第廿三章重症患者的镇痛镇静治疗
第廿三章危重病人的镇痛镇静治疗
镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU 的患者中，约有50％的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声……)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
第一节重症患者镇痛镇静治疗指征
ICU的重症患者有如下之一的表现即应进行镇痛镇静治疗。
1．疼痛由原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时问卧床制动及气管插管(隐匿因素)等因素引起。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，可减轻重症患者的应激反应。
2．焦虑多种原因可引起ICU患者焦虑。减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
3．躁动疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动诱发躁动。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。为改善机械通气患者的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，
可预防性采取镇静镇痛。
4．谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理。
5．睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
第二节疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
一、疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：
1．语言评分法(verbal rating scale，VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2．视觉模拟法(vistlal analogue scale，VAS) 用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法(图8-1)。
图8-1视觉模拟评分法(VAS)
3．数字评分法(numericr rating scale，NRS) NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛(图8-2)。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
图8-2数字疼痛评分尺（NRS）
4．面部表情评分法(faces pain scale，FPS) 由六种面部表情及0～10分(或0～5分)构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其
疼痛的程度(图8-3)。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
图8-3 面部表情疼痛评分法
5．术后疼痛评分法(I)rince—Henry评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后
疼痛的测量。从0～4分共分为5级，评分方法如表8-1：
表8-1术后疼痛评分法
分值描述
0 咳嗽时无疼痛
1 咳嗽时有疼痛
2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有轻度疼痛，可以忍受
4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
所有这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、
麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛韵强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，医护人员需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。
二、镇静评估
ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。
1.Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态(表8-2)。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表8-2 Ramsay评分
2．Riker镇静、躁动评分(sedation—agitation scale，SAS) SAS根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(表8-3)。
表8-3 Riker镇静和躁动评分
注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3.肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)：自SAS 演化而来。通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应(表8-4)，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
表8-4 肌肉活动评分法
注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。目前报道的方法有脑电双频指数(bispectral index，BIS)、心率变异系数及食管下段收缩性等。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。
三、谵妄评估
应常规评估ICU患者是否存在谵妄，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM-ICU主要包含以下几个方面：患者出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降(表8-5)。
表8-5 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
呼吸危重症的镇静镇痛
呼吸危重症患者的镇痛和镇静 近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模式成为目前治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响。因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。 一、镇痛 谈到ICU镇静治疗，极其重要的首要是知晓充分镇痛的必要性。疼痛是危重病人常见的症状。疼痛可以是机械通气和插管的并发症，也可以是其它常规临床治疗如移动病人或齐整管路所产生的。疼痛可能诱导应激反应。相应的，应该控制疼痛来确保病人舒适，减少伴随的不良事件。病人如果得到充分的疼痛控制也许仅需要很少甚至不需要镇静剂。尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是 所有的机械通气病人均经历疼痛。例如，Puntillo等对171例死亡高危的ICU 病人最长作了2周的调查，发现只有40%勺病人经历了疼痛。这个研究很重要，尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要，但普遍使用镇痛剂并不必要。最佳的控制疼痛的方法是与这些ICU机械通气病人进行面对面的直接交流。 尽管与病人直接交流的重要性不言而喻，但与机械通气病人交流疼痛的症状是很困难的。一些工具可用来客观评价疼痛。只要病人能说或指出来，数字分级法已在重症病人中被证明是有效的。测量表分0-10围，分别定义不痛”和疼痛” 的不同程度。为了精确评估，评估者必要确保提供一清晰可读、描述详细的量表，确保病人有充分的时间理解。疼痛行为指数和危重疼痛观察工具都为临床用来观察疼痛反应行为，已经被证明对于机械通气病人评估与数字分级法相比同样有效。然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎低估了更高强度的疼痛。对于深度镇静病人或评估镇痛药反应，这二个工具并不证明有效。非语言疼痛量表组合了行为和生理学部分，能用于不能交流的病人一个改良的非语言疼痛量表追踪研究发现，量表与
19重症患者的镇痛镇静治疗
第十九章重症患者的镇痛镇静治疗 目的要求 一、重症患者镇静与镇痛的治疗指征 二、重症患者疼痛与意识状态镇静与镇痛疗效的疗效评价 三、治疗方法与药物选择 四、镇静与镇痛中器官功能的监测与保护 镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 一、ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义 （一）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 （二）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 （三）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命安全。 （四）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 有研究观察表明，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 二、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 （一）疼痛评估： 1．目前对于疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉。最常用评分方法为数字评分法（Numeric rating scale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选择一个数字描述疼痛其疼痛程度（图19-1）。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性和可靠性上已获得证实。此外，也可选择语言评分法（Verbal rating scale，
危重症病人镇痛、镇静的管理
ICU危重躁动患者持续镇静治疗与评估 ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静药物已达到并维持所需镇静水平。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量已达到预期目标。 1、镇静和躁动的主管评估 （1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态，Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 Ramsay评分 分数描述 1 患者焦虑，躁动不安 2 患者配合、有定向力、安静 3 患者指令有反应 4 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 （2）Riker镇静、躁动评分（SAS）根据患者七项不同的行为对其意识和躁动成都进行评分。 Riker镇静和躁动评分 分值定义描述 7 危险躁动拉拽气管内插管，翻越床档，攻击医护人员 6 非常躁动需要保护性约束，咬气管插 5 躁动焦虑或身体躁动，经言语劝说可安静 4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静嗜睡，言语刺激可唤醒并能服从简单指令 2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒对恶心刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 （3）肌肉活动评分法(MAAS)，自SAS演化而来，通过七项指标了描述患者对刺激的行为反应，对患者也有很好的可靠性。 肌肉活动评分法(MAAS)， 分值定义描述 7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合 6 躁动无外界刺激就有活动，不能始终服从指令 5 烦躁但能配合无外界刺激就有活动，能服从指令 4 安静配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单，能服从指令 3 触摸，叫姓名有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头 2 仅对恶性刺激有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头，恶性刺激时有肢体运动1 无反应恶性刺激时无运动 2,.镇静的客观评估客观评估是镇静评估的重要组成部分，但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等。 镇静治疗
第廿三章重症患者的镇痛镇静治疗
第廿三章危重病人的镇痛镇静治疗 镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU 的患者中，约有50％的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声……)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 第一节重症患者镇痛镇静治疗指征 ICU的重症患者有如下之一的表现即应进行镇痛镇静治疗。 1．疼痛由原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时问卧床制动及气管插管(隐匿因素)等因素引起。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，可减轻重症患者的应激反应。 2．焦虑多种原因可引起ICU患者焦虑。减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。 3．躁动疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动诱发躁动。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。为改善机械通气患者的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 中华医学会重症医学分会 前言 重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。 重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。 鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。 方法学 一、临床问题的构建