内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议2015
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)
静脉血栓栓塞症(VTE)就是住院患者的常见并发症与重要死亡原因之一。临床上,外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj,而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高,因此,科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。
近年来,新的内科住院患者VTE预防的循证
医学证据不断出现,由此在2009年版本的基础上,我们再次组织国内相关学科的专家对内科住
院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论,形成此专家建议,供临床医师参考。
一、概述
(一)相关定义:VTE就是包括深静脉血栓形成(DVT)与肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病,就是
遗传性与获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
DVT就是指血液在深静脉内异常凝结,导致静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉,可无症状或局部疼痛、压痛与远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT就是PTE栓子的重要来源。
PTE就是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,可导致呼吸循环功能障碍,常表现为
呼吸困难、胸闷、胸痛,严重时可发生低血压、休克甚至猝死。
(二)内科住院患者VTE患病率与危险因素
1.患病率:致死性PTE就是猝死的主要原因之一,综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史,其她均为
因内科疾病而制动的患者,占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示,内科住院患者如不采取血栓预防措施,VTE的患病率为4、96％～14、90％,约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高.重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％;急性心肌梗死(AMI)患者为22％;慢性心力衰竭患者为26％,且其危险性随左心室射血分数的减低而增加;急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍,并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险,如手术、放疗、化疗、激素等治疗。
国内的研究结果显示,VTE患病率在ICU患者中为27％,在脑卒中患者为12.4％～21.7％,在心血管疾病患者中为4.0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7％,其中PTE为1.9％,慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9.7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4％,接受机械通气者为23.5％,位居各疾病之首;其次就是急性脑梗死(15.6％)与急性感染性疾病(14.3％)。中国肺癌患者中,VTE发生率为13.2％,其中下肢DVT单独发生率
6.2％,PTE单独发生率4.9％,同时发生DVT与PTE的患者为2.1％。
2.危险因素:内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面:(1)导致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其她导致活动受限(>3 d)的情况等;(2)基础与慢性疾病,如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等;(3)能增加VTE患病危险的治疗措施,如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
3.内科住院患者VTE预防现状:来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示,住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0％～20.2％,其中ICU的VTE预防比率为16.9％;COPD 急性加重患者VTE预防率为26、6％。
(三)VTE预防效果评价:VTE预防包括机械预防与药物预防。
1.机械预防效果评价:包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)与足底静脉泵(VFP)。目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。一项涉及全球9个国家的3 114例急性脑卒中患者,比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的效果,结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6、3％)低于膝下长筒袜组(8、8％),而皮肤破损的发生率两组间差异无统计学意。缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相比,应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4、7％,而单用组为15.9％。单纯机械预防不能替代药物预防。
2.药物预防效果评价:包括低剂量普通肝素(LDUH)、低分子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠与新型口服抗凝药。
(1)LDUH:皮下注射LDUH可以预防VTE。早期研究结果证实,与应用安慰剂比较使用LDUH降低无症状DVT 的患病率,但住院病死率的差异无统计学意义。在ICU患者中,与安慰剂组比较使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55、0％。LDUH的有效剂量为5000U,LDUH 3次/d的疗效就是否优于2次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的主要出血事件增加,而LDUH 2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者依从性与耐受性,LDUH 2次/d可能优于3次/d。
(2)LMWH:LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示,LMWH 组的总体VTE危险比安慰剂组减少50％,有效剂量为依诺肝素40mg皮下注射,1次/d;达肝素5000U,1次/d。在221例重症COPD机械通气治疗患者中,那屈肝素组较安慰剂组的DVT相对危险降低了45％,而大出血发生率未增加。亚组分析结果显示,充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中,依诺肝素40 mg/d组的VTE患病率为4、0％,安慰剂组为14、6％。
