术前皮肤准备方式的研究进展

术前皮肤准备方式的研究进展

摘要：综述近年来中外学者提出的不同术前备皮的方法，备皮器械，备皮时间及消毒剂的选择在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术后切口感染的研究热点、存在的争议以及未来研究的方向。

关键词：备皮；手术；感染；综述文献

手术前皮肤准备（备皮）是外科护理的常规之一。它关系到术后感染，创口愈合情况和手术效果。传统的术前皮肤准备包括皮肤的清洁和手术相关区域毛发的去除，其目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量,降低手术后切口感染率。术前备皮大体分为剃毛备皮法及不剃毛备皮法两大类[1]。传统的剃毛备皮是简单地剃除表面毛发,20世纪20年代起,医务人员便将其列为护理常规,但近年来也有学者对术前剃毛提出了质疑,认为传统的剃毛法容易造成皮肤损伤及细菌移生,反而会增加切口感染率,同时也增加护士的工作。近年来，国内外学者对术前备皮的方法，备皮器械，备皮时间以及消毒剂的选择等进行了一系列的研究。一些学者提出传统的备皮方法并不能降低感染率，反而会使感染率增加，并带来其他的副作用[2]。现综述如下：

1 备皮方式

目前，外科术前备皮方法大体分为剃毛备皮法及不剃毛备皮法两大类，不剃毛备皮法又可分为脱毛剂备皮法、推毛备皮法及消毒剂清洁法3种。剃毛备皮法简单易行, 但可能造成皮肤损伤, 而成为细菌繁殖的基地和感染源；脱毛剂备皮法方便、安全、有效, 且脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等常见的致病菌有杀灭作用，但成本较高，病人可能出现对脱毛剂过敏现象；推毛备皮法通过剪短毛发而达到备皮效果，不损伤皮肤。

1.1 常规剃毛备皮法使用剃刀清除毛发，对于一些毛发旺盛的区域，可以降低术后手术区域的菌落数。Bonnevialle, N等比较了急诊不备皮病人和择期备皮病人的皮肤菌落情况，急诊手术病人由于情况紧急、疼痛、紧张及无法配合等原因通常无法备皮，而择期手术的，病人使用标准流程进行备皮。结果发现，在未使用手术清洁剂之前，未备皮病人的腹股沟区菌群数是备皮病人的3.6倍，未备皮病人的股骨大转子区的菌群数是备皮病人的

2.7倍，证实了常规备皮方式可以减少手术相关区域菌落数目[3]。但是，近年来某些研究提示常规备皮中的剔除毛发可能会引起皮肤微小而不可见的创口，从而增加手术感染风险。1983年前，常规剃毛者腹部手术感染率为6.1%，而1984年后使用清洁法代替剃毛法，同类手术切口感染率为

1.49%，差异有统计学意义。最近的国内外一些研究也表明，在某些手术中，是否去毛对于术后感染率并没有直接影响。2012年Sebastian等人将开颅手术术前不剃毛和剃毛备皮方式的手术感染率进行比较，发现在开颅手术中将毛发保留在颅骨上并不会增加术后感染率[4],Sherly等研究也表明剔除头皮毛发并没有对控制手术伤口感染率产生有益的影响，反而会增加感染率[5]。次年Bhatti也得出了类似的结论[6]。

1.2 不剃毛备皮法包括脱毛剂备皮法、推毛备皮法及消毒剂清洁法 3 种。近些年多位学者进行了大量的研究比较他们的优劣。2015年Marecek等通过临床试验比较了在肩部手术中，剃毛备皮发和推毛备皮法在肩部手术术后感染率和手术部位菌落培养情况[7]，发现两者并无统计学差异。2016年 Kowalski比较了使用推毛备皮法和清洁剂清洁法术后感染率的差异，发现两者之间并没有差异[8]。中国的王菊吾等通过对8年使用清洁剂清洁法的病人进行随访，结果表明该种方法可以减少病人皮肤的微小损伤，并不影响切口愈合，不增加切口的感染率，同时可以避免剃毛给患者带来的不适感[9]。Tanner J等的meta分析表明备皮时去除毛发和术后感染率之间并没有显著的影响，同时他们发现推毛备皮法较剃毛备皮法感染率低，但是使用脱毛备皮法和剃毛备皮法相比术后感染率并没有显著差异[10]。

1.3 中外学者近些年除了在改进备皮时去除毛发的方式上进行了研究，还在备皮次数进行了研究。2016年Morrison等探究了单次备皮和重复备皮对术后感染率的影响。通过随机，双盲和前瞻性的临床实验研究对仅在铺单前进行备皮和铺单前及铺单中进行备皮的病人进行对比，发现多次备皮的病人术后感染率相对较低[13]。

