淋巴瘤

淋巴瘤

B症状：不明原因的发热，体温超过38℃；消瘦，体重下降10%以上；夜间盗汗。注意皮肤瘙痒、疲劳、乏力不属于B症状。

病理诊断：取材方式推荐淋巴结或肿物切除或部分切取活检或内镜检查并活检；有困难考虑粗针穿刺。初诊不推荐细针穿刺。

分期：常用Ann-Arbor分期，胃肠道Lugano分期，皮肤TNMB分期，慢淋Rai分期。

Ann-Arbor分期：

I期：病变局限于单个淋巴结（I）或结外单个器官或部位（IE）

II期：病变侵犯横隔一侧两个或多个淋巴结区（II），或限局侵犯结外单个器官或部位伴横隔一侧一或多个淋巴结区（IIE）

III期：受侵淋巴结区在横隔两侧（III）或同时侵犯结外单个限局的器官或部位（IIIE）IV期：具有一个或更多的结外器官或部位弥漫性病变，伴或不伴淋巴结受侵Ann-Arbor Cotswolds改良分期：

I 累及单一淋巴结区

II 累及横隔同侧多个淋巴结区

III 累及横隔两侧多个淋巴结区

IV 多个结外病变或淋巴结病变合并结外病变

X 肿块＞10cm

E 结外病变的直接侵犯，仅单一结外部位受累

A/B B症状包括体重减轻＞10%、发热、夜间盗汗

Lugano分期：

I期局限于胃肠道（单发或多发非连续病灶）

II期侵及腹腔；II1累及局部淋巴结，II2累及远处淋巴结

IIE期穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织

IV期病变播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结

TNMB分期（MF或SS）：

皮肤T1234，淋巴结N0N1N2N3Nx，脏器M0M1，血液B012。

TNM分期（皮肤淋巴瘤除外MF/SS）

Rai分期：

0期淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞＞15*109/L，低危

骨髓淋巴细胞＞40%

I期 0期伴淋巴结肿大中危

II期 0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危

III期 0-II期伴Hg＜110g/L或RBC压积＜33% 高危

IV期 0-III期伴血小板＜100*109/L 高危

预后指数：

国际预后指数（IPI）：年龄大于60岁，血清LDH＞1*正常值，一般状态评分2-4，分期III-IV期，结外病变大于1处

低危 0,1；低中危 2；高中危 3；高危 4,5。

年龄调整的IPI（aaIPI）≤60岁：血清LDH＞1*正常值，一般状态评分2-4，分期III-IV 期【多用于侵袭性，DLBCL】

低危 0；低中危 1；高中危 2；高危 3。

滤泡淋巴瘤IPI（FLIPI）：年龄≥60岁，血清LDH＞1*正常值，Hg＜12g/L，分期III-IV 期，淋巴结区＞4处

低危 0，1；中危 2；高危 3-5。

外周T细胞淋巴瘤IPI（PIT）危险因子：年龄大于60岁，血清LDH＞1*正常值，一般状态评分2-4，骨髓受侵

预后风险：1组 0；2组 1；3组 2；4组 3或4。

Cheson评效标准（不包括PET）：

疗效体格检查淋巴结淋巴结肿块骨髓

CR 正常正常正常正常

CRu 正常正常正常不确定

正常正常缩小＞75% 正常或不确定

PR 正常正常正常受侵

正常缩小≥50% 缩小≥50% 无关

肝脾缩小缩小≥50% 缩小≥50% 无关

复发/疾病进展肝脾肿大，出现新病灶出现新病灶复发

出现新病灶或原病灶增大或原病灶增大

修订后的Cheson评效标准（包括PET）：

疗效定义淋巴结肿大肝、脾骨髓CR 所有的病灶证据均消失 a）疗前FDG高亲和性或PET阳性不能触及，重复活检阴性 PET阴性的任何大小淋巴结结节消失

b）FDG亲和性不定或PET阴性

CT测量淋巴结恢复至正常大小

PR 淋巴结缩小， 6个最大病灶SPD缩小≥50%，所有病灶SPD缩小≥50% 若疗前没有新病灶没有其他淋巴结增大肝脾没有增大阳性不作判断

a）疗前FDG高亲和性或PET阳性

