2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识
?标准与规范?
静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识
静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组
【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。
【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６
收稿日期：２０１７－０３－１９
通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。
１ 控制抗凝出血的风险
抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最
主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］
：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血
压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。
在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。
２ 一般人群的抗凝治疗
２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定
抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］
。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用
１０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］
。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普
通肝素降解后再分离而得，其平均分子量大约是普通肝素的１／３。ＬＭＷＨ主要与ＡＴ、Ｘａ因子结合形成ＬＭＷＨ－ＡＴ－Ｘａ复合物发挥抗凝作用。低分子肝素半衰期较长（约４ｈ），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，ＨＩＴ发生率也显著低于普通肝素，目前已逐步取代普通肝素。临床上按体质量给药，每次１００Ｕ／ｋｇ，１次／１２ｈ。但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
２．１．３ 磺达肝癸钠磺达肝癸钠是选择性Ｘａ因子抑制剂。一般５～７．５ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜５０ｋｇ的患者慎用。中度肾功能不全的患者（肌酐清除率３０～５０ｍｌ／ｍｉｎ）应减量５０％使用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）禁用［４］。２．１．４ 华法林 华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素Ｋ的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分抗凝作用，因此华法林的多于连续服药４～５ｄ后达到最大疗效，停药５～７ｄ后其抗凝作用才完全消失。华法林最佳的抗凝强度为ＩＮＲ２．０～３．０，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。有学者认为中国患者服用华法林出血风险高，宜采用较低的国际标准化比值（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）目标值（１．８～２．５），但这一观点缺乏大型临床研究证据。
美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第９版（ＡＣＣＰ９）建议［５］，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为５～１０ｍｇ／ｄ，２ｄ后根据ＩＮＲ调整剂量。但亚洲人华法林肝脏代谢酶较西方人有较大差异，我国人群达到ＩＮＲ目标值所需的华法林剂量通常低于欧美国家患者，因此，在应用华法林治疗时应从较低剂量（如１．５～３．０ｍｇ／ｄ）开始，并根据ＩＮＲ结果调整剂量直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如＜１．５ｍｇ／ｄ）开始用药。
