当有下列情况可考虑终止复苏：

①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；

【提高抢救成功率的主要因素】

1、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）。

2、胸骨下陷深度至少5cm。

3、按压后保证胸骨完全回弹。

4、胸外按压时最大限度地减少中断。

5、避免过度通气。

甲状腺危象应急预案及处理程序

【定义】甲状象危象是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧、病死率极高。危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，又外加手术，放射碘治疗后，妊娠严重的应激等诱因所致。

【临床表现】

1、体温：常骤发高热，体温３９℃以上，伴大汗淋漓，面部潮红。

2、心动过速：心率加快，达１４０次／分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。

3、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。

4、恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。

【流程】发现患者高热，心动过速，面色潮红，烦躁

↓

↓报告医生及护士长

并通知家属

心电监护心电、吸氧

↓

积极寻求原因（或术后或放射性碘治疗后等），遵医嘱进行相应处理

↓密切观察病情,积极物理降温

认真做好特护记录

↓适当照顾

安抚、解释

↓

加强巡视及交班

↓

制定有效的预防措施

【目的】纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，防止功能衰竭。

【规范要求】

住院患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者体温升高至39C时，应立即通知医生并即刻给予物理降温，药物降温、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次，病情稳定后可改为1-2h一次，必要时心电监护。

其他医护人员应迅速应备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶，复方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。

患者出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。

病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：

（1）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。

（2）安慰患者和家属，给患者提供心理服务。

（3）按<<医疗事故处理条例>>规定，在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。

待患者病情安全平稳后，向患者详细了解诱发因素，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。

导管脱落的的应急预案及处理程序

（一）应急预案

1、如发生导管脱落，应立即妥善处理，并立即通知医生。

2、导管脱落处如有渗血、渗液现象，应用无菌纱布按压伤口。

3、渗血、渗液较多时要注意监测患者的生命体征。

4、准备用物重新置管或者配合医生重新置管。

5、及时更换污染的床单、被服。

6、做好各项记录。

（二）处理程序

发生导管脱落-----及时妥善处理（必要时备用物并配合医生重新置管）-----安抚患者情绪，及时观察生命体征----更换污染的被褥、床单、衣服。

气管切开使用呼吸机患者意外脱管的应急预案及处理程序（一）应急预案

1、立即通知医生，根据患者情况进行处理。

2、气管切开超过1周窦道形成时，更换气管套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%，然后根据病情再调整。

3、如切开时间在1周以内，由专业医生进行气管插管，连接呼吸机。

4、迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心脏骤停时立即给予心脏按压。