采用GCS联合LMWH与单独采用OCS的预防VTE发生率低(0、8％比8、1％,P=0.01),提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。
LMWH预防用药时间一般为6～14 d。在一项超过4 000例患者延长使用LMWH的随机研究中,分别给予LMWH 6～14d与30 d,经下肢加压超声(CUS)筛查证实,VTE患病率分别为4、9％与2、8％,有症状的VTE分别为1.1％与0、3％,但延长预防组出血与大出血发生率增加,全因病死率无差异。2010年一项入组6 085例急症内科患者的临床研究结果再次证实,延长预防时间可能导致大出血风险增加。
直接比较LDUH与LMWH疗效的4项临床随机对照试验结果显示,DVT患病率与出血事件二者间差异无统计学意义;一项系统回顾分析结果显示,用LDUH与LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。但在另一项纳入8项研究的荟萃分析中,LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52％。在1 762例急性缺血性脑卒中患者
中,LMWH(依诺肝素,40 mg／d)较LDUH(5000 U,2次／d)预防DVT尤其就是近端DVT的发生更有效,且不增加出血并发症。荟萃分析结果显示,急性缺血性脑卒中、患者无症状DVT患病率在LDUH组为22％,而在达那肝素与依诺肝素组为13％。由于LMWH的疗效不亚于LDUH.并且其生物利用度更好,蛋白结合率更低,不良反应更少,加之不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标,临床应用简便易行。
(3)磺达肝癸钠:磺达肝癸钠2.5 mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生。6～14d后,磺达肝癸钠VTE总患病率为5、2％,安慰剂组为10、5％。在充血性心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中,磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。
(4)新型口服抗凝药:新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别就是骨科,用于内科患
者VTE预防的研究较少。尚无短期服用(<14 d)阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。
内科急症住院患者服用阿哌沙班2.5 mg／d 30 d与应用依诺肝素40 mg／d 6～14 d比较,前者预防效果未显优势,
但出血风险增加。转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班(5mg、10mg与20 mg)12周后对比发现,服用阿哌沙班者未发生VTE且出血风险无增加。已抗凝治疗6～12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2、5 mg 或5、0mg观察12个月,与安慰剂比较,服用阿哌沙班的患者VTE复发率低于服用安慰剂的患者且出血风险无明显增加。利伐沙班用于内科急症VTE预防不劣于依诺肝素,延长利伐沙班治疗期可降低VTE风险.但显著升高出血风险。比较利伐沙班与依诺肝素对VTE的预防作用,纳入8 101例内科急症住院患者,10d时,利伐沙班(10 mg/d)组与依诺肝素(40 mg／d)组VTE发生率均为2、7％,临床相关性出血率分别为2、8％与1、2％;35 d时利伐沙班组与依诺肝素组VTE发生率分别4、4％与5、7％,出血率分别为4、1％与1、7%。
(5)维生素K拮抗剂(VKA):服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。一项前瞻性随机试验观察了311例进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效,研究结果显示有症状的VTE患病率在低剂量华法林组[凝血酶原国际标准化比率(INR)维持在1.3～1.9]为0.8％,而安慰剂组为4.5%。对2185例肺癌患者荟萃分析发现,使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE发生率,但两者均增加了出血风险。
二、预防指征与方法
(一)需要进行VTE预防的内科患者:应对所有内科住院患者进行VTE风险评估,并考虑就是否需要进行VTE
预防。如何评估内科住院患者的VTE风险,各国指南推荐的风险因素与评估标准不尽相同,可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估与预防。
1.关国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准:见表1。积分≥4的患者VTE患病风险高,须按照推荐的措施进行VTE预防。
表1 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准
危险因素评分
活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移与(或)6个月内接受过化疗与放疗 3
既往静脉血栓栓塞症 3
制动,患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d 3
3
有血栓形成倾向,抗凝血酶缺陷症,蛋白C或S缺乏,Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变,抗磷脂
抗体综合征
近期(≤1个月)创伤或外科手术 2
年龄≥70岁 1
心脏与(或)呼吸衰竭 1
急性心肌梗死与(或)缺血性脑卒中 1
急性感染与(或)风湿性疾病 1
肥胖(体质指数≥30 kg／m2) 1
正在进行激素治疗 1
2.对下列内科住院患者进行VTE预防:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床>3 d,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>30kg/m2)及年龄>75岁。
该评分模型建立基于对1 180例内科住院患者前瞻性观察,60、3％的患者为低风险,39、7％的患者为高风险。在未进行VTE预防的患者中,高风险患者与低风险患者发生VTE的比率分别为11.0％与0.3%[风险比(HR)=32、95％CI:4.1～251、0],在高风险患者中,DVT、非致命PTE、致命PTE发生率分别为6、7％、3、9％与0、4%。
2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识
?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２ 一般人群的抗凝治疗 ２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。 各科室VTE防治管理小组 人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 职责： 1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。 2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。 3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。 4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。 5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。
