黄疸鉴别诊断病历书写模板

黄疸

一、黄疸伴腹痛

1、胆道结石：中年以上，尤以肥胖女性多见。有消化不良或类似发作史。阵发性上腹部绞痛或剧痛，向右肩部放射，痛后出现黄疸伴皮肤瘙痒、尿黄。结石阻塞伴发感染时可出现典型的Charcot三联征（上腹痛、发热及寒战、黄疸）。体检发现肝肿大伴压痛或胆囊区有触痛。查血胆红素升高，以结合性胆红素升高为主；血清ALP、GGT、ALT、AST升高，以ALP、GGT升高为主；尿胆原阳性，大便成间歇性灰白色。可通过B型超声检查、腹部X线平片、CT检查及X线胆管造影确诊。

2、胆道蛔虫病：农村儿童、青少年多见。反复发作性上腹痛，呈剧烈绞痛或钻顶痛，发作时病人辗转不安，出冷汗。有轻度黄疸出现。体检发现腹部柔软，剑下有压痛。表现为体征少而症状重。血清总胆红素升高以结合胆红素升高为主；大便检查有虫卵。十二指肠引流液镜检发现蛔虫卵、B型超声、胆道造影见蛔虫影。

3、原发性肝癌：有慢性肝炎或肝硬化病史；有乏力、腹胀、食欲减退等慢性肝病表现；肝区持续性或间歇性钝痛、胀痛为或有压迫感，如为巨块型肝癌，常表现出进食、体位转动、咳嗽或夜间加重。当癌肿侵及横膈或后腹膜时可引起肩背放射或腰背痛，伴持续性呃逆。当癌结节破裂时可引起全腹痛。伴进行性消瘦、出血倾向；出现原因不明发热，1/3病人出现黄疸，出现缓慢且呈进行性加重，表现为皮肤暗黄、褐绿色伴瘙痒；肝肿大，表面有结节，质硬，有触痛；ALT正常，排除妊娠及生殖腺胚胎性肿瘤后，单项AFP对流法阳性或放免法大于等于200ng/ml持续8周以上，或>500ng/ml持续一个月以上。AFP阴性原发性肝癌可通过CT、B型超声、肝动脉造影或超声导向肝穿刺活检等确诊。

4、细菌性肝脓肿：起病急，呈脓毒血症表现；右上腹持续性钝痛，可向肩背放射，伴寒战、发热；黄疸出现快呈轻度、不伴皮肤瘙痒；肝肿大，有触压痛；B超显示肝液性

暗区，小或多个；血白细胞计数>（15-20）×109 /L；诊断性穿刺为黄脓液，细菌培养阳性。

5、阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴性肠炎，一般无黄疸；起病缓，毒血症状不明显，肝脏肿块多呈单发性；B超液性暗区大，单个；诊断性肝穿，巧克力脓液，有阿米巴滋养体。

6、原发性硬化性胆管炎：中年女性，既往无胆石症及胆道手术史；起病隐匿，初期黄疸呈间歇性加重，后期呈慢性进行性持续性阻塞性黄疸，皮肤瘙痒明显，瘙痒多见于黄疸前或同时出现；伴持续性右上腹钝痛且有反复发作胆管炎出现，伴寒战、发热；直接胆道造影（ PTC、ERCP、术中胆道造影）显示肝内外胆管弥漫性不规则细小，管腔呈管状、串珠状狭窄或闭塞，没有近端胆管扩张现象；肝活检可见胆管多处活检呈慢性炎症和纤维化。

7、病毒性肝炎

1、甲型病毒型肝炎：发病最高年龄组是学龄儿童；常见发热，但很少超过39摄氏度，伴有全身乏力、畏寒、肌肉酸痛、纳差、厌油、恶心、呕吐、右上腹隐痛或胀痛，有半数以上胃肠道症状为主要表现；发热减退后尿色逐渐加深似浓茶水样，继之皮肤逐渐变黄，短期大便颜色变浅，可伴皮肤瘙痒，心动过缓等胆汁淤积的表现；④65%的病人有肝大（弥漫性）；血清中检出抗HAV-IgM或从粪中检出或分离出HAV者，均可确诊为甲型病毒型肝炎。

2、乙型病毒性肝炎：多见于儿童及青少年，潜伏期长；急性期与甲型病毒型肝炎相同；慢性肝炎指急性肝炎迁延半年以上，症状反复发作；在黄疸前期大多数发病缓慢，黄疸出现后，乏力及胃肠道症状有好转，关节痛、肌肉痛有改善，黄疸出现之前一至数日，尿呈棕色，可观察到眼结膜和口腔黏膜黄疸，并持续数日至数周。急性与亚急性重型肝炎，症状重，肝缩小，有出血、肝昏迷、腹水；慢性重型肝炎与肝