服用华法林期间应定期监测ＩＮＲ，其监测频率视患者具体情况而定。治疗初期，至少应每３～５ｄ检测一次，当ＩＮＲ达到目标值、华法林剂量相对固定后，每４周检测一次即可。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素Ｋ１（１０ｍｇ），必要时输注凝血因子，随时监测ＩＮＲ，病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。若口服华法林过程中没有出现严重出血，但ＩＮＲ数值偏高，则需要尽快将ＩＮＲ数值调整到治疗范围内。对于３．０＜ＩＮＲ＜５．０的患者，华法林应该减量至ＩＮＲ回到治疗范围内。对于５．０≤
ＩＮＲ＜９．０的患者，应停用华法林，口服维生素Ｋ１（≤５ｍｇ），６～１２ｈ后复查ＩＮＲ决定是否追加维生素Ｋ１；ＩＮＲ＜３后重新以小剂量华法林开始治疗。对于ＩＮＲ≥９．０的患者，停用华法林，口服维生素Ｋ１（５～１０ｍｇ），６～１２ｈ后复查ＩＮＲ决定是否追加维生素Ｋ１；ＩＮＲ＜３后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。２．１．５ 新型口服抗凝药 目前ＶＴＥ的长期治疗仍以华法林为主。但由于华法林不能根据剂量预测抗凝强度，容易受饮食及其他药物影响，需要监测ＩＮＲ，出血风险高，使其应用受到了一些限制。而近年来迅速发展的新型口服抗凝剂，一定程度上克服了以上缺点。对比华法林，新型口服抗凝药有以下优点：（１）不需要常规监测抗凝强度；（２）除非特殊情况（肾功能不全、高龄、低体质量等），一般治疗人群不需要调整剂量；（３）口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；（４）半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快，（５）不受食物影响。由于其使用方便安全，使得新型口服抗凝药得到了越来越广泛的应用。
目前已用于临床的新型口服抗凝药有两类。（１）直接凝血酶抑制剂。这一类临床应用较多的是达比加群，它能够结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断血栓形成，发挥抗凝作用。达比加群口服后约２ｈ血清浓度达到峰值，抗凝起效快，半衰期１２～１７ｈ，不需要ＩＮＲ监测，药物相互作用发生率低。大部分患者给予１５０ｍｇｂｉｄ，对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药［６］。（２）Ｘ因子抑制剂。这一类临床应用较多的是利伐沙班。它通过与Ｘａ因子直接、可逆地结合阻断凝血连锁反应。它对Ｘａ因子的作用具有高度选择性，是其他凝血因子的１００００倍，可抑制游离、结合的Ｘａ因子和促凝血酶原活性而不需要其他辅助因子［７］。口服３～４ｈ血浆浓度达峰值，半衰期在年轻患者中为５～９ｈ，老年患者为１１～１３ｈ，主要经肾脏代谢。大部分患者都可以口服固定剂量的利伐沙班而不需要监测。对于急性ＶＴＥ患者的治疗剂量是１５ｍｇ、２次／ｄ，３周后改为２０ｍｇ、１次／ｄ。对于肌酐清除率
３０～４９ｍｌ／ｍｉｎ的患者，应进行获益－风险评估，若出血风险超过ＶＴＥ复发风险，必须考虑将剂量从２０ｍｇ、１次／ｄ，降低为１５ｍｇ、１次／ｄ。对于肌酐清除率１５～２９ｍｌ／ｍｉｎ的患者应慎用［８］。
与华法林相比，新型口服抗凝药导致的危及生命的出血显著降低，但胃肠道出血并不少见，临床同样需要密切随访，及时发现并处理患者可能的出血事件。新型口服抗凝药半衰期短，一般在停药１２～２４ｈ后，体内凝血系统功能即可恢复正常。但肾功能不全的患者，恢复时间可能延长至３６ｈ，甚至４８ｈ以上。目前临床上缺乏特异性对抗剂逆转新型口服抗凝药物的抗凝作用，如果需要迅速止血，可使用凝血酶原复合物浓缩物（ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｃｏｍｐｌｅｘ
ｃｏｎｃｅｔｒａｔｅ，ＰＣＣ），活化的ＰＣＣ（ａＰＣＣ）或活化的基因重组Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）纠正凝血功能。