院内静脉血栓栓塞症防治工作手册
第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
下肢深静脉血栓的预防
下肢深静脉血栓健康宣教 一、定义 深静脉血栓是由于血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 二、临床表现 患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫，浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物；后期足背、胫后动脉搏动消失，休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死）；急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞，严重时导致猝死。 三、致病因素 致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。 四、观察评估 1、患肢肿胀、皮温情况 2、患者主诉疼痛情况 3、定期测量患肢周径（与健侧肢体相对比） 五、预防措施 1. 加强评估，做好高危人群宣教 (1)讲解发生此病的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性； (2)讲解此病常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士； (3)劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅； (4)讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。
2. 抬高下肢，早期活动 对大手术后的病人，应拾高下肢20~30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈破，影响静脉回流。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作踝关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动向心性按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。 3、鼓励病人深呼吸及咳嗽。 对多种深静脉血栓形成高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。 4. 机械预防 可采用下肢加压泵治疗或使用弹力袜。下肢加压泵治疗是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。弹力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。 5. 药物预防 口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6-10小时之间进行。治疗疗程长短依据每个患者发生静脉血栓栓塞事件的风险而定。低分子肝素钠也是预防术后深静脉血栓的首选药物。使用剂量为3000~5000U，皮下注射1日1次，连续7天。应用时应注意观察有无过敏反应。对深静脉血拴形成高危病人，口服阿司匹林也可预防此病的发生。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。 表-1 VTE的危险因素 内在因素外部因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性或获得性血栓形成倾向手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质
深静脉血栓预防流程
深静脉血栓预防路径流程图 1、深静脉血栓危险因素评估量表(Autar 评分表)
注:总分28分,低风险≤10分;中风险 11-14分; 高风险≥15分 体质指数=体重/身高2 贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 强制性评估对象:长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤、大手术或创伤后。 2、预防下肢深静脉血栓干预方法: ①用小枕垫高患者得脚后跟,使患者小腿悬空,与床面形成20-30度角为宜,防止 深静脉回流障碍。 ②帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节得被动背伸、趾屈与内外翻得“环转” 运动,频率15-20次|min,每个动作重复20次。 ③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等,按摩方向由肢体远端向近端,每 侧肢体按摩5min。 ④膝关节伸屈运动频率15-20次|min,重复活动20-30次。 ⑤麻醉作用完全消失后,由护士帮助患者进行第一次翻身,此后间隔2h翻身一 次。 ⑥清醒患者鼓励主动运动,包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈与跖屈运动, 踝关节内翻与外翻运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌得等长收缩训练。指导患者先呼吸10次,然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈与跖屈运动,踝关节主动内翻与外翻运动,频率15-20次|min,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌得等长收缩训练,每次动作保持收缩状态5s,放松5s,所有动作各重复20-30次。 ⑦物理预防措施:间歇充气加压装置应用。 ⑧对患者及家属进行预防静脉血栓知识教育,鼓励卧床患者进行早期功能锻炼 包括足趾屈伸、踝关节转动、膝关节伸缩锻炼等,鼓励患者及早帮扶下地行走。
术后2h内开始进行第1-3项活动,术后2-4h内进行第4-5项,术后当日执行两次。术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时,继续进行1-5项,但要求增加活动量;意识清醒者,鼓励进行第6项活动,高危患者常规使用第7项措施。以上训练每天4次,分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行;患者活动均在接受过统一培训得护士协助与指导下完成。 3、观察及评估: [1]瞧:肢体有无肿胀与浅静脉扩张得程度、远端动脉搏动情况 [2]问:肢体有无疼痛,皮肤发绀、潮红、皮肤温度升高提示可能发生静脉血栓。 [3]触:每日做1次小腿腓肠肌得扪诊检查,如有腓肠肌局部压痛,提示腓肠肌静脉 丛有血栓形成。 [4]量:进行双下肢得周胫测量评价差别。大小腿得测量点为髌骨上缘以上15cm 及髌骨下缘以下10cm,双侧相差大于1cm要进一步超声、血浆D-二聚体检查。 4、具体流程: [1]接诊医生及护士共同评估患者深静脉栓塞风险评估(根据深静脉栓塞风险评 估表); [2]予以告知(把此项作为入院常规):评估后,凡有高危因素者,应告知,使其认 识了解深静脉栓塞得原因、危险因素及后果,认真告知深静脉栓塞得早期症状,使患者及家属认识并重视,如有下肢肿痛、呼吸困难、胸闷胸痛等不适,及时向医护人员汇报; [3]凡有高危因素者,进行基本预防措施:鼓励多饮水;多做深呼吸;抬高肢体;鼓 励早期肢体活动、下床活动;不能下地行走或需要卧床休息者,鼓励家属给予被动运动及机械压迫;下肢运动以足踝关节主动及被动活动为最佳活动;被动按摩下肢肌肉;严重高危可借助机械间歇充气加压装置; [4]对于高危因素患者,根据患者情况选择下列药物治疗:低分子肝素皮下注射; 华法林口服;拜阿司匹林片0、1 qd;氯吡格雷75mg qd; [5]密切观察患者病情变化,观察下肢肿胀出现情况及呼吸情况,如出现明显疼 痛、肿胀、患肢皮肤青紫、足背动脉搏动减弱,Homans征(+),或胸痛、胸闷、呼吸困难时,应及时做患肢动静脉彩超、血气分析及肺CTA等检查; [6]明确有深静脉血栓形成者,如有早期血栓形成应及时应用尿激酶 8万u溶于