硬化失代偿期，病人有慢性肝炎病史与上述重型肝炎表现，常有腹水、肝掌、蜘蛛痣、上消化道道出血；血清HBsAg、HBeAg、HBV-DNA、DNAP或抗HBc-Igm当中有一项阳性时，可确诊为乙型病毒性肝炎。

3、丙型病毒性肝炎：多有输血史，吸毒者共用注射器也可造成传染；有与“乙型病毒性肝炎”相似的症状体征；③血清抗HCV- IgM或（和）HCV-RNA阳性时，可诊断为丙型病毒性肝炎。

4、丁型病毒性肝炎：多有性乱交史；症状体征同“乙型病毒性肝炎”；血清HBsAg 阳性，而同时血清HDAg、抗HDV-IgM或抗HDV-IgG其中一项阳性；或肝活检免疫组化法检出HDAg时，均可确诊为丁型病毒性肝炎。

5、戊型病毒性肝炎：青壮年多见；症状体征与甲型病毒型肝炎相似；血清抗HEV-IgM、抗HEV-IgG阳性；或从粪中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型病毒性肝炎。8、壶腹周围癌：起病缓，黄疸呈渐进性加重伴皮肤瘙痒，粪色浅。50%的人有腹痛，位于中上腹，呈持续性并向腰背部放射。食饱胀，呕吐宿食；消瘦、贫血。胆囊肿大、光滑无压痛；血清胆红素以结合胆红素升高为主，伴ALP、GGT、胆固醇升高明显，ALT 轻度升高；十二指肠引流液中有较多红细胞；十二指肠低张造影可见十二指肠肠曲扩大或受压变形、充盈缺损、部分梗阻或呈反“3”字型等。十二指肠镜与活检对可窥见的病变具有确诊价值；B超引导下穿刺活检对胰头癌为首选；胰头癌、十二指肠癌也可用ERCP+活检；CT及MRI可清楚显示胰头部、胆总管下端及壶腹乳头部肿瘤。

二、黄疸伴发热

（一）不伴皮疹

1、胆道感染：急性胆道感染以急性胆囊炎，急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎多见，急性胆囊炎约1/4病例出现黄疸，以隐性黄疸多见。急性胆管炎尤其急性梗阻性化脓性胆管炎，多数早期即有轻至中度黄疸，少数呈重度黄疸。发热与炎症范围及

程度有关，如寒战明显，伴驰张型高热，提示病情重如急性化脓性坏疽型胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）可伴有神志改变，通常无皮疹。

青壮年多见，常有胆石症，胆道蛔虫等病史；急起发热，重者呈驰张热伴寒战，热后出现黄疸；右上腹阵发性剧痛或绞痛伴恶心、呕吐；急性梗阻性化脓性胆管炎易合并DIC、休克；右上腹有腹肌紧张和压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性，有时可扪及肿大有压痛的胆囊；血胆红素以结合胆红素升高为主，伴ALT、ALP、γ-GT升高；末梢白细胞可达（40-50）×109 /L；B超可见胆囊肿大扩张，胆囊壁水肿，胆管扩张，还可显示结石病变，CT可清楚显示肝、胆囊、胆管病变。

2、钩端螺旋体病：好发于夏秋之交，有疫水接触史，起病急，高热，多呈稽留热，伴寒战；常伴有全身酸痛，以腓肠肌疼痛和压痛显著。黄疸的产生与肝细胞损害、毛细血管阻塞和溶血等因素有关，黄疸程度轻、中、重度不等；黄疸及黄疸高峰多在发病1周内，黄疸持续时间短，常与发热同时存在。有“三症”（畏寒、发热伴乏力、全身痛尤以腓肠肌痛明显），伴“三征”（球结膜充血、淋巴结肿大、触痛及腓肠肌压痛）；有肾脏、肝脏、肺等多脏器损害；有大出血，以胃肠道多见。血及体液标本培养分离出钩端螺旋体有确诊价值。血清学检查最常用的是显微镜下凝集试验，抗体效价>1：400以上有诊断意义。

