骨科护理病历
骨科护理病历
入院病历
姓名:袁立民
性别:男
年龄:33岁
入院时间:2011-7-3 23：00
婚否:已
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史
患者于2011年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。
体格检查
一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
检验及其他检查
血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。
X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
初步诊断
1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端
2011年7月4日
患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。
2011年7月9日
患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
2011年7月23日
患者入院3周，一般情况好。，用棉纸保护股骨踝部、足踝部，透视检查对位对线良好。
出院记录
患者袁立民，男，33岁，工人，2011年7月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。住院期间坚持全身锻炼，患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。
嘱咐
患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。
骨科门诊病历模板
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体：
护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写 一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后
护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记
骨科-病例分析
病例分析 1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。 1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。 2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流 4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。 5. 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。
骨科病历质量PDCA(优质参考)
汕头大学医学院 第二附属医院 骨科住院病历书写与提高病历质量 PDCA
项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决 病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控 问题等。 预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。 项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析： 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。 人： 大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面 病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。 系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。 环境： 医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年 资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质 量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳， 如下图： 分阶段实施内容 起始时间责任人实施措施 2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》 书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训 2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规 定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历 质量重点的培训。 2012年2月-3月份郑钦洪 邹延澄 1．收集质控部门有关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点 和改进重点， 2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。 2012年4月份刘克 郑钦洪 邹延澄 李振鹏 1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显 减少大段复制不修改问题 2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏
骨科病历书写 范文
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1. 起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2. 外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3. 症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵 硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4. 过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5. 个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6. 家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 （二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1. 视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2. 触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3. 叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4. 听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5. 测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部 所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6. 神经系统检查详见“周围神经损伤” 。 7. 各关节特殊检查 （1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围， 有无疼痛（部位）。
