咳嗽

咳嗽

(概述}

咳嗽是小儿肺系疾患中的一种常见病证。《幼幼集成。

咳嗽证治>)指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”说明咳嗽是一个证候，但咳和嗽在含义上是不同的，而两者又多并见，故多合称“咳嗽”。

小儿咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，．临床所见，外

感咳嗽多于内伤咳嗽。此外，古代文献中尚有“百啐嗽”的记载，这是指乳儿在生后百日以内的咳嗽，亦称“乳嗽”或“胎嗽”。

西医学认为咳嗽是为了排除呼吸道分泌物或异物而发

生的一种身体防御反射动作。…般咳嗽多先有短促的深吸气，继而声门迅速关闭，同时呼吸肌、肋间肌、横膈肌剧烈收缩，使胸内压力升高，最后声门突然开启，肺内被压空气和分泌液随之咳出，即成咳嗽。本篇所论咳嗽主要指西医学支气管炎。

本病一年四季均可发生，而以冬春为多，在季节变换及

气候骤变时更易发病。各年龄儿童均可发病，其中3岁以内的婴幼儿为多见，年龄愈小，症状也多愈重。由于小儿肺脏娇嫩，卫外机能未固，外感时邪每易犯肺，使肺气失于清肃，而发生咳嗽。

本病一般预后较好，若治疗不当，调护失宜，则反复迁延，若因邪未去而进一步发展，病情随之加重，可转为肺炎喘嗽。

早在《内经》一书中，有关咳嗽的病因已有论述，并指出咳嗽的病变在肺而涉及五脏六腑．《金匮要略．痰饮咳嗽病》论述痰饮可引起咳嗽，提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。其中有不少方剂如苓桂术甘汤、小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、葶苈大枣泻肺汤等至今仍为治疗咳嗽的常用方。《小儿药证直诀》将咳嗽分为“肺盛”和“肺虚”两类，认识到肺与痰关系之密切，并总结了治咳大法，即“盛则下之，久则补之，更量虚实，以意增损”的治疗原则。《素问病机气宜保命集。咳嗽论》对咳嗽的治疗提出：“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下。”《幼科金针》指出小儿咳嗽的转归，并在治疗方面提出了“风则散之”的法则。《景岳全书》把咳嗽明确地分为外感内伤两大类。《医宗金鉴．幼科心法要诀》

将小儿咳嗽分为风寒咳嗽、火热咳嗽、食积咳嗽等。

现代对小儿咳嗽的研究不断深入，在临床方面从中医传统的辨证论治到辨病治疗及病与证相结合的治疗方法均有

涉及。在方药运用上，由古方加减到自拟验方的推陈出新，以及在辨证基础上结合胸部X线和肺功能的检测与辨病相结合，大大提高了疗效。在实验研究方面，制造了咳嗽的动物模型，应用化学刺激、机械刺激、电刺激等引咳法制造动物咳嗽模型。明确了镇咳新药研究的指导原则，提出了药效综合研究要求，经药理研究证明一批有镇咳作用的中药饮片，并进行了中医镇咳成分药理研究。给治疗咳嗽药物的筛选、应用及剂型改革提供了理论基础。

(病因病理]

一、病因

小儿咳嗽的病因分为外感、内伤及内外合邪3个方面。

1．外感病因外感风邪犯肺，寒、暑、燥、湿皆可并之。春令多风，其袭于人者，或从口鼻而入，或从皮毛而侵，肺卫受邪，肺失清肃而发为咳嗽。小儿寒温不知自调，若冬令

严寒，衣被太薄，或单衣露宿，将息失慎，寒邪束于肌表，则内犯于肺，致肺气不宣，而发咳嗽。夏令酷热炎暑盛行，火气炎上。若小儿嬉戏于烈日之下，感受其邪，伤津耗气，火热刑金，致热邪迫肺，津伤肺燥，肃降无权，气逆而咳。时值长夏，湿热熏蒸，水气上腾，若小儿玩弄戏水，坐卧湿地，或雨露沾衣，则外伤于湿而内困于脾，致脾阳不振，运化无权，水湿停滞，凝聚为痰，上阻肺道，发为咳嗽。小儿肺脏娇嫩，喜清肃濡润，既不耐热，更不耐燥，燥邪犯肺，伤肺灼津，津伤液耗，肺伤气逆，肃降无权，发为干咳。