原病灶中有1或多个PET阳性病灶

b）FDG亲和性不定或PET阴性

CT测量淋巴结恢复至正常大小

SD 达不到CR/PR/PD a）疗前FDG高亲和性或PET阳性

疗后原病灶仍为PET阳性，CT或PET上没有新病灶

b）FDG亲和性不定或PET阴性，CT测量淋巴结大小没有改变

疾病复发/PD 任何新增加的病灶出现最大径＞1.5cm新病灶任何病灶SPD增大≥50% 新或病灶直径增大≥50% 多个病灶SPD增大≥50% 病灶或复发

前最小径＞1cm的单病灶最大径增大≥50%

疗前FDG高亲性或PET阳性者疗后病灶PET阳性

CLL评效标准不同，包括淋巴结肿大，肝脾大小，全身症状，中性粒细胞计数，外周血B淋巴细胞计数，血小板计数，血红蛋白，骨髓

惰性B细胞淋巴瘤：CLL/SLL，FL，MALT，脾、结边缘区，淋巴浆，浆细胞瘤，毛白。

惰性T细胞淋巴瘤：MF，SS。

免疫组化、细胞遗传学：CLL 17p-预后不佳；MCL染色体t(11;14)易位和表达BCL-2、Cyclin1；ALCL CD30+，即Ki-1(+), 常有 t (2;5) 染色体异常；淋母 TdT；NK/T CD56，胞浆CD3+，TIA-1，GramB，EBER；Burkitt 星空现象，Ki-67近100%，TdT-。

美罗华：靶向抗原为CD20，是一种IgG1型的人-鼠嵌合型抗体，由鼠源性抗体轻链及重链的可变区与人抗体的恒定区相连构成。通过ADCC、CDC、诱导靶细胞凋亡及使对化疗耐药的淋巴瘤细胞重新具有敏感性等途径发挥作用。不良反应：常见的为过敏，可表现为发热和寒颤，恶心、头痛、乏力、瘙痒，还可出现支气管痉挛/呼吸困难，血管神经性水肿，暂时性

低血压，心律失常等少见。

R-CHOP：R 375mg/m2d1；CTX 750mg/m2d1；VCR 1.4 mg/m2 d1；ADM 40-50 mg/m2d1；PDN 100mg/m2 d1-5。21天重复。R-CHOP方案的心脏毒性，神经毒性及骨髓抑制。

R-FC：Flu 25-30 mg/m2 d1-3；CTX 250-300 mg/m2 d1-3。28天重复

R-DICE：DXM 10mg d1-4；IFO 1 g/m2 d1-4；DDP 25 mg/m2 d1-4；VP-16 60 mg/m2 d1-4。美斯钠解救于IFO后0，4，8，12h。

ABVD：ADM 25 mg/m2d1，15；BLM 10 mg/m2d1，15；VCR 1.4 mg/m2d1，15；DTIC 375 mg/m2 d1，15。注意肺毒性。

BEACOPP：BLM 10 mg/m2d8；VP-16 100（200）mg/m2d1-3；ADM 25（35）mg/m2d1；CTX 650（1200）mg/m2 d1；VCR 1.4 mg/m2 d8；PCZ 100mg/m2 d 1-7；PDN 40mg/m2 d1-14。21天重复。注意肺毒性。

HyperCVAD：

A：CTX 300mg/m2 q12h iv d1-3；美司钠 600mg/（m2.d）iv CTX用药前1h至最后一次CTX 后12h；ADM 50mg/m2 iv d4；DEX 40mg/d d1-4,11-14；VCR 2mg d4,11。

B：MTX 1g/m2 d1；Ara-c 3g/m2 q12h iv d2-3。

CHOP-EP：CTX 600mg/m2 d1；VCR 1.4 mg/m2 d1；ADM 40-50 mg/m2 d1；PDN 100mg/m2 d1-12；DDP 20mg/m2 d8-12；VP-16 60mg/m2 d8-12。

DLBCL：I-II期R-CHOP方案化疗6-8周期+/-局部放疗

III-IV期首选临床试验或R-CHOP方案化疗6-8周期

复发难治建议APBSCT

睾丸、乳腺、鼻窦、硬膜外、骨髓受累者予CNS预防鞘注。

美罗华应用乙肝问题：表面抗原阳性或核心抗体阳性需抗病毒治疗。在化疗前至少1周开始用药，至化疗结束半年停药。治疗期间每月1次HBV-DNA检查，结束后每3月复查一次。常用拉米夫定（治疗时间较短≤12个月）、恩替卡韦或阿德福韦酯（长时间治疗）。