２．２ 新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗［９］ 新型口服抗凝药替换华法林：当ＩＮＲ＜２．０时，即可立即开始新型口服抗凝药物的治疗，同时停用华法林。当ＩＮＲ在２．０～２．５之间时，停用华法林并第２天开始新型口服抗凝药物治疗。如果ＩＮＲ＞２畅５，应根据ＩＮＲ的实际值和华法林的半衰期估计ＩＮＲ降到２．５以下所需时间，并根据再次测定的ＩＮＲ值决定新型口服抗凝药开始治疗的时间。
新型口服抗凝药替换肝素或低分子肝素：静脉使用肝素停用后即可开始新型口服抗凝药治疗。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始新型口服抗凝药治疗。
华法林替换新型口服抗凝药：由于华法林需要一定时间才能起到抗凝治疗效果，因此华法林应与新型口服抗凝药重复使用一段时间、直到ＩＮＲ达到目标治疗范围，再停用新型口服抗凝药。其过程基本与传统低分子肝素与华法林的桥接治疗类似。需注意，新型口服抗凝药，特别是Ｘａ因子抑制剂，可能对ＩＮＲ值有一定影响，因此，在重叠用药过程中应在新型口服抗凝药服用前取血测ＩＮＲ。对于ＩＮＲ已达标、拟停用新型口服抗凝药、单独使用华法林时，应在停新型口服抗凝药２４ｈ后再次测定ＩＮＲ，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围。
肝素或低分子肝素替换新型口服抗凝药：停用新型口服抗凝药后，在原计划下一次使用新型口服抗凝药的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。２．３ 抗凝药物应用的时限
关于ＶＴＥ抗凝治疗的时限，国内外目前尚无统一的规范。抗凝疗程不够有可能导致ＶＴＥ的高复发率，而长期抗凝会带来相关并发症，同时也给患者造成一定的医疗负担。因此，找到其中的平衡点就成为问题的关键。综合国内外指南推荐［１０－１２］，可将
ＤＶＴ的发生分为５种情况，抗凝的疗程也随之不同：（１）继发于外科手术或一过性因素，推荐抗凝３个月；（２）首次发生ＤＶＴ危险因素不明的患者，先给予３个月的抗凝治疗，疗程结束后评估患者抗凝获益风险比，决定是否继续抗凝；（３）伴随活动性肿瘤首次发生ＤＶＴ的患者，建议长期抗凝；（４）具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋白Ｃ或Ｓ缺乏、凝血酶原基因突变等）的首次发生ＤＶＴ患者，建议长期抗凝治疗；（５）反复多次发生ＤＶＴ患者，建议长期抗凝；（６）当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险／收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。
３ 特殊人群的抗凝治疗
３．１ 围手术期抗凝治疗
正在接受华法林治疗的ＶＴＥ患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前５ｄ左右停用华法林，使ＩＮＲ降低至＜１．５。若ＩＮＲ＞１．５、但患者需要及早手术，可予口服或肌注维生素Ｋ１，使ＩＮＲ尽快恢复正常。对服用新型口服抗凝药的患者，应停药２４～４８ｈ后手术，手术后４８～７２ｈ后开始服用新型口服抗凝药［１３］。
３．２ 孕产妇的抗凝治疗
妊娠妇女推荐使用ＬＭＷＨ来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前２４ｈ停用ＬＭＷＨ，产后可恢复之前的抗凝方案。华法林能够通过胎盘并可能导致流产、胚胎畸形和胚胎出血等不良后果，特别对孕６～１２周的胎儿影响最明显，应禁止使用。而哺乳期妇女可应用，因为华法林不通过乳汁代谢，对哺乳期婴儿不产生抗凝作用。由于缺乏对胎儿发育影响的数据，不推荐妊娠妇女使用新型口服抗凝药［１４］。３．３ 出血性脑卒中患者的抗凝治疗
虽然ＶＴＥ是具有潜在致死风险的并发症，但应用抗凝药预防ＶＴＥ有可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑出血患者ＶＩＥ的药物预防一直未达成共识，实际的临床应用应充分评估抗凝治疗的风险获益，遵循个体化治疗原则。３．４ 肝功能异常患者的抗凝治疗
轻度肝损害患者无需调整剂量。抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药期间出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予
保肝治疗直至恢复正常，如果转氨酶持续升高超过正常值三倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。
３．５ 血小板异常患者的抗凝治疗
