醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析
第３６卷第４期
２０１５年７月
武汉大学学报（医学版）
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．４
Ｊｕｌ，２０１５
课题来源：国家自然科学基金资助项目（编号：８１２７０３０４；８１４２０１０８００４）
作者简介：何倩雯，女，１９８９－，医学博士生，主要从事心衰的研究
通讯作者：王扬淦，男，１９６３－，医学博士，教授，博士生导师，主要从事心衰及心律失常的研究
ＤＯＩ：１０．１４１８８／ｊ．１６７１－８８５２．２０１５．０４．０４１文章编号 １６７１－８８５２（２０１５）０４－０６６８－０５醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰
疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
何倩雯１ 文印宪２ 冯 英１ 周 游１ 王扬淦１
武汉大学中南医院１心血管内科，２骨科 湖北 武汉 ４３００７１
摘要 目的：对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行Ｍｅｔａ分析。方法：计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｔｈｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ、ＣＮＫＩ、ＷａｎＦａｎｇ Ｄａｔａ、ＶＩＰ、ＣＢＭ数据库，查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的随机对照试验。由两位研究者独立筛选文献、提取资料、评价方法学质量后，采用ＲｅｖＭａｎ ５．２软件进行Ｍｅｔａ分析。结果：共纳入１０个研究，共计４ ３７６例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示，醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒张性心衰患者的临床疗效［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１），Ｐ＝０．０００ ５］、运动耐量［６ｍｉｎ步行距离：ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，１３６．３１），Ｐ＝０．０４］和左室舒张功能［Ｅ／Ｅ’值：ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ（－３．５７，－０．８６），Ｐ＝０．００１］，降低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２），Ｐ＜０．０００ ０１］和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７），Ｐ＝０．００４］。结论：当前证据显示，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益。
关键词 舒张性心衰；射血分数保留的心衰；醛固酮受体拮抗剂；Ｍｅｔａ分析
中图分类号 Ｒ５４１．６ 文献标识码 Ａ
Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ Ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ Ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ ｉｎ ｔｈｅ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ：Ａ Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ
ＨＥ Ｑｉａｎｗｅｎ１，ＷＥＮ Ｙｉｎｘｉａｎ２，ＦＥＮＧ Ｙｉｎｇ１，ＺＨＯＵ Ｙｏｕ１，ＷＡＮＧ Ｙａｎｇｇａｎ１１ Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２ Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｏｎｇｎａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００７１，Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏ－ｎｉｓｔｓ（ＡＲＡｓ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ（ＤＨＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＰｕｂＭｅｄ，ＥＭｂａｓｅ，ｔｈｅＣｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ，ＣＮＫＩ，ＷａｎＦａｎｇ Ｄａｔａ，ＶＩＰ，ａｎｄ ＣＢＭ ｗｅｒｅ ｓｅａｒｃｈｅｄ ｆｏｒ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＡＲＡｓ ｉｎ ＤＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｗｏ ｒｅｖｉｅｗｅｒｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙｓｃｒｅｅｎｅｄ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ｅｘｔｒａｃｔｅｄ ｄａｔａ，ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｓｔｕｄ－ｉｅｓ．Ｔｈｅ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ＲｅｖＭａｎ ５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｅｎ ｓｔｕｄｉｅｓ ｉｎｖｏｌ－ｖｉｎｇ ４ ３７６ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＡＲＡｓ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ａ ｓｉｇｎｉｆｉ－ｃａｎｔ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｆｆｉｃａｃｙ（ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ［１．１６，１．７１］，Ｐ＝０．０００ ５），ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｃａｐａｃｉｔｙ（ＭＤｏｆ ６－ｍｉｎｕｔｅ ｗａｌｋ ｄｉｓｔａｎｃｅ＝６９．８６，９５％ＣＩ［３．４２，１３６．３１］，Ｐ＝０．０４）ａｎｄ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（ＭＤｏｆ Ｅ／Ｅ’ｒａｔｉｏ＝－２．２２，９５％ＣＩ［－３．５７，－０．８６］，Ｐ＝０．００１）ｉｎ ＤＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ａｄｄｉ－ｔｉｏｎ，ＡＲＡｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ＢＮＰ ｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ［－９１．９２，－７３．０２］，Ｐ＜
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
０．０００ ０１）ａｎｄ ＰⅢＮＰ ｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ［－１．４６，－０．２７］，Ｐ＝０．００４）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｕｒｒｅｎｔ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｓｈｏｗｓ ｔｈａｔ ＡＲＡｓ ａｒｅ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｔｏ ＤＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．
Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ；Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ ｗｉｔｈ Ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ Ｅｊｅｃｔｉｏｎ Ｆｒａｃｔｉｏｎ；Ａｌｄｏ－ｓｔｅｒｏｎｅ Ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ；Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ
心衰是各种心血管疾病的终末阶段。据统计，目前美国约有５１０万心衰患者［１］，而我国有超过１ １００万心衰患者［２］，随着人口老龄化和生活方式的改变，其患病率还将会持续增加。心衰严重降低了患者的生活质量，其５年死亡率高达５０％［３，４］。６５岁以上心衰患者３０ｄ内再住院率和死亡率分别可达２２．９％和１１．３％［５］。
舒张性心衰（ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ＤＨＦ）与收缩性心衰（ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ＳＨＦ）相对应，是指左室射血分数保留的心衰。流行病学资料表明，ＤＨＦ患者占总心衰患者的５０％以上，且其发病率逐渐上升［６，７］。与ＳＨＦ相比，ＤＨＦ在老年女性患者中更为常见，且其高血压、糖尿病、房颤的患病率更高［８］。目前，关于ＤＨＦ的治疗并无统一标准。
大量研究表明，醛固酮在心衰的发生发展过程中起着重要的作用。除了水钠潴留之外，醛固酮还能引起心肌纤维化［９］。醛固酮受体拮抗剂（ａｌｄｏｓｔｅ－ｒｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ，ＡＲＡｓ）作为美国心脏病学会和美国心脏协会（ＡＣＣＦ／ＡＨＡ）推荐治疗心衰的药物，能显著降低ＳＨＦ患者的死亡率［１０］。但其在ＤＨＦ患者中的疗效并不确定，本Ｍｅｔａ分析旨在系统评价ＡＲＡｓ治疗ＤＨＦ的疗效及安全性，以期为临床治疗ＤＨＦ提供循证医学依据。
１ 资料与方法
１．１ 纳入与排除标准
１．１．１ 研究类型 随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ，ＲＣＴ）。
１．１．２ 研究对象 年满１８岁以上的ＤＨＦ患者，其诊断符合欧洲心脏协会和超声学会提出的诊断标准［１１］，或中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［１２］，或中国《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》［１３］。患者病因不限，无严重瓣膜性心脏病、心包疾病、肺部疾病、肾脏功能失代偿。
１．１．３ 干预措施 试验组在常规心衰治疗的基础上使用ＡＲＡｓ，对照组仅给予常规心衰治疗或在此基础上加用安慰剂。两组给药剂量、给药持续时间不限。
１．１．４ 结局指标 ①死亡率；②住院率；③运动耐
量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；
⑦临床心功能疗效；⑧不良反应。
１．１．５ 排除标准 ①重复发表；②患者数量＜１０；
③用正常人或ＳＨＦ患者作为对照组；④同时纳入ＳＨＦ和ＤＨＦ患者，但并未将两者的结局指标分开；
⑤患者基线资料明显不齐。
１．２ 检索策略 计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｔｈｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ、ＣＮＫＩ、ＷａｎＦａｎｇ Ｄａｔａ、ＶＩＰ、ＣＢＭ数据库，查找ＡＲＡｓ治疗ＤＨＦ患者的ＲＣＴ，检索时间均从建库至２０１５年１月。同时追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括醛固酮受体拮抗剂、螺内酯、安体舒通、依普利酮、坎利酮、舒张性心衰、射血分数保留的心衰等，英文检索词包括ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎ－ｔａｇｏｎｉｓｔ，ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ，ａｌｄａｃｔｏｎｅ，ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ，ｃａｎｒｅｎｏｎｅ，ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈ ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ等。
１．３ 文献筛选、资料提取与质量评价 由两位评价者根据纳入与排除标准独立筛选文献，对纳入文献进行质量评价、资料提取，并交叉核对。如遇分歧，通过讨论解决或征求第三名研究者的意见后协助解决。资料提取内容包括：①一般资料；②研究特征；
③反映研究质量的指标；④结局指标。采用Ｃｏ－ｃｈｒａｎｅ手册５．１．０［１４］的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。
１．４ 统计分析 采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网提供的Ｒｅｖ－Ｍａｎ ５．２软件进行统计学分析。计数资料采用相对危险度（Ｒｉｓｋ Ｒａｔｉｏ，ＲＲ）为效应统计量，计量资料采用均数差（Ｍｅａｎ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ＭＤ）为效应统计量，各效应量均给出相应的９５％置信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ ｉｎ－ｔｅｒｖａｌ，ＣＩ）。采用χ２检验对各纳入研究结果进行异质性检验。当各研究结果间无统计学异质性（Ｐ＞０．１０，Ｉ２＜５０％）时，采用固定效应模型进行合并分析。反之，则应先分析其异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。
２ 结果
２．１ 文献检索结果 初检出相关文献３８２篇，剔除
９
６
６
武汉大学学报（医学版）第３６卷
重复后获得文献１６３篇，阅读文题和摘要后排除１３２篇，剩余３１篇进一步阅读全文复筛后排除２１篇，
最终纳入１０个ＲＣＴ［１５－
２４］，共４
３７６例患者。２．２ 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入研究
的基本特征见表１，方法学质量评价结果见表２。
表１ 纳入研究的基本特征
纳入研究
例数
（Ｔ／Ｃ）年龄
（Ｔ／Ｃ，岁）性别
（男／女，例）干预措施
Ｔ
Ｃ
疗程结局指标Ｍｏｔｔｒａｍ ２００４［１５］
１５／１５ ６１±６／６２±５
１１／１９螺内酯２５ｍｇ／ｄ安慰剂２５ｍｇ／ｄ ６月
①②③⑤⑥⑧
刘刚２００６［
１６］４４／４３ ６４．８±５．１／６５．６±５．３ １８／６９常规治疗
螺内酯２０－８０ｍｇ
／ｄ常规治疗＞６月③⑤⑥⑧Ｍａｋ
２００９［１７］
２４／２０ ８０．０±７．７／７９±７．９０ ２０／２４依普利酮
２５－５０ｍｇ／ｄ常规治疗１２月①④⑤⑥张陶莉２００９［
１８］４０／４０ ８４．０±５．２／８２．０±３．６ ３１／４９常规治疗
螺内酯２０ｍｇ／ｄ常规治疗６月⑤⑦⑧王志强２０１０［１９］３９／３９ ６４．０±５．２／６２．０±３．６
３１／４７
常规治疗；螺内酯２０ｍｇ
／ｄ常规治疗
６月⑦⑧
Ｄｅｓｗａｌ
２０１１［２０］
２３／２３ ７２．２±９．８／６８．７±９．１ ４１／３依普利酮２５－５０ｍｇ
／ｄ安慰剂２５－５０ｍｇ／ｄ ６月①②③④⑤⑥⑧Ｅｄｅｌｍａｎｎ
２０１３［２１］
２１３／２０９ ６７±８／６７±８ ２０１／２２１螺内酯２５ｍｇ／ｄ安慰剂２５ｍｇ／ｄ １２月①②③④⑤⑧郭光远２０１３［
２２］３２／３２ ５５±７／５４±８ ２８／３６常规治疗；螺内酯
２０ｍｇ／ｄ常规治疗４月③④⑤⑥刘文君２０１４［
２３］４０／４０ ７０．４±１．４
５４／２６
常规治疗；
螺内酯３０－６０ｍｇ
／ｄ常规治疗
６月
③⑤⑥
Ｐｉｔｔ
２０１４［２４］
１ ７２２／１
７２３６８．７±１１．４
／６８．７±１１．０１ ６７０／１
７７５螺内酯
１５－４５ｍｇ
／ｄ安慰剂１５－４５ｍｇ
／ｄ ３．３年①②③④⑤⑥⑧
Ｔ／Ｃ：试验组／对照组；①死亡率；②住院率；③运动耐量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应
表２ 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究随机