3、自身免疫性溶血性贫血

[临床特点]起病缓，黄疸轻至中度，伴中、重度贫血，无皮肤瘙痒。血胆红素以非结合胆红素为主。发热常伴有寒战、头痛、腰痛，伴贫血、脾肿大。

[诊断要点]①多见于中青年，女性多于男性；起病缓，有寒战、发热、头痛、腰痛、黄疸轻至中度，伴中、重度贫血，无皮肤瘙痒；脾大；血胆红素以非结合胆红素升高为主。直接抗人球蛋白（DAT）试验阳性，并可做冷凝集试验，冷热溶血试验等。

4、遗传性球形红细胞增多症：大多起病年龄轻，有家族史；表现出间歇性溶血危

象：寒战、发热，黄疸，肝脾大；有贫血缺氧现象；反复发作性黄疸，轻至中度，一般无皮肤瘙痒；脾脏大，肝可轻度大，触痛明显；慢性下肢溃疡；血胆红素升高，以非结合但红素升高为主。可通过红细胞渗透脆性试验，血涂片球形细胞增多诊断。

（二）伴有皮疹

1、传染性单核细胞增多症：儿童及青少年多见，男多于女；不规则发热，淋巴结肿大伴肝脾肿大；可伴有多形性皮疹；黄疸轻至中度，持续2-3周，血胆红素升高伴ALT 显著升高；血涂片见异常淋巴细胞比例达10%-20%或更高；血清嗜异凝集试验阳性，EBV 抗体检测阳性。

2、感染性中毒性肝炎：中老年多见，多有继发于重症细菌感染，如败血症、脓毒血症、感染性休克；起病急骤，高热，呈驰张热，伴有寒战，常有感染性休克存在；黄疸呈轻或中度不等；皮疹、肝脾肿大；血白细胞计数升高，以中性粒细胞比例升高为主；血胆红素升高，伴有ALT和AKP升高等；血和感染灶病原体培养出分离阳性，血清学和免疫学检查阳性，肝穿刺活检均有确诊价值。

3、流行性出血热：野外作业及农村青壮年多见，男性多于女性，有过与鼠类等动物或其排泄物直接或间接接触史；起病缓，黄疸较轻，多呈一过性，可伴肝脾大，或肝区叩击痛，常伴有畏寒、多为稽留热；常伴全身酸痛，有“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）、“三红”（颜面、颈部和上胸部显著充血潮红）表现；球结膜充血水肿，软腭、双腋下、肩背部见出血点。典型者有低血压、休克、少尿、多尿、恢复等五期经过；尿常规可见蛋白尿、红细胞等；尿中有膜状物及病毒包涵体，ELISA检测特异性IgM 阳性。结合性与非结合血清胆红素均升高。

三、黄疸伴腹部包块

（一）黄疸伴肝脏肿大

1、肝包虫病：有疫区居留史，与羊犬有密切接触史或从事皮革业者；有过敏反

应、全身中毒症状和临近组织受压症；右上腹出现包块伴黄疸；体检见包块与肝脏相连，呈圆形、光滑、坚韧，触之有液波感；B超见典型光滑平整液平段；血清免疫学或病原学检查之一阳性者即可确诊。

2、药物性肝病

药物性肝病分为淤胆并炎症型，慢性肝内胆汁淤积。

（1）胆汁淤积合并炎症型：有服药史；于服药后1-4周出现黄疸伴乏力、发热、、腹胀、恶心、消化不良表现，随后出现瘙痒；粪色浅，尿黄；肝弥漫性肿大有压痛；血清结合胆红素升高，氨基移换酶升高，伴胆固醇及碱性磷酸酶增高；血常规中嗜酸粒细胞比例增高；血清病毒标记物抗体阴性，肝穿见肝内胆汁淤积，汇管区周围嗜酸性里细胞浸润；停药后多于1-4周内黄疸消退。

（2）慢性肝内胆汁淤积：有服氯丙嗪、甲磺丁脲等药物史；起病缓，长期黄疸，皮肤瘙痒，粪色浅；常伴脂肪泻、出血倾向；肝脾肿大；血清结合胆红素升高，氨基移换酶升高伴胆固醇、碱性磷酸酶升高，凝血酶原时间延长；血清病毒标记物检测阴性；肝穿示肝内胆汁淤积，肝细胞，肝巨噬细胞内色素沉着，小胆管增生及假小胆管形成；停药后数月至1年以上黄疸消退。

（二）黄疸伴胆囊肿大

1、胆囊癌：老年人多见，尤以女性，男女比为1：3；腹痛，晚期呈持续性；黄疸呈进行性加重，多为晚期表现，伴消瘦、皮肤瘙痒；右上腹胆囊区出现包块为结节样、质硬；B超、CT发现胆囊中有占位病变或胆囊壁不规则增厚；口服胆囊造影见胆囊内有不规则充盈缺损；确诊有赖于手术探查及病理学检查。近期有人在B超引导下吸取胆汁作细胞学及癌胚抗原检查，有助早期胆囊癌诊断。