2．内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺之清肃失司而发为咳嗽。小儿乎素嗜食香燥炙博诸物，久之势必香燥走串耗津，劫液，致脾胃之阴液受伤，肺津不能自润而发干咳。患儿素体虚弱，肺气不足，或它脏之病，均可影响及肺而发为咳嗽。现代研究证明，呼吸道感染是引起小儿咳嗽的重要因素。小儿呼吸道血管丰富，气管、支气管的内径狭窄，粘膜柔嫩，容易发生感染，故为小儿咳嗽最多见的原因。如细菌性或病毒性呼吸道感染(包括急性咽炎、慢性咽炎、咽壁脓肿、喉炎、支气管炎、毛细支气管炎等)。此外，尚有因霉菌性感染，包括白色念珠菌、新生隐球菌及其它真菌引起的咳嗽。

二、病理

1．病变主要部位在肺，其次在脾、肾肺主气，司呼吸，上连喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏之华盖，其贯百脉而通它脏。其体属金，畏火恶寒，喜润恶燥，谓之“娇脏”。凡外感或内伤等诸因所致肺气宣降失调，均可产生咳嗽。《素问．咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”小儿咳嗽

不离乎肺，但又常和脾肾相关。小儿脾胃薄弱，易为乳食生冷积热所伤，致脾失健运，水谷不能化生精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺失清肃发为咳嗽。肾主水，为水火之脏，肺主气，气出于肺而根于肾，肺为水之上源，肾主人体精液，痰可由脾湿凝聚而成，也可由肾之津液所化，若肾阳虚衰，一则不能暖土，致脾虚湿聚而生痰，二则不能制水，致水寒上犯，以致肺失宣降而发为咳嗽。

2．病理因素为痰咳嗽的发生与痰邪阻塞气道关系密切。外感咳嗽为六淫之邪，侵袭肺系，以致肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆而作咳。肺脏内伤虚损，自病咳嗽，如：肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失滋润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。它脏病及肺者，多因邪实导致正虚，如：肝火犯肺每见气火耗伤肺

津，炼液为痰，痰湿犯于脾，多脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳；若小儿脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若病久及肾可因纳气失职而由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可出现痰热咳嗽．

3．病机属性分寒热由于咳嗽的病因不同，患儿体质有差异，其病机演变可产生寒热之分。外感风寒，束于肌表，郁于皮毛，寒邪袭肺，肺气不得宣畅，发为风寒咳嗽。风热时邪伤于肺卫，卫气郁遏，肺失清肃，气逆而上则咳嗽不爽，呈风热之象。肝热心火素蕴，炼液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里灼津成痰，痰随气逆，为痰热内盛之象。脾虚生痰，上渍于肺，肺失宣降，故作咳嗽，是脾虚内寒之象。湿热久羁，津液被烁，则阴虚生燥，证见阴虚内热之象。肺气虚则肺失于布露肺中津液，聚积成痰，形成肺虚内寒之证。综观咳嗽之病机属性，无论外感或内伤咳嗽均可分寒(表寒、里寒)与热(表热、里热)两方面。

4。病情演变辨虚实咳嗽由于致病的原因不同，病程长短不一，疗效之差异，故病情演变有虚实之分。外感咳嗽常起病急，病程较短，有表证，多属实证．内伤咳嗽发病多缓，

病程较长，虚证居多。然外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，久延则邪实转为正虚，外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，‘更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽。脏腑有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。

(诊断与鉴别诊断)