方法分配隐藏盲法
研究者、受试者结局测量者结果数据的完整
性（
退出／失访）选择性报告
研究结果
其他偏倚来源Ｍｏｔｔｒａｍ
２００４［１５］
计算机随机是是是１例失访
否不清楚刘刚２００６［
１６］不清楚不清楚不清楚不清楚６例退出／失访否不清楚Ｍａｋ
２００９［１７］
不清楚不清楚否是２例失访否不清楚张陶莉２００９［
１８］不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚否不清楚王志强２０１０
［１９］
不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚Ｄｅｓｗａｌ
２０１１［２０］不清楚不清楚是是２例失访否不清楚Ｅｄｅｌｍａｎｎ ２０１３［２１］
区组随机是是是２０例退出／失访否不清楚郭光远２０１３［２２］
不清楚不清楚不清楚是不清楚否不清楚刘文君２０１４［
２３］不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚
否不清楚Ｐｉｔｔ
２０１４［２４］
计算机随机
是
是
是
３１１例退出／失访
否
不清楚
２．３ Ｍｅｔａ分析结果
２．３．１ 临床心功能疗效 共２个研究［１
８，１９］
报告了临床心功能疗效，心功能改善１级或以上，症状、体
征有所改善者为有效，结果显示与对照组相比，ＡＲＡｓ能显著提高ＤＨＦ患者的总有效率［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１），Ｐ＝０．０００
５］。２．３．２ 运动耐量 共有５个研究［１
６，２０－
２３］报告了６ｍｉｎ步行距离，随机效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，
ＡＲＡｓ组患者６ｍｉｎ步行距离长于对照组，其差异有统计学意义［ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，
１３６．３１），Ｐ＝０．０４
］。２．３．３ 生活质量 共４个研究［１
７，２０－
２２］报道了患者的生活质量，包括明尼苏达州心衰生活质量评分、堪
萨斯州心肌病问卷、ＳＦ－３６评分等。其中仅３个研究［１７，２１，２２］
的数据可提取，结果显示两组患者明尼苏
达州心衰生活质量评分无显著差异［ＭＤ＝－２．１４，９５％ＣＩ（－７．９９，３．７０），Ｐ＝０．４７
］。２．３．４ 左室舒张功能 共８个研究［１
５－１８，２０－
２３］比较了ＡＲＡｓ对患者左室舒张功能的影响，
包括二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣舒张晚期充盈速度比值（Ｅ／Ａ值）
、二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣环运动速度比值（Ｅ／Ｅ’值）。随机效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ对患者的Ｅ／Ａ值有改善的趋势［ＭＤ
＝０．１５，９５％ＣＩ（－０．０２，０．３１），Ｐ＝０．０８］，且能显著降低患者的Ｅ／Ｅ’值［ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ
（－３．５７，－０．８６），Ｐ＝０．００１
］。２．３．５ 血浆指标 共有６个研究［１
６，１７，２０－
２３］报告了血浆脑利钠肽（ＢＮＰ）／Ｎ末端前脑利钠肽（ＮＴ－ｐｒｏＢ－
０
７６
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
ＮＰ）水平，其中仅３个研究［１６，２２，２３］的数据可提取。固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２），Ｐ＜０．０００ ０１］。另有３个研究［１６，１７，２０］报告了血浆中反映心肌纤维化的指标，其中以Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽（ＰⅢＮＰ）较为常见，固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＰⅢＮＰ水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７），Ｐ＝０．００４］。
２．３．６ 不良反应 纳入的１０个研究中有７个研究［１５，１６，１８－２１，２４］提及不良反应。固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果表明，ＡＲＡｓ能显著增加ＤＨＦ患者高钾血症［ＲＲ＝２．０５，９５％ＣＩ（１．７２，２．４５），Ｐ＜０．０００ ０１］、男性乳房发育［Ｐｅｔｏ ＯＲ＝５．７９，９５％ＣＩ（２．０８，１６．１３），Ｐ＝０．０００ ８］的发生率。
２．３．７ 其他指标 共５个研究［１５，１７，２０，２１，２４］报告了ＡＲＡｓ对死亡率的影响，结果显示ＡＲＡｓ不能降低ＤＨＦ患者的全因死亡率［ＲＲ＝０．９２，９５％ＣＩ（０．７９，１．０８），Ｐ＝０．３２］和心衰相关死亡率［ＰｅｔｏＯＲ＝０．７２，９５％ＣＩ（０．４４，１．１６），Ｐ＝０．１８］。共４个研究［１５，２０，２１，２４］报告了ＡＲＡｓ对住院率的影响，结果显示ＡＲＡｓ并不能降低ＤＨＦ患者的全因住院率［ＲＲ＝０．９８，９５％ＣＩ（０．９１，１．０５），Ｐ＝０．５２］，但对心衰相关住院率［ＲＲ＝０．８４，９５％ＣＩ（０．７１，１．００），Ｐ＝０．０５］有降低的趋势。
３ 讨论
本系统评价结果表明醛固酮受体拮抗剂能显著提高舒张性心衰患者的临床疗效和运动耐量，这与患者左室舒张功能改善有关。虽然目前舒张性心衰发生的病理生理机制并不十分清楚，但舒张功能失调在其中起着至关重要的作用，它主要是由心肌僵硬度升高所致，后者取决于心肌细胞和细胞外基质。胶原沉积会导致细胞外基质僵硬度上升；而肌联蛋白的亚基种类、磷酸化状态，及其分子内氧化应激诱导的二硫键形成决定着心肌细胞的内在僵硬度［２５］。研究证明，醛固酮可由心脏局部产生，且与心肌胶原沉积、氧化应激密切相关［９，２６］。这就奠定了醛固酮受体拮抗剂改善舒张性心衰患者左室舒张功能的理论基础，因其不仅能降低细胞外基质的僵硬度，还能降低心肌细胞的内在僵硬度。
我们的研究显示，醛固酮受体拮抗剂除了改善舒张功能外，还能显著降低血浆ＰⅢＮＰ、ＢＮＰ水平，延缓或阻止心肌纤维化的发生，防止患者病情进一步恶化。此外，结果显示醛固酮受体拮抗剂对心衰相关住院率有降低的趋势。虽然多项研究中提及不同程度的不良反应，如高钾血症等，但经过对症处理后，可得到较快缓解。因此，临床上使用醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰患者时需严密监测血钾、肾功能等指标，以防严重不良反应的发生。
由于本系统评价为二次评价，其论证强度受到纳入研究的质量等诸多因素的影响，因此尚存在一定的局限性：①纳入研究数量较少；②纳入研究质量参差不齐，尤其是随机序列产生和随机方案的隐藏方法；③纳入研究对舒张性心衰的诊断标准不尽相同，有的研究把４５％作为射血分数临界点，而其他研究则选择５０％，纳入的很多患者并没有舒张功能受限的客观证据；④纳入研究中所用药物的种类、剂量、给药持续时间及随访时间均不相同，仅能提供醛固酮受体拮抗剂对舒张性心衰患者的疗效总概况。
综上所述，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益，但其远期疗效尚需进一步研究。受纳入研究数量、质量和舒张性心衰诊断不规范的限制，上述结论尚需开展更多高质量的研究加以验证。
参考文献
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武汉大学学报（医学版）第３６卷
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（２０１５－０１－２２收稿）
编辑 孙孝云
２７６
细说舒张性心力衰竭
细说舒张性心力衰竭诊断篇北京协和医院朱文玲 定义 舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。 过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。 当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前，患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。 有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。 流行病学 舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。 1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。