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项: (一)病史 1、起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况、 2、外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3。症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力与功能障碍、全身表现等、 4、过去史应包括外伤史、结核病史及其她感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其就是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等、 5、个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 ６、家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 (二)体格检查 专科检查应注意下列各项: １。视诊患肢所呈姿式、步态,有无跛行,就是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢就是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况、 2、触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等、(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点得标志就是否正常、 ３.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)、 4、听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。 (2)肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位得周径,分别记录,以资对比。 (3)肢体轴线测量①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜得角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜得角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。 (4)关节活动度测量观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向得主动与被动运动得范围与程度、每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置得活动幅度。
骨科住院病历模板
卫（4） 轩煤医院骨科 姓名田素文 住院号 85841 住院病历 姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇 性别：男现住址：原平市轩岗镇 年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿 民族：汉族入院日期：2012-8-13 婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13 职业：工人病史陈述
者：患者本人 过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠 主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天 现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。 家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。 耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗
中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
骨科案例分析
骨科案例分析 一、男，23岁，从高处坠落后，出现严重呼吸困难、四肢不能活动。查体：颈部压痛， 四肢感觉、运动、反射均消失，高热（T40.01℃）。X线提示：C4骨折，合并脱位。 1、导致病人呼吸困难的最主要原因是什么？ 2、应如何搬运病人？ 3、该病人的护理措施主要包括哪些？ 二、患者，男，62岁，因“摔伤致右髋部肿胀活动受限2小时”于急诊平车入院，入院 时神志清，痛苦貌，测T36.1,p72次/分，R20次/分BP120/84mmhg，左髋部肿胀，叩痛明显，活动受限，右下肢外旋缩短畸形，左下肢末梢血运感觉正常，患者疼痛剧烈，医嘱予曲马0.1mg静滴后疼痛缓解。X线提示;右股骨颈头下型骨折。入院后在局麻下行右胫骨结节牵引，5日后在腰硬联合麻醉下行右髋关节置换术。 1、可能存在的护理诊断有哪些？ 2、骨牵引的护理要点？ 3、人工髋关节术后护理要点有哪些？ 三、患者，男50岁，因“摔伤致腰背部疼痛活动受限一小时’与16：00平车入病房， 神志清，精神萎，痛苦貌，测BP120/80㎜Hg P80次/分R18次/分T36℃腰背部肿胀、压痛、腰部活动受限，双下肢肌力正常，感觉正常，予平卧硬板床，完善术前准备于即日入手术室在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后予保留导尿、预防感染、止血等治疗。 1、患者目前存在哪些护理问题? 2、翻身时应注意哪些？ 3、如何判断肌力？ 四、患者，男。35岁，因“摔伤致左肩部疼痛、活动受限一小时入院”，神志清，精神 萎，痛苦貌，查体：T 36.5 P 78次/分R 18次/分BP 135/80mmHg，左肩部肿胀，压痛，方肩畸形，上举、外展受限，左上肢末梢血运好，手指活动好，诉感觉无麻木。完善相关检查，在颈丛麻醉下行骨折切开复位内固定术。 1、请说出该患者的医疗诊断？ 2、请说出该患者存在的护理问题？ 3、请说出该患者的相关的护理措施？
护理病历范文示例
护理病历范文 【病人资料】 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，
骨科病历书写注意事项
书写工号7208 每天下午要将工人送到护士台的本组患者影像学报告及时放入病历中。 办理出院首页时把所有能选择的都要填写不要留空项 1大病历注意事项： 注意书写时间，如果不是当天写大病历，注意修改时间！诊断不要忘记基础疾病，如高血压、糖尿病等。写完后及时把72小时谈话、药物连续性协调表、VTE。 2体格检查： 注意骨折等患者体位（不能写主动体位，如可写被动体位）及步态（不能写步态正常；如可写推车推入）及面容（一般不能写正常面容，可写痛苦面容）及骨折等患者不能写（四肢活动度正常，四肢正常，脊柱正常，无畸形。压痛叩击痛无），可写脊柱和四肢检查见专科。3专科体格检查：请把入院生命体征写上。 骨科查体按视触动量顺序写。一般脊柱写：脊柱曲度、压痛、下肢感觉、运动、血运、肌力、肌张力，反射、病理征等；可摸到肿块写明肿块的位置、数量、大小、质地、活动度、边界等；关节一般写步态、压痛、畸形、活动度等；创伤一般写局部肿胀畸形、活动障碍、压痛、骨擦音，谨记必须写明骨折远端肢体血运、感觉及运动情况！肌力几级，能具体到肌肉最好（上肢：三角肌、肱二三头肌、拇外展肌，下肢：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、拇背伸肌），不行就只写明屈肌或伸肌肌力。感觉障碍写明具体位置，如上臂内侧/前臂外侧。实在不会写，看病区其他类似诊断的患者模板。 神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。 腰椎（具体情况灵活改动）脊柱曲度正常，未及明显压痛，腰椎活动受限（前屈90°，后伸10°，侧弯不能），左下肢肌力正常，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级；拇背伸肌肌力2级，右小腿外侧感觉过敏，右足外侧感觉减退，足背动脉搏动可及，余肢体感觉、运动、血运正常。