血小板计数≤５０×１０９／Ｌ的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为５０×１０９～１００×１０９／Ｌ谨慎使用。
总之，合理的抗凝治疗能够有效改善ＶＴＥ症状，显著降低远期ＰＴＳ的发生率。遗憾的是仍有相当多临床医师尤其基层医院医师对ＶＴＥ的诊治流程不熟悉，抗凝治疗不规范。本专家共识旨在规范适合ＶＴＥ的抗凝治疗方案，对绝大多数临床一线医师正确处理ＶＴＥ具有重要意义。
执笔专家：陈 宇（北京协和医院血管外科）
杨 涛（山西大医院血管外科）
ＶＴＥ抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：卞 策（火箭军总医院血管外科）、陈学明（北京友谊医院血管外科）、陈 宇（北京协和医院血管外科）、陈跃鑫（北京协和医院血管外科）、党永康（赤峰市医院血管外科）、邓洪儒（首都医科大学附属复兴医院血管外科）、董智慧（上海中山医院血管外科）、冯 海（北京友谊医院血管外科）、顾洪斌（解放军第３０６医院血管外科）、郭连瑞（首都医科大学宣武医院血管外科）、郭 曦（北京安贞医院介入诊疗科）、郝 斌（山西大医院血管外科）、韩 冰（河北省保定市第二医院血管外科）、黄晓钟（上海仁济医院血管外科）、纪东华（大连医科大学附属第一医院介入科）、贾 鑫（中国人民解放军总医院血管外科）、贾玉龙（北京天坛医院血管外科）、蒋 鹏（北京积水潭医院血管外科）、鞠 上（北京中医药大学东直门医院周围血管科）、李春民（北京朝阳医院血管外科）、李 雷（北京华信医院血管外科）、李 伟（北京大学人民医院血管外科）、李学峰（北京望京医院血管外科）、李毅清（武汉协和医院血管外科）、刘 暴（北京协和医院血管外科）、刘建龙（北京积水潭医院血管外科）、禄韶英（西安交通大学医学院第一附属医院血管外科）、马玉芬（北京协和医院护理部）、曲乐丰（第二军医大学长征医院血管外科）、史旭波（北京同仁医院心血管中心）、王海洋（哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科）、王 旭（济宁市第一人民医院血管外科）、杨 敏（北京大学第一医院介入血管外科）、杨 涛（山西大医院血管外科）、张 童（北京西苑医院血管外科）、张望德（北京朝阳医院血管外科）、张小明（北京大学人民医院血管外科）、庄百溪（北京西苑医院血管外科）、郑月宏（北京协和医院血管外科）
利益冲突：无
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［１４］ＢａｔｅｓＳＭ，ＧｒｅｅｒＩＡ，ＭｉｄｄｅｌｄｏｒｐＳ，ｅｔａｌ．ＶＴＥ，ｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉａ，ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙ
ａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，９ｔｈｅｄ：ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔ
ＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＥｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１２，１４１（２Ｓｕｐｐｌ）：ｅ６９１Ｓ－７３６Ｓ．ＤＯＩ：１０．１３７８／ｃｈｅｓｔ．１１－２３００．
（编辑：王雪萍）
2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识
?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２ 一般人群的抗凝治疗 ２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普
静脉血栓栓塞抗凝治疗需要多久