诊断舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。 临床表现 当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。 超声心动图 多普勒二尖瓣血流频谱 舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT）二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相
醛固酮
醛固酮 简介 是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。 原理 醛固酮进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，最终合成多种醛固酮诱导蛋白，进而使关腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加。从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加。 醛固酮的分泌与血压的关系 醛固酮的分泌主要受肾素—血管紧张素调节，即肾的球旁细胞感受血压下降和钠量减少的刺激，分泌肾素增多，肾素作用于血管紧张素原，生成血管紧张素。血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。当循环血量减少时，醛固酮的分泌量会增加，使钠和水的重吸收增强，以此维持水盐代谢的平衡。 醛固酮aldosterone C21H28O5。11β，21-二羟-3．20-二氧-4-孕烯-18-醛（11→18）乳醛（Ⅰ）。是肾上腺皮质激素的一种。具有代表性的强电解质代谢作用的盐皮质类固醇。其作用是促进Na+在体内贮留，同时排出K+。是由肾上腺皮质球状带生成，并受肾脏分泌的血管紧张肽原酶，即血管紧张肽（renin即angiotensin）的调节。另也有11β-羟-18-醛型（Ⅱ）。 螺内酯 其受体拮抗剂是螺内酯，又称安体舒通，与醛固酮竞争结合人体内相应的受体，为保钾利尿剂，螺内酯的降压作用也是源于此。 螺内酯 一、药品简介 通用名:螺内酯片 别名：安体舒通 商品名: 英文名:Spironolactone Tablets 汉语拼音:Luoneizhi Pian 本品主要成分及其化学名称为:
舒张性心衰
舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32,33]。 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E 峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 三．循证医学证据 治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。 四．治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
β受体阻滞剂的应用和禁忌
β受体阻滞剂的应用和禁忌 转载请注明来自丁香园 发布日期: 2006-11-18 16:19 文章来源: 丁香园 关键词: β受体阻滞剂临床应用禁忌症不良反 应 β受体阻滞剂在心血管内科应用广泛，以下是丁香园网友对这类药物的应用、作用机理以及不良反应和禁忌症的讨论和分析。 网友[lfhy]： β受体阻滞剂分为选择性和非选择性两种，而我们常分为水溶性和脂溶性两种，脂溶性的具有预防猝死的作用，而水溶性的没有，故常选脂溶性的，如倍他乐克、心得安、卡维地洛等，主要是倍他乐克，而少用水溶性的阿替洛尔。所以说如果无禁忌症，对于冠心病者，倍他乐克是少不了的，其应用原则是：从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量。常见的副作用是乏力，但随着时间的推移会逐渐的减轻，再就是性功能下降；该药的注意事项事项是不能突然停药。 网友[dabao778901]： 至于作用机理、适应症、禁忌症，教科书上均有明确记载，本人仅就在冠心病中的不良反应作一介绍。 β受体阻滞剂的不良反应由以下几个方面： 1、体位性低血压； 2、支气管痉挛：为药物对β2受体组滞作用所致； 3、加重外周循环性疾病：为药物对β2受体组滞作用所致； 4、心力衰竭加重； 5、心动过缓、传导阻滞：为药物对β1受体组滞作用所致； 6、脂质代谢异常； 7、掩盖低血糖症状； 8、抑郁； 9、乏力、阳萎，大剂量长期应用可能发生。 网友[cc67834941]： 禁忌症： 1、心源性休克； 2、病窦； 3、Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞； 4、不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿，低血压或低灌注）； 5、有症状的低血压或心动过缓。 最新英国高血压指南，取消β受体阻断剂作为一线降压药，现在引起了很大的争议，其原因在于用于分析的大规模临床实验均用的阿替洛尔并非美托洛尔，同时阿替洛尔为水溶性而美托洛尔是脂溶性的，他们的药理作用并非完全相同，故阿替洛尔并不能代表美托洛尔等其他β受体阻断剂。在指南中也有明确说明。现在使用美托洛尔进行的大规模临床实验几乎没有，
血管加压素受体拮抗剂(VRAs)
血管加压素受体拮抗剂（VRAs） 传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。血管加压素受体拮抗剂（VRAs）主要通过阻断过度产生的（精氨酸加压素）AVP，使净水（非溶质水）排出增加，达到升高血浆渗透压的作用已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗等容性低钠血症。对此类药物的进一步研究发现VRAs还可用于治疗由于AVP受体变异导致的肾源性糖尿病（NDI），甚至可能延缓多囊肾的进展。本文对于目前国内外非肽类VRAs药物的研究情况进行综述，并进一步探讨其潜在的临床使用价值。 1 AVP及其受体 AVP又被称为抗利尿激素(ADH),是下丘脑垂体分泌的一种肽类激素,还有文献报道外周 组织如心脏也可分泌AVP〔1〕。AVP在体内主要负责调节水的重吸收，维持体液渗透压、血容量、血压等，还在细胞收缩、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色，这些生理作用都是通过与其受体结合而产生的〔1〕。AVP受体属于G蛋白耦联受体，有3种亚型：V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R），它们在体内的分布和信号传导的机制均不同。V1aR位于血管平滑肌、血小板、肝细胞和子宫肌层，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，分别介导血管收缩、血小板聚集、肝糖原分解及子宫收缩；V1bR位于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素（ACTH）释放；V2受体（V2R）位于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白 （AQP2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。V2R还在血管内皮及血管平滑肌细胞表达，可诱导血管性血友病因子第8因子(vWF)及Ⅷ因子释放及介导血管扩张效应。 正常情况下，当体液渗透压降低至一定水平，血浆AVP水平也相应下调，同时产生利尿效应。在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者，虽然存在低渗，但AVP释放却不完全受抑制。而在肝硬化及慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，由于肾小球滤过率降低导致水排泄受限，同时非渗透压刺激下的AVP释放或与受体结合也可能参与了体液潴留的发生机制。正常生理环境下，心室、颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器通过输出的迷走神经张力抑制AVP、肾素、儿茶酚胺释放。CHF时动脉扩张异常和压力感受器受抑制导致迷走神经张力下降，上述激素分泌增加〔2，3〕。而在肝硬化时，脾血管的持续扩张导致了动脉充盈不足，AVP释放增加。肝硬化伴有腹水及浮肿的患者，其AVP、肾素及醛固酮水平较水排泄正常的肝硬化患者明显升高。给予肝硬化动物模型行垂体切除或应用去甲金霉素发现体液潴留减轻，提示SIADH、CHF及肝硬化导致的低钠血症均是由AVP介导的。 2 非肽类VRAs 20世纪70年代，第一个肽类V2R拮抗剂在动物实验中被证实有效，而在人体却产生弱的V2R激动作用〔4〕，且口服生物利用度差，限制了其应用。1993年，Ohnishi等〔5〕首先报道了口服非肽类选择性V2R拮抗剂，并在健康人体内产生了水排泄作用。
舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血。它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭[1]。舒张性心力衰竭受到广泛重视和较为深入的研究。与心肌张力发生和缩短受损所致的收缩性心力衰竭不同，舒张性心力衰竭系心室充盈异常所致。这是由于心脏通过有效收缩、实现射血功能的过程中，心室必须具有良好的充盈性能，使其容量、压力很快恢复至收缩前状态。而且，心脏功能的完成不仅依赖左右心室的收缩与舒张，同样有赖于左右心房的收缩与舒张。只有依赖这种由心房、心室共同协调参与的心脏舒缩活动，心脏的射血功能才能得以很好的完成。因此，从广义上讲，病理状态下的舒张性心力衰竭应包括左右心房、左右心室的舒张功能衰竭。由于左心室在整个心脏机械活动中承受的压力负荷最高，做工最大，受损机会最多。 症状体征 ⒈症状单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难。合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难、气急等左心衰竭症状，又有腹胀、尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现。后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现。舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。 ⒉体征单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强、心尖部可闻及收缩期杂音、主动脉瓣第二音亢进；梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音；主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音；缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝、病理性第三心音等。合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭，其体征与典型的充血性心力衰竭无异，主要是左、右心衰竭体征加原发心脏病体征，仔细体检便可发现。 疾病病因 引起单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为4类：
醛固酮在心血管疾病的作用
醛固酮在心血管疾病的作用 在心衰发病机制中从血流动力学居主导地位到神经---激素居主导地位经历漫长的过程。在1965年就合成了螺内酯，而到30年后依普利酮才合成并应用临床，醛固酮在心血管疾病的作用正在逐渐被认识，本文旨在抛砖引玉以起引大家的广泛关注和讨论。 醛固酮损伤内皮功能 人类和转基因动物的研究均表明醛固酮引起内皮功能障碍，其机制被认为与超氧负离子的增加造成的血管NO的减少有关。超氧负离子可以降解正常内皮产生的NO。在高脂血症的兔体内超氧负离子增加2至3倍，给予醛固酮拮抗剂治疗后超氧负离子的量降至正常。 研究表明中等心衰患者在β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI类药物治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂增加乙酰胆碱介导的内皮依赖性扩张。也证明了在正常个体注入不影响血流动力学剂量的醛固酮一小时导致内皮功能障碍，表现为血管对乙酰胆碱的反应显著降低。 Heymes和其同事研究在心肌中过度表达醛固酮合酶的转基因鼠，结果发现转基因动物在心功正常时有主要冠状动脉功能障碍，而且雄性表现的较重，其原因不清楚。 醛固酮产生心肌损伤
动物研究表明醛固酮拮抗剂能够阻止醛固酮诱导的心肌损伤。Rocha等利用醛固酮和生理盐水诱导的大鼠高血压模型证实醛固酮导致心肌损伤增加（采用坏死分数评定法），应用醛固酮拮抗剂依普利酮使损伤降到对照水平。 Suzuki和其同事首先利用间断性微血栓制作的狗慢性心衰模型，再筛选左室射血分数在30%-40%的个体应用依普利酮治疗三个月用以观察其对进展性左室功能障碍和重塑的影响。结果：在左室重塑的指标—左室舒张末压、左室舒张末容积及舒张末室壁应力上依普利酮组与对照组相比有显著性差异，表明醛固酮拮抗剂能降低心肌重塑和心衰导致的室壁应力增加。 在一项中度心衰患者的临床试验中，左室质量指数和左室内舒张末内径在螺内酯组中显著改善，进一步证明醛固酮拮抗剂降低左室重塑。一项意大利人的研究也证实了相似的结果：醛固酮拮抗剂螺内酯提高心衰病人的左室射血分数和最大耗氧量。 醛固酮导致心室纤维化 一项来自于日本的研究观察了心梗后患者应用螺内酯后对左室功能的影响。左室重塑的指标如左室射血分数、舒张末容积指数和左室收缩末容积指数在应用螺内酯的患者中显著改善（4-18%）。胶原标志物降低也达到统计学意义，并且与心梗后舒张末容积指数具有相关
内皮素及内皮素受体拮抗剂-胡大一
内皮素及内皮素受体拮抗剂 慢性心力衰竭是各类心血管疾病的终末阶段，是一种慢性、致命性疾病,已成为引起死亡的一个很大病因,治疗费用非常高。随访了34年的Framinham心脏研究发现，它是老年人群主要疾病，50岁时患病率仅1%，而80岁时则可达10%。过去的10~15年慢性心力衰竭的治疗虽然取得了明显进展，但充血性心力衰竭(CHF)的发生率仍在继续增高，而且预后极差。NYHA IV级者年死亡率可达50%。随着对心力衰竭发病机理的认识深入，内皮素受体拮抗剂(ERAs)作为一类新的治疗心力衰竭药物得到了迅速发展。内皮素与充血性心力衰竭的发生发展及疾病的预后密切相关。抑制内皮素的作用可改善心衰患者的血流动力学,缓解患者的症状. 1．内皮素及其生物作用 内皮素-1(ET-1)是1982年由日本学者首先发现的。它是迄为止人体内已知最强大的缩血管剂，它与蛇毒sarafotoxin有同源性，是一个含21个氨基酸的肽类。ET-1是内皮素家族中的一员，该家族包括ET-1、ET-2和ET-3，它们分别由不同的基因编码。虽然脑和肾也产生相当数量的ET-1，但它主要由心血管组织合成神经内分泌激素包括血管紧张素II、去甲肾上腺素、血管加压素、细胞因子(包括肿瘤坏死因子-a、转录因子-β、缓激肽)和其它血管活性因子如凝血酶等以及机械性应力可刺激内皮合成。在这些信号的作用下，首先生成一个大的前体肽prepro-ET，后者被连续切割后形成大ET-1。最终大ET-1被内皮素转换酶(ECE)或其它特异性较差的蛋白酶切割成ET-1。 ET-1的效应主要由ET A和ET B两类受体介导，ET A和ET B受体的分布以及与ET家族成员的亲和力比ET-3大得多，而ET B受体以相对相同的亲和力和所有3个肽结合。与ET-1不同，ET-2和ET-3在人类血管上不起主要作用。ET A和ET B受体是带有细胞特异性信号通路的转膜拼接G蛋白偶连受体家族中的成员。 ET-1虽然正常情况下作用很小，但在病理状态下，在调节血液动力学以及血管、心脏的功能和重构上发挥了重要的作用。ET-1的作用决定于与之结合的受体类型和受体的存在部位。ET A和ET B受体也在内皮细胞中表达，可通过刺激一氧化氮、前列环素和其它血管活性物质的释放在该部位介导血管舒张。两型受体普遍存在于正常心肌的心肌细胞(受体总量的85%~90%是ET A)和心肌成纤维细胞(ET A和ET B所占比例约相等)。在心肌中，ET-1刺激" 病理性"肥厚,并在病理情况下介导凋亡。内皮素不仅刺激神经内分泌激素，而且也加强它们的作用。通过刺激纤维母细胞增殖和增加细胞外基质成分合成，内皮素还直接促进心肌纤维化。通过增加血管通透性，促进细胞因子释放，刺激脂肪加氧酶活化和促进单核细胞趋化蛋白-1和其它一系列粘附分子的生成，ET-1也在炎症过程中发挥作用。另外有研究发现ET-1还可直接诱导心房心律失常，引起心室再灌注心律失常。 2．内皮素和心力衰竭 血浆内皮素在多种心血管病理状态下，如心源性休克、肺动脉高压和急性冠脉综合征时水平升高。有多个研究发现慢性心力衰竭时，内皮素的组织表达增加，血浆水平增高，心肌
醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展
醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS) 在心血管疾病发生、发展和治疗中的作用已得到深入研究，其中包括血管紧张素转换酶、血管紧张素Ⅱ受体及其拮抗剂与心力衰竭的作用机制。近10 年，人们对醛固酮( ALD) 及其拮抗剂的生理和病理生理作用展开深入研究，并取得重要发现。现对醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的作用及研究进展综述如下： 一、ALD的合成、代谢和生理功能 ALD是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：一是经典的RAAS系统，另一途径是心血管系统独立存在的A LD形成系统。ALD与心肌细胞、心肌成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞等细胞胞浆的盐皮质激素受体结合后，通过核膜与核中的DNA 醛固酮反应基因( aldo-responsive-genes)结合，调节特异性mRNA 转录，最后合成多种A LD诱导蛋白( aldosterone-induced protein，AIP)：包括肾小管管腔膜的Na+通道蛋白、细胞膜的Na+泵及线粒体ATP酶等，从而影响心血管系统、泌尿系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质和血容量。 二、ALD在慢性心衰的病理生理机制 充血性心力衰竭( CH F) 时RAAS 激活，ALD合成分泌增加，且与心衰严重程度成正比，短期内可以增加心排量，起到代偿作用。但ALD 的长期效应却引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质纤维化，加重心力衰竭。ALD增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血症，增加心力衰竭患者室性心律失常和猝死的危险。ALD增加可使心肌及血管间质纤维化，导致心室重构，血管壁增厚，大动脉顺应性降低，心脏功能恶化，使组织传导不均一，引发心律失常。ALD 还可以阻断心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增加，加重心肌缺血。醛固酮有独立于AngⅡ和叠加于AngⅡ对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。因此，ALD在慢性心力衰竭的发生发展中起到重要作用。 三、慢性心衰治疗过程中ALD逃逸现象 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已成为慢性心力衰竭药物治疗的基石，短期使用A CEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平。然而近期发现，长期应用 ACEI 后，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。这种现象不能用糜酶旁路来解释，研究发现尽管联合应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗制( ARB )也不能完全长期抑制ALD的产生。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拈抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，将在心衰治疗中具有重要意义。
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 一、前言 2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，2007年公 布的国内慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行详细阐述。由于对心力衰竭机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。2007年欧洲心脏 病协会(Associations of the European Society of Cardiology， ESC)发布新的专家共识，规范了舒张性心力衰竭的诊治，具有重要意义。结合近几年舒张性心力衰竭的进展，有必要更新我国的专家共识。 2005年ESC及美国心脏病学会(the American College of Cardiology， ACC)和美国心脏病协会(American Heart Association， AHA )的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常(heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF )或左心室射 血分数尚保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF )。名称的改变与心力衰竭是一个综合征( single syndrome)还是两个综合征(two syndrome)的观点及争论有关。 一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常T受损T收缩功能不全 的连续的过程，即由 HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭( heart failure with reduced left ventricular ejection fraction , HFREF)。支持证据包括：(1) HFNEF患者即使左心室整体收缩 做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连 续性的下降；(2)收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数(left ventricular ejection fraction , LVEF); (3)舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；(4) HFNEF患者左 心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；(5)高血压性心脏病和终末期 肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构。基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF 或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。所谓两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种
醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析
第３６卷第４期 ２０１５年７月 武汉大学学报（医学版） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．４ Ｊｕｌ，２０１５ 课题来源：国家自然科学基金资助项目（编号：８１２７０３０４；８１４２０１０８００４） 作者简介：何倩雯，女，１９８９－，医学博士生，主要从事心衰的研究 通讯作者：王扬淦，男，１９６３－，医学博士，教授，博士生导师，主要从事心衰及心律失常的研究 ＤＯＩ：１０．１４１８８／ｊ．１６７１－８８５２．２０１５．０４．０４１文章编号 １６７１－８８５２（２０１５）０４－０６６８－０５醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰 疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析 何倩雯１ 文印宪２ 冯 英１ 周 游１ 王扬淦１ 武汉大学中南医院１心血管内科，２骨科 湖北 武汉 ４３００７１ 摘要 目的：对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行Ｍｅｔａ分析。方法：计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｔｈｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ、ＣＮＫＩ、ＷａｎＦａｎｇ Ｄａｔａ、ＶＩＰ、ＣＢＭ数据库，查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的随机对照试验。由两位研究者独立筛选文献、提取资料、评价方法学质量后，采用ＲｅｖＭａｎ ５．２软件进行Ｍｅｔａ分析。