2、急性化脓性胆囊炎

见“黄疸伴发热”。

（三）黄疸伴脾肿大

相关疾病在“黄疸伴发热”、“伴腹痛”等条目中已详述。

（四）黄疸伴中上腹囊性包块

1、先天性胆总管扩张或囊肿：多见于10岁以前，女孩常见；幼年期出现间歇发作性腹痛、黄疸和上腹包块三大症状，其中以间歇性黄疸和体积大小经常改变的上腹包块最有诊断价值；重者可出现持续性黄疸、灰白大便、皮肤瘙痒，黄疸多发生于腹痛后。腹部包块多于腹痛或黄疸后出现，常位于中上腹部，与肝脏相连，呈球形或柱形，光滑、有囊性紧张感。B超显示与肿块一致的液性暗区；CT显示肝外胆管扩张积液，PTC 或ERCP可见肝外胆管呈囊状扩张，肿块细针穿刺可抽出胆汁。

2、胰腺囊肿：10%的病人可因囊肿压迫或破入胆总管下段，引起胆道梗阻和感染；黄疸表现进行性阻塞性黄疸，尿色黄、大便灰白、皮肤瘙痒。另有10%-18%的病人合并胆石症也可表现出黄疸，程度轻至中度，常伴皮肤瘙痒。包块位于中上腹，生长缓慢，一般均较大，椭圆形或分叶状，表面光滑，多无压痛，少有结节感。中上腹包块，持续性隐痛、胀痛，全身情况好，病程较长；B超显示胰区液性暗区；腹平片显示胰区钙化阴影；胃肠造影显示胰囊肿周围脏器移位；15硒胰扫描呈放射缺损；血管造影显示血管走行异常或囊肿处呈无血管区；ERCP显示胰管分布异常、移位或阻塞；CT显示胰区有密度均匀减低区。

3、胰腺假性囊肿：有急慢性胰腺炎、外伤或手术史。血、尿淀粉酶升高或迟迟不恢复。腹块较大，与周围有粘连，囊液胰酶含量高。影像学检查同上。

四、黄疸伴皮肤瘙痒

黄疸伴皮肤瘙痒是胆汁淤积所致黄疸常见的临床表现，胆石症、胆道感染、肿瘤等所致胆汁淤积性黄疸，我们在黄疸伴发热、黄疸伴腹痛、腹块中已加入论述，在此我们要强调的疾病是原发性胆汁性肝硬化。

原发性胆汁淤积性肝硬化：大多发生于女性，尤以中年女性多见；起病隐匿，瘙痒为最常见首发症状，瘙痒常为最常见的首发症状，常于黄疸发生前数月至2年出现，少数病例瘙痒与黄疸同时出现，但先有黄疸后瘙痒者少见。黄疸逐渐加重，尿色深黄、大便色浅；常伴有黄色瘤与皮肤色素沉着，斑状者多位于眼睑内眦附近，结节者常见于掌、胸背皮肤及四肢伸侧；有脂肪及脂溶性维生素吸收障碍症；肝脏中度至显著大；ALP、GGT、5′-NT；血清抗线粒体抗体阳性，具有特征意义；B超、PTC、ERCP具有辅助诊断意义；确诊有赖于肝穿活检组织病理检查。

五、黄疸伴腹水

（一）肝硬化：成人多见，男性多于女性；有病毒性肝炎病史，吸血虫等病史；黄疸伴乏力、恶心、腹胀；常有出血倾向；鼻衄、牙龈血等；肝病面容，有蜘蛛痣、肝掌；脾大、肝缩小，腹水发生缓慢，腹水通常呈漏出液，并感染时可呈渗出液或血性液。肝硬化至晚期时出现黄疸为肝细胞受损所致，常伴淤胆，胆汁型长期有黄疸，以排泄障碍为主。肝功能：ALT升高，A/G比例倒置；B超、CT检查有助诊断；肝穿刺活检可确诊。

（二）亚急性重型肝炎（腹水型）：以急性黄疸型肝炎起病，症状重；黄疸进行性加重，呈重度黄疸伴出血倾向，腹水发生快。可无肝性脑病或于晚期出现；血清总胆红素常在171μmol/L以上，凝血酶原活动度小于等于40%；体检无蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现，肝脏缩小。