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
防止下肢静脉血栓功能锻炼
防止下肢静脉血栓功能 锻炼 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
飞燕式锻炼方法图解 飞燕式锻炼适合任何人，无论是慢性腰肌劳损还是腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症，恢复期必须要加强腰部锻炼。否则长期卧床休息或者佩带腰围、腰部不活动、不受力，长此以往可以会腰肌的废用性萎缩和无力。这些动作可以热身完后自己练，不要过分强调高度，以自己能支持住的高度为准。 动作要领：俯卧床上，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状。反复锻炼 20～40次。持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期。具体如下图： 第一阶段：俯卧床上，双腿并拢抬起 第二阶段：头和上肢抬起 第三阶段：四肢与头同时抬起。 背肌锻炼的次数和强度要因人而异，强度应从小到大，能够耐受为度。每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。除此之外，还可结合身体情况做适度的屈伸活动，走路尽量挺胸抬头。如果能坚持做上述功能锻炼，不但可以治疗腰肌劳损引起的腰痛，还可以防止骨质疏松的发生。 布格(Buerger)锻炼法 布格(Buerger)锻炼法是一套改善足部血液微循环的运动方法，适合于老年、有下肢血管病变、脑血管病后行动不便者及糖尿病足的患者。
具体步骤如下: 1.坐在床边，双下肢垂直放在床沿边，双足晃动1分钟。 2.平躺于床上，舒展双下肢，抬高双足至与地面平行的位置，保持1分钟。 3.重复上述两个动作5~10次。 预防术后下肢深静脉血栓干预方法 患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2h帮助患者活动肢体。具体活动措施：①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20～ 30°角为宜。②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、跖屈和内外翻的“环转”运动，频率15～20次/min，每个动作重复20次。③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。④膝关节伸屈运动，频率15～20次/min，重复活动20～30次。⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第1次翻身，此后间隔2h翻身1次。⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。指导患者先深呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15～20次/min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20～30次。术后 2h开始进行第1～3项活动，术后2～4h内进行第4～5项，手术当日执行2次。术后1～7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1～ 5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。
(完整版)下肢深静脉血栓的预防措施
下肢深静脉血栓的预防措施 一、促进静脉血液回流 1、手术后如病情允许，建议抬高下肢20～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/d；在病情允许时尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效 2、利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如穿弹力袜等 3、保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关 4、保持心情舒畅，防止引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调 二、防止静脉内膜损伤（化学性、机械性及感染性） 1、提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对血管的损害 2、减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。 3、长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺 4、尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注或留置中心静脉导管 5、持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道 6、使用造影剂的患者，造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄 三、防止血液高凝状态 1、术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查 2、静脉补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩 3、选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度;每日饮水量>1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流 4、药物预防：低分子量肝素(LMWH)每日一次皮下给药；用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫淤斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有无颅内出血，女性患者应特别注意有无阴道出血；同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后松开 四、其它 1、密切观察：注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师 2、戒烟：由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟
中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案【精编版】