一、诊断要点

按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内小儿咳嗽的诊断依据：

1。咳嗽为主要症状。多继发于感冒之后，常因气候变化而发生。

2．好发于冬春季节。

3。肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、湿性罗音。

4．X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。

二、鉴别诊断

1．顿咳咳嗽呈阵发性，日轻夜重，剧咳对面红目赤，涕泪交流，颈脉怒张，弯腰曲背，咳毕有吸气样鸡鸣回声，病程较长，有传染性，可引起流行。

2．肺炎喘嗽咳嗽，发热，气急，鼻翼煽动。严重时口唇指甲可见紫绀。

3。肺痨咳嗽长期不愈，痰中带血或咯血，午后潮热，骨蒸盗汗，颧赤唇红，日渐消瘦。

(辨证论治)

一、证候辨别

1．辨外感与内伤外感咳嗽，常起病急，病程较短，伴有表证，多属实证。内伤咳嗽，发病多缓，病程较长，多兼有不同程度的里证，可虚实互见，然虚证居多。

2。辨寒热寒咳多见怕冷、痰稀白、舌质淡、脉紧等；

热咳多见发热、痰黄、大便秘结、舌质红、苔黄、脉数等．

3。辨咳声咳声重浊多属风寒或夹湿；咳声粗亢多属风热；咳声嘶哑多属燥热；咳而喉痒，多兼风邪。

4．辨痰液白稀屑寒痰；黄稠属热痰；白粘，量多，易咯出属湿痰；白粘，少，难咯出属燥痰；痰夹泡沫属风痰；白稀夹泡沫属风寒；黄粘夹泡沫属风热；痰稠结块为老痰；干咳无痰属燥火。

二、治疗原则

小儿咳嗽的治疗原则首当分清邪正虚实，外感内伤，分而治之。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚，治宜疏散外邪，宣通肺气为主，一．邪去则正安。一般不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽，则应辨明由何脏累及所致，随证立法，补益五脏气阴。

三、分证论治使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；

服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。

(一)外感咳嗽

1.风寒袭肺

证候表现初起咳嗽频作，”喉痒声重，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒少汗，或发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉象浮紧，指纹浮红。

辨证要点本证冬春季节多见。有明显感受风寒病史，并具有风寒袭肺的临床表现，如鼻塞清涕、咳嗽咽痒、痰白清稀、脉浮紧等。

治法主方．疏散风寒：宣通肺气。金沸草散加减。

方药运用常用药：金沸草、前胡、杏仁、荆芥、细辛、半夏、茯苓、生姜、甘草。

寒邪较重，咳嗽不爽，气逆喘促者加水炙麻黄；咳甚者加桔梗、枇杷叶；痰多者加橘皮、浙贝母；恶寒头痛甚者加防风、白芷、川芎。

2．风热犯肺

证候表现咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，或伴有发热头痛，恶风，微汗出，舌质红，舌苔薄黄，’脉象浮数，指纹浮露淡紫。

辨证要点具有感受风热外邪的病史，有风热犯肺的临床表，如咳嗽痰黄、口渴咽痛、鼻流浊涕、舌质红、苔薄黄、脉浮数等．

治法主方，疏风清热，宣肺化痰。桑菊饮加减。

方药运用常用药：桑叶、菊花、薄荷(后下)、连翘、桔梗、杏仁、芦根、甘草。

亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力；肺热重者加黄芩；喉痛红肿者加牛蒡子、射干、玄参、大青叶；咳重者加炙枇杷叶、前胡；痰多者加浙贝母、瓜蒌；鼻衄者加白茅根、竹茹凉血清肺；风热兼湿者加黄芩、薏仁；风热夹暑者，方用六一散加前胡、香薷、竹叶、鲜藿香、鲜佩兰、西瓜翠衣等。’