1.4 通过目前的临床随访分析，不剃毛备皮法和剃毛备皮法相比较并不增加术后感染率。不剃毛备皮法逐渐成为术前备皮的常规备皮方式。其中三种不同的不剃毛备皮法对术后感染率的影响并无显著性差异。

2 备皮试剂

2.1 临床目前常用的消毒剂有聚维酮碘，2%-5%的碘伏，次氯酸钠，碘伏乙醇凝胶，氯己定，医用碘酒及乙醇。其中碘伏，氯己定和聚维酮碘是较为常用的消毒剂。2014年Hanedan在心脏开放手术中比较2种不同消毒方式的区别，通过比较27例聚维酮碘消毒加上手术粘贴膜和11例聚维酮碘加上微生物密封剂病人术后感染率和微生物计数以及血常规等指标，发现两者在预防手术部位的感染方面没有统计学差异[11]。2016年Alice等通过临床对照研究比较了传统经典的皮肤擦涂的清洁方式和使用无菌袋浸泡的清洁方式在足踝部手术备皮的效果，两者使用的消毒剂同为2%氯己定和70%的乙醇，通过皮肤菌群计数和术后感染率发现两者并没有统计学差异，而无菌袋浸泡法备皮的时间相对会缩短[12]。2013年Macias等通过

临床随访比较了次氯酸盐，氯己定和聚维酮碘的术前备皮效果，结果表示对于非长时间的手术或操作，这三者术后感染率的差别没有统计学意义。但是氯己定更适用于导管植入，外科手术备皮以及手术前的手卫生[14]。2015年Sidhwa等通过meta分析比较了消毒剂溶剂的不同对于术后感染率的影响，发现乙醇为溶剂的试剂灭菌效果优于水溶剂的试剂[15]，氯已定与聚维酮碘相比可以更大程度的降低手术部位感染的几率，作者提出还需要证据力度更强的随机对照实验来选择更有效的术前备皮试剂。2017年Franco通过meta分析比较分别使用4%的氯己定、安慰剂、肥皂后的手术部位感染率，而使用氯己定、安慰剂和肥皂的手术部位感染率分别是7.1%、9.1%和5.1%。两者并没有显著的差异[16]。2017年Huang,H等通过meta 分析比较了使用氯己定为基础和使用聚维酮碘为基础的消毒剂在剖腹产手术备皮中效果的差异，研究发现，对于妇产科手术备皮过程，两种消毒剂的效果并没有显著差异[17]。

2.2 最近的研究表明多种消毒剂的组合清洁皮肤方式可以较单一消毒剂杀菌效果更强。2015年Chen等的研究通过进行665个进行心脏植入电装置相关手术病人的随访，发现组合备皮方式术后相关感染率更低[18]。2018年Spaziani等通过随访腹腔镜胆囊手术前进行氯己定和聚维酮碘备皮的病人随访，提出氯己定和聚维酮碘联合使用可以降低手术部位感染率和减少住院天数。

2.3 通过国内外的临床实验研究发现，对于单一清洁试剂，氯己定和聚维酮碘的最为常用，具有较好的控制术后感染率的效果，但通过多个实验比较，并未发现二者的清洁效果具有显著差异。最新的研究表明，对于某些手术，组合清洁剂的使用比单一清洁剂更有效果。

3 备皮时间

国内外均有研究证明了术前0.5小时至2小时去除毛发来预防手术部位感染的效果要优于术前1天进行常规备皮。Chen.Z通过对以往的文献进行综述分析发现，术前2小时进行备皮可以减少备皮至手术的时间，从而减少术后感染率[19]。Hibbard JS等也得出了类似的结果[20]。张夏英等通过随访术前1天及术前2小时备皮的术后感染率，发现后者备皮术后感染率较低，即备皮时间离手术时间越近越好[21]。张兆慧等通过对比不同术前备皮时间情况下病人感染率，发现术前2小时比术前1天清洁，手术部位的感染率降低。提出可根据不同手术的情况及病人的需求选择备皮的时间[22]。2011年Tanner J通过meta分析得出术前1天和手术当天进行备皮相比较，术后感染率没有显著差异[10]。目前关于备皮时间的研究大多数为单中心，小样本研究，还没有统一的定论，所以需要更多的大样本研究。