双侧4字征阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，巴氏征阴性，余神经系统检查未见阳性表现。 颈椎 颈椎生理前突存在，棘突未及明显压痛，左上肢胀痛，前臂内侧麻木、感觉减退，三角肌肌力IV-级，肱二及三头肌肌力IV-级、拇外展肌肌力V级，肱二头肌反射正常，左侧Hoffman 征可疑阳性，压颈试验阴性，左侧牵拉试验阴性，左下肢肌力IV-级，余肢体运动、血运及感觉检查未见明显异常，双侧巴氏征阴性，余神经系统检查病理征未引出。 膝关节 左下肢稍屈曲畸形，活动受限，左侧膝关节肿胀，内侧明显压痛，右侧膝关节无殊，麦氏试验？，研磨试验？，Thessaly试验？,抽屉试验？，浮髌实验？，余神经系统检查病理征未引出。 髋关节 患者左下肢呈短缩外旋畸形，步态稳，下蹲不能，左侧髋部未及明显压痛，左侧“4”字试验阳性，右侧“4”字试验可疑阳性，双侧髋关节前后活动及内旋、外展均受限，左侧为著，双侧膝关节屈曲正常，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验（-），神经系统检查阴性。 4诊疗计划参考写法： 1.入院后前3天完善术前检查，进一步了解病情及评估心肺功能：如三大常规，凝血生化，
护理病历书写要求要求规范及要求
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
儿科完整病历模板时间
儿科完整病历模板时间:2010-04-11 04:36来源:医范文网作者:风鸣点击:4262次 入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。 本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接： https://www.360docs.net/doc/df3510596.html,/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461.html 入院记录 李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。 患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。 一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。 6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。 父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。 体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。 检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
最新骨科住院病历模板
晋卫（4） 轩煤医院骨科 姓名田素文住院号85841 住院病历 姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇 性别：男现住址：原平市轩岗镇 年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿 民族：汉族入院日期：2012-8-13 婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13 职业：工人病史陈述者：患者本人 过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠 主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天 现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。 婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。 家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。 耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。 口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
骨科案例分析
案例分析之： 胫腓骨骨折的护理 患者，女，50岁，因“摔伤致左下肢疼痛活动受限一小时”急诊平车入病房，入院时神志清，痛苦貌，测T36.5，P80次/分，BP125/70 mmHg，左下肢肿胀明显，成缩短、成角畸形，触之有骨擦感，左足背动脉搏动可触及，左足趾活动好，末梢血循好，诉感觉无麻木。X片示：左胫腓骨粉碎骨折。入院后予以左下肢石膏固定，完善术前检查，在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位髓内钉内固定术，术后安返病房。 相关问题： 1、患者存在的护理诊断有哪些？ 1）生命体征的改变与骨折手术有关 2）疼痛与骨折有关 3）有肢体血液循环障碍的可能 4）躯体移动障碍与骨折限制活动有关 5）自理能力缺陷与骨折有关 6）知识缺乏：缺乏手术及疾病相关知识 2、石膏固定的观察要点是什么？ 答：1）促进石膏干固，冬季可局部用烤灯，红外线照射，并注意保暖。保持石膏清洁，干燥 2）在搬运翻身或改变体位时，需注意保护石膏，防止折断。 3）注意观察患肢远端血液循环，如皮肤颜色苍白、发绀、剧烈疼痛、麻木时，应报告医生处理。 4）预防压疮，帮助病人定时翻身，按摩骨隆突部位。 5）抬高患肢，以利于静脉及淋巴的回流，利于肿胀的消退 3、如何进行骨筋膜室综合征的观察？ 答：患肢的感觉、肿胀、皮肤颜色、远端脉搏及毛细血管回流情况，局部是否有明显肿胀发亮、张力性水泡，末端皮肤是否由潮红发展呈暗红，或可见大理石花纹改变，患肢有无感觉异常如蚁行感、麻木感或感觉消失等缺血性坏死的征象；远端动脉搏动有无减弱或消失。
锁骨骨折的护理 患者，男。35岁，因“摔伤致左肩部疼痛、活动受限一小时入院”，神志清，精神萎，痛苦貌，查体：T 36.5 P 78次/分R 18次/分BP 135/80mmHg，左肩部肿胀，压痛，方肩畸形，上举、外展受限，左上肢末梢血运好，手指活动好，诉感觉无麻木。完善相关检查，在颈丛麻醉下行骨折切开复位内固定术。 1、请说出该患者的医疗诊断？ 2、该患者的护理问题及相关措施？ 3、如何指导患者进行肩部的功能锻炼？ 答：1、患者的医疗诊断为：左锁骨骨折 2、患者的护理诊断及措施：1）疼痛：①评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。②耐心倾听病人的诉说，同情理解病人的感受，给予心理安慰。③观察镇痛泵的效果，必要时进行追加，或遵医嘱使用止痛药，并观察药物的疗效和不良反应。④为病人提供安静舒适的环境，指导患者分散注意力以减轻疼痛，如看电视、聊天、听音乐等。 ⑵焦虑：①对病人态度和蔼，主动介绍病房的环境，增加病人的信任感和安全感。 ②给病人介绍疾病和手术的相关知识，消除病人的紧张感，给病人介绍成功的病例，传达积极的信心以减轻病人的焦虑感。 ⑶有体位不当的可能：①局部固定后，取半卧位或平卧位，应避免侧卧位，以防外固定松动。②平卧时不用枕头，可在两肩胛间垫上一窄枕，使两肩后伸外展。③告诉病人日间活动不要过多，尽量卧床休息，活动时用三角巾悬吊固定。 ⑷自理能力下降：①教会床上使用呼叫器的方法及将常用物品放置病人力所能及的地方。②经常巡视病房解除病人所需，鼓励病人下床活动，做力所能及之事。 ⑸知识缺乏：①向病人介绍疾病的相关知识及手术的方法。②作各项治疗前向病人做好解释工作。③指导病人进食高钙、高蛋白、高维生素及粗纤维的饮食。④向病人介绍功能锻炼的重要性，并指导其进行肢体功能锻炼及深呼吸运动防止坠积行肺炎。 3、肩部功能锻炼的方法有： ①早、中期：第1周做伤肢近端与远端未被固定的关节的运动。如握拳、伸指、分指、屈伸，肘屈伸等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加力度。第2周增加肌肉的收