(二)内伤咳嗽

1．痰热壅肺

证候表现咳嗽痰多，色黄粘稠，咯吐不爽，一或有热腥昧，或痰中带血，发热面赤，目赤唇红，烦躁不宁，甚则鼻衄，小便短赤，大便干燥，舌红苔黄，脉象滑数，指纹、色紫。

辨证要点一则辨痰：痰多，粘稠色黄，甚至痰中带血。二则辨热：内热盛，发热面红目赤唇红：烦躁不宁，小便短赤，大便干燥，舌红苔黄等。

治法主方清肺化痰。清宁散加减。

方药运用常用药：桑白皮、葶苈子、黛蛤散(包)、瓜蒌皮、前胡、黄芩，枇杷叶、车前子、甘草．痰多，色黄粘稠，咯吐不爽者加竹沥、胆南星、天竺黄、浙贝母、海浮石，心烦口渴，面赤溲黄者加山栀、黄连、竹叶。

2．痰湿蕴肺

证候表现咳嗽痰壅，色白而稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，苔白腻，脉象濡滑。

辨证要点一则辨咳嗽伴有脾失健运之证候，如神乏困倦、纳食呆滞、苔腻脉滑等。

二则辨咳嗽痰多．痰白清稀等。

治法主方健脾燥湿，化痰止咳．二陈汤加味。

方药运用常用药：陈皮、半夏、茯苓、杏仁、桔梗、白前、款冬花、炙枇杷叶．胸闷不适者加枳壳、苏梗；食滞纳呆加山楂、莱菔子。

3。肺气亏虚

证候表现咳而无力，痰白清稀，面色咣白，气短懒言，语声低微，喜温畏寒，体虚多汗，舌质淡嫩，脉细少力。

辨证要点病程较长久，咳而无力，气短懒言，自汗盗汗，平素易患感冒。

治法主方健脾益气。六君子汤加减。

方药运用六君子汤加减。常用药．太子参、茯苓、炒白术、炙甘草、陈皮、法半夏、大枣、生姜．气虚甚加黄芪、黄精；咳甚痰多者加杏仁、川贝母、炙枇杷叶，纳食不佳者加谷芽、麦芽、山楂、鸡内金。

4．肺阴亏虚

证候表现干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出。口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或咳嗽带血，午后潮热，舌红苔少，脉象细数。

辨证要点咳嗽少痰或无痰，并有阴虚内热之证候，如手足心热、午后潮热、舌红少苔等．

治法主方滋阴润肺。沙参麦冬汤加减。

方药运用常用药：麦冬、玉竹、沙参、天花粉、生扁豆、桑叶、生甘草．咳甚痰中带血常加白茅根、藕节、蛤粉炒阿胶以保肺止血；阴虚发热者加玄参、生地黄、石斛；潮热盗汗颧红者加银柴胡、炙鳖甲、青蒿、地骨皮．

(其它疗法]