4 备皮器械

备皮相关的器械包括剃毛刀、推毛器和脱毛霜。

4.1 剃毛刀是使用锐性刀片进行去毛工具，广泛应用于临床上，但在备皮过程中由于操作原因容易引起肉眼不可见的皮肤损伤，继而增加术后感染的风险。推毛器相比剃毛刀安全性提升，但推毛器会残留少部分发根。2008年Waddington,C等通过临床随访提出使用推毛器进行备皮时术后手术切口部位的感染率较低[23]。脱毛霜是可以去除毛发的化学性试剂，与剃毛刀和推毛器相比，脱毛霜安全性更高，操作比较方便，操作难度小，但其价格较高，同时少部分病人有过敏的风险，所以在使用之前，通常推荐进行皮肤过敏试验测试。2011年Adisa等通过比较脱毛膏和剃毛刀进行手术前皮肤准备的效果发现，剃毛刀更容易使皮肤产生微小的创伤，从而增加手术部位感染率[24]。2012年Karegoudar等比较了使用脱毛膏和推毛器进行备皮对于术后感染的影响，发现使用脱毛膏进行去除毛发具有节省时间，相对简单，适用于刮毛困难区域，创伤小，不增加感染率等优点，比较适合必须在备皮时去除毛发的区域如腹股沟等[25]。但也有少部分研究得出相反的结论，如2013年 Grober等通过临床随访比较了两种不同备皮方法对会阴部手术的备皮效果。发现在会阴部手术备皮时，相应术后的切口附近感染率会下降[26]。Shi等通过meta分析比较了多种备皮方式以及不剃毛备皮法的备皮效果差异[27]，发现剃毛刀，推毛器，脱毛霜以及不剃毛备皮在术后手术部位感染率方面没有统计学差异。2016年 Edmiston等通过临床随访，比较了推毛器和吸尘器辅助的推毛进行术前备皮效果。吸尘器辅助下备皮更加节省时间，可以省去收集毛发碎屑的步骤，手术野的微生物含量也相对减低[28]。

4.2 通过近期的临床实验研究来看，多组研究表明脱毛霜较推毛器和剃毛刀更安全，手术部位感染率更低。脱毛霜逐渐取代剃毛刀和推毛器成为术前备皮的主要器械。吸尘器辅助推毛器可以收集更多的毛发碎屑，从而简化护理工作量，使备皮过程更便捷。

5 备皮范围

5.1 备皮的范围根据手术的种类，大小，和范围来确定。外科护理学教材中写到外科护理的术前备皮范围至少为切口周围15cm。会阴部及肛门手术要求备皮范围上自髂前上棘，下至大腿上1/3，包括会阴部和臀部，剔除阴毛。李柳英等在局部小范围备皮法的研究中, 试验组仅剃除术口周围的头发，结果显示实验组与对照组除了切口感染率及颅内感染率无明显区别外, 病人重复备皮率、疼痛不适感、负性心理等方面差异都有统计学意义，显示了小范围备皮法比传统备皮法的优越性[29]。葛美叶等对于开颅手术应用条带状备皮, 效果满意[30]。宗倩等在女性颅脑手术改进备皮范围与消毒方法临床研究中[31]及姜梅等在改进阴部备皮范围对会阴伤口愈合的影响研究中[32]均显示在不妨碍手术操作的情况下, 最好保留术野周围毛发，既可以消除患者在备皮过程中的紧张和焦虑，减少手术区域后续毛发生长的不适，又可

以避免因刮除毛发造成的皮肤完整性和屏障保护作用的降低，从而减少术后切口部位的感染率。2012年熊春蕾探讨分娩前传统备皮与缩小备皮范围后对会阴侧切伤口愈合的影响，发现缩小备皮范围后，会阴伤口愈合情况较好，但差异无统计学意义（P>0.05），同时对会阴侧切伤口愈合无影响且更为人性化，易于被产妇和助产人员所接受，值得推广[33]。

5.2 备皮范围在总的原则下（即切口周围至少15cm）根据具体手术方式各有不同。最新的研究表明，小范围备皮的方式与传统方式相比并不增加手术部位的感染率。

6 小结

术前备皮是外科临床护理的重要内容，各种外科手术方式方法不同，对术前备皮的要求也不同。目前术前备皮的现状及术前备皮的发展趋势，即采用多种消毒剂进行消毒，推广一次性刀具推毛备皮,备皮时间尽可能在术前2h内进行,在不妨碍手术操作的前提下尽量保留术野周围的毛发。这些改良措施,可以降低术后切口的感染率,同时增加备皮的安全性和舒适性,减轻患者的不安、恐惧等负性心理外,同时最大限地减轻医护人员的工作量,也降低了患者的医疗费用。目前不剃毛备皮虽已成为趋势，但仍争议很多, 2017年美国疾病预防控制中心、世界卫生组织和美国外科感染协会同时发布一项关于外科部位感染预防的指南[34]中术前沐浴可以降低术后切口感染的概率的研究得以开展，结合不同国情，国内还没有统一的指南和标准，需要护理研究者进一步研究。

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