结果：共纳入１０个研究，共计４ ３７６例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示，醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒张性心衰患者的临床疗效［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１），Ｐ＝０．０００ ５］、运动耐量［６ｍｉｎ步行距离：ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，１３６．３１），Ｐ＝０．０４］和左室舒张功能［Ｅ／Ｅ’值：ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ（－３．５７，－０．８６），Ｐ＝０．００１］，降低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２），Ｐ＜０．０００ ０１］和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７），Ｐ＝０．００４］。结论：当前证据显示，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益。 关键词 舒张性心衰；射血分数保留的心衰；醛固酮受体拮抗剂；Ｍｅｔａ分析 中图分类号 Ｒ５４１．６ 文献标识码 Ａ Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ Ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ Ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ：Ａ Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ ＨＥ Ｑｉａｎｗｅｎ１，ＷＥＮ Ｙｉｎｘｉａｎ２，ＦＥＮＧ Ｙｉｎｇ１，ＺＨＯＵ Ｙｏｕ１，ＷＡＮＧ Ｙａｎｇｇａｎ１１ Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２ Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｏｎｇｎａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００７１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏ－ｎｉｓｔｓ（ＡＲＡｓ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ（ＤＨＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＰｕｂＭｅｄ，ＥＭｂａｓｅ，ｔｈｅＣｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ，ＣＮＫＩ，ＷａｎＦａｎｇ Ｄａｔａ，ＶＩＰ，ａｎｄ ＣＢＭ ｗｅｒｅ ｓｅａｒｃｈｅｄ ｆｏｒ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＡＲＡｓ ｉｎ ＤＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｗｏ ｒｅｖｉｅｗｅｒｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙｓｃｒｅｅｎｅｄ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ｅｘｔｒａｃｔｅｄ ｄａｔａ，ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｓｔｕｄ－ｉｅｓ．Ｔｈｅ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ＲｅｖＭａｎ ５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｅｎ ｓｔｕｄｉｅｓ ｉｎｖｏｌ－ｖｉｎｇ ４ ３７６ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＡＲＡｓ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ａ ｓｉｇｎｉｆｉ－ｃａｎｔ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｆｆｉｃａｃｙ（ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ［１．１６，１．７１］，Ｐ＝０．０００ ５），ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｃａｐａｃｉｔｙ（ＭＤｏｆ ６－ｍｉｎｕｔｅ ｗａｌｋ ｄｉｓｔａｎｃｅ＝６９．８６，９５％ＣＩ［３．４２，１３６．３１］，Ｐ＝０．０４）ａｎｄ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（ＭＤｏｆ Ｅ／Ｅ’ｒａｔｉｏ＝－２．２２，９５％ＣＩ［－３．５７，－０．８６］，Ｐ＝０．００１）ｉｎ ＤＨＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ａｄｄｉ－ｔｉｏｎ，ＡＲＡｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ＢＮＰ ｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ［－９１．９２，－７３．０２］，Ｐ＜
醛固酮受体拮抗剂的临床应用
醛固酮受体拮抗剂的临床应用 1. 醛固酮的合成 醛固酮是体内重要的盐皮质类固醇激素，组成肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。主要由肾上腺皮质球状带细胞合成，醛固酮合酶利用11脱氧皮质酮合成醛固酮。近期发现独立存在于心血管系统和脑中的醛固酮形成系统。首先，发现心血管局部有肾素mRNA的表达，并不受全身RAAS影响，尤其是心血管细胞内分布的血管紧张素受体l（ATl）与肾脏细胞中的并不属同一类型。随后，在血管内皮细胞内和平滑肌细胞内找到了醛固酮合成酶编码基因（CYPH份），并发现了血管平滑肌细胞内的醛固酮受体。除了RAAS系统的影响外，醛固酮的产生还受到很多因素的调节，如血钾、促肾上腺皮质激素、一氧化氮、内皮素、氧自由基和肾上腺髓质素等，因此血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均不能完全阻断醛固酮的产生，这一现象也被称为“醛固酮逃逸”。 2. 醛固酮在心力衰竭过程中作用 醛固酮的经典作用是与肾脏远曲小管和集合管细胞中醛固酮受体结合，引起保钠排钾和水钠储留。在心血管系统，MR主要分布在心肌细胞和大血管的内皮细胞中。MR被醛固酮激活后，在细胞核内形成了MR-MR的二聚体，二聚体和DNA上的激素反应元件（HRE）相结合，诱导目标基因的转录，进而产生一系列生理反应。 2.1.钠水储留。 2.2.醛固酮可以促进胶原合成，局部胶原沉积，包绕心肌纤维，从而对心脏的舒张和收缩功能产生不利影响。 AngII具有较强的致心肌纤维化作用，它可以通过AT1受体的介导直接作用于心脏成纤维细胞，引起胶原合成的增加。血浆醛固酮可作用于血管紧张素II（AngII）受体，使AngII 效应增强，激活三磷酸肌醇（IPIII）途径，使c-fos, c-jun基因表达，胶原生成增多，导致心肌纤维化。同时，在心肌纤维化过程中，醛固酮与肾素-血管紧张素有相互协同的作用：一方面AngII可以通过作用于AT1受体刺激醛固酮合成，另一方面醛固酮又可以增加组织血管紧张素转换酶ACE活性，使AngII进一步增加，后者进一步增加醛固酮合成。同时，醛固酮尚可使AT1受体上调，增加组织对AngII的结合，使AngII的生物学效应增强。 2.3.醛固酮引起的细胞因子和酶类的变化。 慢性醛固酮增多可增加氧化酶还原酶（NADPH）的表达，促进超氧负离子的产生，超
β受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用