FL：病理分级I、II、III（0-5,6-15,＞15个中心母细胞/高倍视野）

一线治疗：R-苯达莫斯汀，R-CHOP，R-FC（不考虑移植）

总体为不可治愈，二线方案参照DLBCL。

R维持治疗：初治及复发均可，2-3个月1次，目前推荐2年。可延长无病生存时间，但OS 无明显改善。

治疗指征：符合临床试验标准，患者意愿，有症状，巨块型病变，病情持续进展，有终末器官损害风险，继发的血细胞减少症。

CLL：与单克隆性B淋巴细胞增多症鉴别：B淋巴细胞计数＜5*109/L；所有淋巴结均＜1.5cm；

无贫血；无血小板减少为MBL。

细胞遗传学：t (11;14)；t(11q;v)；11q-；13q-；17p-。

免疫球蛋白可变区（IgVH）基因突变预后良好；t(11q;v)；11q-； 17p-预后不良。

一线治疗：R-FC，R-F，阿伦单抗，苯达莫斯汀

治疗指征：符合临床试验标准，有明显疾病相关症状（乏力、盗汗、体重下降、非感染性发热），巨块型病变（脾肋下＞6cm，淋巴结＞10cm），有终末器官损害风

险，淋巴细胞倍增时间≤6个月，进行性贫血，血小板进行性下降。

NK/T细胞淋巴瘤：

治疗原则：局限鼻咽部 CHOP-L+放疗；超过鼻咽部以化疗为主

国外常用SMILE方案

外周T细胞淋巴瘤：CHOP-PEP，GDP，Gemox，CD52单抗

MALT：分为胃和非胃

胃MALT：HP检测（组织学检测加或不加粪便抗原检测、呼气试验），阳性则三联抗HP 治疗（PPI或胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中任2种）后3个月复查

胃镜。III-IV期治疗指征为符合入组临床试验、患者意愿、有症状、大肿块、影

响终末器官功能、逐渐进展、GI出血。

肿瘤溶解综合征：某些类型淋巴瘤因肿瘤负荷重并对化疗敏感，因而在有效的化疗后肿瘤细胞大量溶解坏死破坏，快速释放其内容物而导致的一组代谢异常和电解质紊乱症候

群，以高尿酸血症、高钾磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒和肾功能不全为特征，

甚至危及生命。最常发生为Burkitt，DLBCL、淋母及CLL。治疗水化、碱化、降尿

酸、利尿、降钾、补钙。

APBSCT：DLBCL、ALK-ALCL、NK/T、外周T、淋母、Burkitt、MCL；复发难治HL；MM。

动员多采用CHOP（CTX 2-3g/m2分2天）；单药CTX；偶有Ara-C（3g/m2分2天）。美罗华净化在动员、采集前1天各用1次美罗华。

分血采集单个核细胞超过2*108/Kg，CD34+细胞超过2*106/Kg。

预处理方案常用：CBV，BEAM。

大剂量MTX：水化、碱化尿液，CF解救。10% MTX 30min iv，90%23.5h内静滴。总量必须在24h内完成。36h开始CF解救，首次30 mg/m2（50mg）后15mg/m2（25mg）q6h，6-8次。MTX用药后浓度48h＜1μmol/L，72h＜0.1μmol/L。

ALCL：原发皮肤 ALK-；原发系统ALK-/+。

高度侵袭性淋母与Burkitt：共同之处在于都需行CNS预防性鞘注，疗效不佳。不同：前者需维持治疗2年，后者短疗程，强烈冲击治疗，达CR后不维持治疗，复发多在1年内。HL：病理分型：

结节性淋巴细胞为主型：爆米花样细胞，CD15-，CD30-；类似惰淋。

经典型：经典R-S细胞，CD15+，CD30+；主要包括结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消减型。

注意R-S细胞不仅见于HL，也可见于某些自身免疫性疾病。

HL预后指数：

局限期：大包块（X线纵膈包块超过胸腔直径三分之一或CT任意包块＞10cm）；如无

症状ESR≥50；＞3个淋巴结区受累；B症状；＞1个结外器官受累

晚期：白蛋白＜4g/dL；Hb＜10.5g/dL；男性；年龄≥45；IV期；白细胞增高（白细

胞计数≥15000/mm3）；淋巴细胞减少（淋巴细胞计数＜8%白细胞计数，和/或淋巴

细胞＜600/mm3）

HL复发二线治疗同DLBCL，有效率50%-60%，行APBSCT。

SGN-35：为CD30抗体，通过裂解酶将抗微管药物MMAE与CD30特异性单抗联接，主要针对HL，ALCL。

病例分析：DLBCL，HL

大题：分期，治疗指征，预后指数