中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和(或)手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低VTE 发生，减少医疗费用，降低医疗风险，提高医疗质量，根据中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，我院制定《公安县中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案》。内容包括: 一、医院内患者VTE风险和出血风险评估 1.对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE的危险因素包括: (1)患者因素:卧床≥3d、既往VTE病史、>40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30 kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、
妊娠及分娩等; (2)外科因素:手术、创伤等; (3)内科因素:恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等; (4)治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。 二、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和(或)家属告知书 鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括:住院患者常存在发生DVT、PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残|。 进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和 护理 孙延文山东省千佛山医院神经内科副主任护师 王霞山东省千佛山医院神经内科 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。 （二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤 色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。 二、下肢深静脉血栓的护理
（一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。 严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 （三）预防肺栓塞的护理护理人员在采取DVT预防措施的同时,应密切观察患者有无肺栓塞三联征的表现。如有上述症状,应立即给予紧急支持性护理,鼻导管和面罩吸氧。 试题： 1.如何预防长期卧床患者发生下肢深静脉血栓？ 2.简述对下肢深静脉血栓的溶栓护理。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获， 努力就一定可以获得应有的回报）
手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施
手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施下肢深静脉血栓形成（DVT ）是指血液在下肢深静脉体腔内不正常的凝结，是常见的术后并发症。血栓后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。未被诊断和治疗的DVT 引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率极高。由于手术相关的DVT 大多无症状或症状轻微，易被忽视。因此，了解DVT 的相关知识可帮助护理人员提高对DVT 的警觉，对于围手术期的患者采取积极预防措施，减少DVT 和肺栓塞的发生，降低患者住院日，医疗费用和病死率。 一围手术期患者DVT 的发生机制 要预防DVT, 就必须认识其危险因素。血流滞缓，血管内膜损伤，高凝状态是引起静脉血栓的 3 个重要因素。 导致高凝状态的遗传性因素 抗凝因子川（AT川）缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因 子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变（2021A）、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。 导致获得性高凝状态的因素 吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。 评价术中术后DVT 的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT 史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT 的危险因素分为高、中、低三级。 二DVT 基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。 1. 手术前: 术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人 处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。 2. 手术中: （1）病人卧床、下肢制动（捆扎,压迫静脉）均会使下肢静脉血流缓 慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶 解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。 （2）麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。 （3）术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝 血
术后深静脉血栓的预防及护理进展
护理：手术后下肢深静脉血栓的预防及护理进展 下肢深静脉血栓形成是外科及妇产科手术后可能发生的严重并发症。若不及时处理,可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残,还可以发生致命性的肺栓塞（DVT）。 一、发病诱因 在患者中，发病前有近期手术史，发病一般在术后3～15d。主要包括骨科术后，剖宫产术后，妇科手术后，肺癌术后，甲状腺腺瘤摘除术后，以上均无血栓病家族史。 二、深静脉血栓形成的分级 （一）危险度分级①低危：年龄<40岁,较小的外科手术(30min以内),无其他危险因素,长期卧床;②中危：年龄40～60岁,有危险因素的较小手术;无危险因素的非大手术;<40岁,无危险因素的大手术;③高危：>60岁,或有危险因素的非大手术;40～60岁,有危险因素,既往有静脉血栓栓塞征(VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术;④极高危：年龄>40岁,既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术;髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。 （二）治疗患者均采用溶栓、抗凝、祛聚、中药等药物治疗，溶栓同时给予抗凝治疗,有效的预防血管再度闭塞的发生。同时,肿胀的肢体给予外敷消散,可迅速减轻肢体的肿胀。 二、预防及护理措施 （一）预防 1.