β受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用南京医科大学第一附属医院黄峻 1964年,第1种β受体阻滞剂——普萘洛尔投入市场,在此后40多年间,该类药物种类不断增加。β受体阻滞剂曾被教科书列为心力衰竭(心衰)的禁忌用药,随着基础研究的积极探索和临床研究的不断深入,目前,β受体阻滞剂已被广泛应用于临床心血管疾病领域,并取得了良好的防治效果,其主要发明者也因此荣获诺贝尔生理学或医学奖。 心力衰竭 廿载磨砺终获正名 β受体阻滞剂应用的最初20多年间,医学界认为此类药物可显著抑制心肌收缩力,诱发心功能不全和心衰,或加重病情,因此,β受体阻滞剂被禁用于心衰治疗。 上世纪80年代,医学界对β受体阻滞剂的认知开始转变,逐渐认识到交感神经系统过度兴奋是心衰发展的重要病理生理机制,在心衰状态下,心肌β受体持续亢奋,犹如“疲马加鞭”,终将功能衰竭。β受体阻滞剂可给予β受体“休养生息”的机会,发挥其“生物学治疗效应”,有效阻断交感神经系统作用,并遏制由此产生的一系列神经内分泌激素和因子激活导致的不良影响。 迄今有关β受体阻滞剂治疗慢性心衰的临床研究逾20项,结果一致证实,β受体阻滞剂可改善心衰预后。目前,国内外专家推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛,已有充分循证医学证据表明上述药物对慢性心衰患者有益。 高血压 历经锤炼弥足珍贵 β受体阻滞剂的临床应用一开始就与高血压“结缘”。在上世纪60~80年代,β受体阻滞剂为高血压防治的“主角”。此后,随着新型降压药物的陆续问世,β受体阻滞剂应用量有所减少和限制。这种现象可能源自于以下对β受体阻滞剂的误解。 误解1:β受体阻滞剂降压效果不及新型降压药物 一项荟萃分析证实,各种标准剂量降压药物的治疗效果并无显著差异,β受体阻滞剂的降压幅度大致与钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相当。 误解2:β受体阻滞剂对高血压预后的改善作用不及新型降压药物 STOP-2和CAPPP研究(2项高血压研究)证实,在同等程度降压情况下,应用β受体阻滞剂者的心血管病死亡率和主要心血管病事件发生率与接受ACEI或CCB治疗者无显著差异。 晚近,瑞典学者林和睦(Lindholm)的一项荟萃分析质疑甚至否定了β受体阻滞剂的降压效果,其研究结论甚至影响了2006年英国高血压指南,使其将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外。该研究在降压
舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭 定义： 定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正 常的临床综合征。 很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈 压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚性 心肌病、高心病或高心病早期。 病因： DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患 病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥 厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺 血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。 舒张功能损害。DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性 心肌病、心肌淀粉样变等。 多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。 DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺 血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非 扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室 的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点： 心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿 舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。 临床表现： 舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%，或有左心室舒张功能受限的证据。
2014心衰诊治指南与药物治疗
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。 一、药物治疗的现代理念 治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。 二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞
剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。 三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂； 2.继以ACEI或β受体阻滞剂； 3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂； 5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。 四、ACEI和β受体阻滞剂
舒张性心力衰竭的发病机制
舒张性心力衰竭的发病机制 04级临床3班第1小组谭文诗石砚刘征宇李墨梁运邦陈文昊 摘要： 在心衰患者中，约30%~50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。引起舒张性功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制两部分。心肌外因素包括血液动力学负荷异常，心包结构的改变。心肌自身的机制主要包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些因素一起导致室壁僵硬、心肌顺应性降低、心肌舒张程度减小，左心室舒张期充盈不足，即使收缩能力正常心输出量仍不足及充盈压升高导致肺静脉高压，最终导致肺循环和体循环淤血的临床综合征。 关键字：舒张性心衰、舒张功能、心肌、充盈压 正文： 自从1984 年Doughterty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患者以来，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）已成为基础和临床研究的热点。舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能（心肌松弛性和顺应性）异常为特征的临床综合症[1]。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。DHF 可单独存在，称为单纯（又称孤立性）DHF；亦可与SHF 同时出现，称为混合性DHF。单纯DHF 是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。心室收缩功能正常，通常指左室射血分数（LVEF）≧40%~50%，心衰的症状是由左室舒张功能障碍所致[2]，Framingham 研究表明高血压病是这类患者的常见的基本病因。而老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[4]。舒张性心衰的发生与患者的年龄有关。有报道[3]在60岁以下的患者舒张性心衰的发生率15-25%，60-70岁的患者为35-40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。这里我们就具体深入的讨论舒张性心衰的发病机制。 DHF 发病机理和病理生理[5] DHF 的发病机制可分为心肌因素和心肌外因素两部分。 心肌因素包括： 1．心肌细胞内因素 1．1钙平衡、钙浓度、钙转运异常 钙平衡、钙浓度、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常。 当心肌收缩期结束后，开始进入舒张期。肌浆网上的钙泵对钙离子进行重摄取，胞质内钙离子浓度降低，Tn-C失活，原肌凝蛋白恢复原位，重新掩盖肌动蛋白位点，即凝蛋白和肌动蛋白脱离接触，肌肉松弛。这是目前较为公认的心肌舒张模式。钙离子对心肌舒张功能的影响还不仅体现在与心肌肌丝的直接作用上，对于一些钙离子依赖的蛋白和第二信使，尤其是影响钙离子流入、释放和再摄取的钙调蛋白，钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ，甚至是心衰时突变基因的转录，其间钙离子都起重要的调节作用。以下的一些因素都会影响钙