一、中药成药

l。三蛇胆陈皮末用于风热咳嗽。

2．三蛇胆川贝液用于肺热咳嗽及风热咳嗽。

3．小儿百部止咳糖浆用于肺热咳嗽。

4。儿童清肺口服液用于痰热咳嗽：

5。小儿宣肺冲剂用于风热咳嗽。

6．止咳橘红口服液用于肺热咳嗽。

二、单方验方．

1．紫苏、陈皮各9g，白萝卜汁12g．用水120ml煎成60ml，加红糖lOg，趁热温服。适用于风寒咳嗽。

2．鸭梨工个去核，杏仁9g，冰糖15g，水煎服。适用于风热咳嗽。

3。枇杷叶、桑白皮各9g，桔梗、自前各6g，水煎服。适用于肺热咳嗽。

4。川贝母6g，雪梨1个，冰糖15g，蒸服。适用于咳嗽时间较长之阴虚燥咳。

5．鱼腥草60g，杏仁9g，桔梗12g，水煎服。适用于痰热咳嗽。

6．法夏12g，白矾末2g，甘草末6g。先将法夏末水煎成膏，后入白矾末与甘草末。和匀成丸，每丸3g，每曰含化1丸。适用于痰湿咳嗽。

三、药物外治

1．葱白l根，豆豉log，捣泥敷手心。用于风寒咳嗽。

2．生白矾50g，研细末，加入醋、白面调成小饼，敷足心，24小时换1次。用于痰湿咳嗽。

3．大黄、芒硝、大蒜各15----30g，敷胸部，纱布包。用于痰热咳嗽。

4．丁香、肉桂各3g，共为末，温水调敷肺俞穴，固定，每日换1次。用于肺虚咳嗽．

四、食疗方药

1．葱白粥糯米60g，生姜5片(捣烂)，入连须葱白5段，加米醋5ml煮粥，趁热饮用。适用于风寒咳嗽．

2。梨粥或梨1个，葱白7条(连须)，白糖10g，水煎服。适用于风热咳嗽．

3．荸荠海蜇丝荸荠200g，海蜇皮(漂洗)100g，冷开水洗净，切丝，当菜吃。适用于痰热咳嗽。

4．薏苡仁山药冬瓜子粥薏米50g，山药、粳米100g，同煮粥食。适用于痰湿咳嗽。

5。杏仁萝卜猪肺汤猪肺、白萝卜、各1个(切块)，杏仁9g，共炖烂熟食。适用于久咳气虚者。

6．百合猪肺汤百合30g，猪肺250g，炖熟加少许食盐调味，饮汤食猪肺．适用于肺阴虚咳嗽。

五、针灸疗法

1．体针取穴：①天突、曲池、内关、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每天取l组，两组交替使用，每日1次，10-15次为1个疗程，中等刺激或针后加灸．

2。耳针主穴：肺、气管、神门。配穴：枕、下屏尖、耳迷根。每次选3—4穴，毫针刺法选双侧耳穴，每日1次。压豆法取单侧，隔日1次，两耳交替，并嘱每日自行按压3—4次，每次l一2分钟。

六、推拿疗法

常用推拿方法清肺经，按天突，推膻中，开璇玑，揉乳蒡，揉乳根，擦背。

外感咳推攒竹，推坎宫，推太阳，黄蜂入洞，拿风池，推上三关，退下六腑，拿合谷。以疏风解表。

内伤咳加揉二马，按揉气海，揉肺俞，揉肾俞。以补脾养肺益肾。

七、西医疗法

1．控制感染致病原以病毒为多，虽咽分泌物培养有细菌存在，常非真正的致病菌，故一般不用广谱抗生素。对婴幼儿，或有发热、白细胞明显增高者，可适当选用抗菌药物，如复方新诺明口服。若病情较重，年龄较小，体质较弱，则可合用青霉素和卡那霉素．同时配合使用止咳化痰剂。

2．止喘哮喘性支气管炎时，喘息常难于控制。除用支气管解痉剂，如氨茶碱每次2~4mg／kg bw口服，或用异丙肾上腺素0.5mg，4％碳酸氢钠2ml进行雾化吸入。同时，注意补充水分，以稀释痰液．喘鸣严重时可加用强的松每日l lmg／kg bw，分3次口服，4—7天为工个疗程。至于抗过敏药物如非那根，可使痰液干燥，应尽量少用。

(预防护理}

一、预防

1。加强身体锻炼，增强抗病能力。

2．注意气候变化，防止受凉，特别是秋冬季节，注意胸、背、腹部保暖，以防外感。

3。饮食不宜过于肥甘厚味、辛辣刺激。

4。内伤咳嗽，常反复发作，久治不愈或暂愈而复发者，为肺肾不足，抗病能力薄弱，在咳嗽缓解期应作长疗程的扶正治疗，重在补肺、肾，补虚固本，以图根治。

二、护理

1．注意保持室内空气流通，避免煤气、尘烟等刺激．

2．咳嗽期间，适当休息，多饮水，饮食宜清淡，避免腥、辣、油腻之品。

(文献选录}

《小儿药证直诀。咳嗽>：“夫嗽者，肺感微寒，八九