促进静脉血液回流正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用,手术后患者卧床休息，活动明显减少，血流缓慢，易使静脉血液瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。对此我们采取以下措施：①手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动；②利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复；③保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；④保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。 2.防止静脉内膜损伤正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因:静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。临床操作中注意事项：①提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；②减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺； ③长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；④尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注;⑤持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道;⑥使用造影剂的患者，为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。 3.防止血液高凝状态①术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查;②静脉补液:由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予病人补充
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015) 静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。 近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证 医学证据不断出现，由此在2009年版本的基础上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住 院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。 一、概述 (一)相关定义：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。 (二)内科住院患者VTE患病率与危险因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。 国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，接受机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。 2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(>3 d)的情况等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。
防止下肢静脉血栓功能锻炼
飞燕式锻炼方法图解 飞燕式锻炼适合任何人,无论就是慢性腰肌劳损还就是腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症,恢复期必须要加强腰部锻炼。否则长期卧床休息或者佩带腰围、腰部不活动、不受力,长此以往可以会腰肌的废用性萎缩与无力。这些动作可以热身完后自己练,不要过分强调高度,以自己能支持住的高度为准。 动作要领:俯卧床上,双臂放于身体两侧,双腿伸直,然后将头、上肢与下肢用力向上抬起,不要使肘与膝关节屈曲,要始终保持伸直,如飞燕状。反复锻炼 20～40次。持续3～5秒,然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期。具体如下图: 第一阶段:俯卧床上,双腿并拢抬起 第二阶段:头与上肢抬起 第三阶段:四肢与头同时抬起。 背肌锻炼的次数与强度要因人而异,强度应从小到大,能够耐受为度。每天可练十余次至百余次,分3～5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如
锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度与频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。除此之外,还可结合身体情况做适度的屈伸活动,走路尽量挺胸抬头。如果能坚持做上述功能锻炼,不但可以治疗腰肌劳损引起的腰痛,还可以防止骨质疏松的发生。 布格(Buerger)锻炼法 布格(Buerger)锻炼法就是一套改善足部血液微循环的运动方法,适合于老年、有下肢血管病变、脑血管病后行动不便者及糖尿病足的患者。 具体步骤如下: 1、坐在床边,双下肢垂直放在床沿边,双足晃动1分钟。 2、平躺于床上,舒展双下肢,抬高双足至与地面平行的位置,保持1分钟。 3、重复上述两个动作5~10次。 预防术后下肢深静脉血栓干预方法 患者术后采用去枕平卧,头偏向一侧,使用心电监护,术后2h帮助患者活动肢体。具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟,使患者小腿悬空,与床面形成20～ 30°角为宜。②帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节的被动背伸、跖屈与内外翻的“环转”运动,频率15～20次/min,每个动作重复20次。③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等,按摩方向由肢体远端向近端,每侧肢体按摩5min。④膝关节伸屈运动,频率15～20次/min,重复活动20～30次。⑤麻醉作用完全消失后,由护士帮助患者进行第1次翻身,此后间隔2h翻身1次。⑥清醒患者鼓励主动运动,包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈与跖屈运动,踝关节主动内翻与外翻运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌的等长收缩训练。指导患者先深呼吸10次,然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈与跖屈运动,踝关节主动内翻与外翻运动,频率15～20次/min,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌的等长收缩训练,每次动作保持收缩状态5s,放松5s,所有动作各重复20～30次。术后 2h开始进行第1～3项活动,术后2～4h内进行第4～5项,手术当日执行2次。术后1～7d若患者意识朦胧或昏迷时,继续进行1～ 5项,但要求增加活动量;意识清醒者,鼓励进行第6项活动。以上训练每天4次,分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行;患者活动均在接受过统一培训的护士