静脉血栓栓塞抗凝治疗需要多久 2015-01-15 15:38来源：丁香园作者 静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓和肺栓塞，发病率高，在美国，每年新增病例约达30 万至60 万。VTE 患者复发血栓栓塞事件率较高，5 年复发率可超过20%-25%，抗凝治疗是VTE 的主要治疗。对于长期抗凝患者，严重出血风险可能高于3%。因此，VTE 二级预防中应谨慎考虑抗凝药的选择和抗凝持续时间。 近期，纽约大学医学院的Smilowitz 博士等在Circulation 杂志上报道了一例右股静脉血栓病例，以此探讨了VTE 抗凝治疗中药物和时间点选择的问题。 患者，女，68 岁，因“右下肢疼痛、肿胀 3 天”入院，既往有高血压、高血脂和憩室炎，无出血或血栓栓塞病史。入院下肢静脉超声检查提示右股静脉血栓，予依诺肝素桥接治疗后华法林抗凝治疗，出院后 3 个月内INR 维持在2-3 之间。对于该患者，抗凝治疗需要持续多久，如何最小化静脉血栓栓塞复发风险？ VTE 传统治疗包括肝素或低分子肝素桥接治疗后维生素K 拮抗剂口服抗凝治疗。近年来研究 表明，新型口服抗凝药（包括利伐沙班、阿哌沙班和达比加群）作为起始抗凝药物在预防VTE 复发中不劣于华法林。 初发VTE 抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。DAPT 研究表明，6 个月维生素K 拮抗剂抗凝治疗与 6 周相比显著减少VTE 复发，而另外一项随机试验表明，对于初发近端深静脉血栓或肺栓塞患者，3 个月维生素K 拮抗剂治疗与 6 个月相比VTE 复发事件相当，出血事件亦无 差异。因此，指南推荐初发VTE 患者至少抗凝 3 个月。 一、维生素K 拮抗剂 LAFIT 研究 研究纳入162 名初发VTE 患者，完成 3 个月抗凝治疗后分为华法林组（目标INR2-3）和安慰剂组继续治疗24 个月。研究表明华法林组VTE 复发率显著降低，但严重出血和总出血事 件显著增加。 WODIT 研究 研究纳入近端深静脉血栓患者，完成 3 个月华法林抗凝后停用华法林或继续服用9 个月。研 究表明继续服用华法林患者在9 个月时VTE 复发率显著低于停用患者，但 2 年后VTE 复发率相似。 PREVENT 研究 研究纳入508 名特发性VTE 患者，分为低强度华法林组（INR1.5-2.0）和安慰剂组治疗 6.5 个月。中位随访 2.1 年结果表明低强度华法林组VTE 复发率显著降低，且不增加严重出血年度 风险。 ELATE 研究 研究纳入738 名VTE 患者，完成至少 3 个月抗凝治疗后随机分为低强度华法林组 （INR1.5-1.9）和常规强度华法林组（INR2.0-3.0）。结果表明低强度华法林组VTE 复发率较常规强度组显著增加，而严重出血或死亡率无明显差异。 二、新型口服抗凝药 RE-MEDY 研究 研究纳入2856 名VTE 患者，完成3-12 个月抗凝治疗后随机分为继续达比加群治疗组 （150mg，2/ 日）或华法林组（INR2.0-3.0），持续至36 个月。研究表明达比加群在预防VTE 复发或致命性VTE 方面不劣于华法林，尽管显著减少临床相关出血，但达比加群增加急性冠脉事件。 RE-SONATE 研究
静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识
静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识 1.评估风险： 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内血液斑块形成的情况。最常见于下肢的深静脉内，被称为深静脉血栓。栓子可能从它生成的部位脱落,并进入血液循环，这种情况被称作栓塞。VTE有很多临床表现。静脉血栓形成-般都是无症状的，偶尔会出现疼痛和下肢水肿。有一部分栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。有症状的静脉血栓形成，经常会导致一系列的并发症。慢性静脉功能不全会带来长期的症状。因此导致静脉溃疡和栓子发生后肢体的改变,表现为慢性疼痛，肿胀和皮肤改变。 2.VTE 的病因(Virchow三主因 ) ★血流的中断，常见于长期卧床石膏或支架制动。特别是合并有脱水和既往的静脉疾病(慢性静脉功能不全)。 ★静脉壁受损，如手术、创伤或炎症。甚至是年龄相关性的下肢静脉变化，如静脉曲张。 ★血栓形成倾向(高凝)。比如，促凝因子或特深药物导致的凝血和纤溶之间的不平衡。
3.VTE的流行病学 每年全球范围内大约有1000万例VTE。美国每年有30万人死于VTE。欧洲更多，有54 .4万人。一般认为亚洲人深静脉血栓形成少于白种人。近来的研究已经证实，亚洲发生率与西方发生率所差无几。亚洲国家手术后发生率特别高。同时也证实了急性疾病的住院治疗，与VTE风险8倍升高独立相关。 来自亚洲的研究证实接受骨科手术(全膝置换、髋关节骨折手术、全髋置换）的住院病人，具有血栓形成的高风险。 4.危险因素 1）病人相关因素 ·活动性肿瘤，或抗肿瘤治疗 ·年龄大于60岁 ·入住重症监护室 ·脱水 ·已知的血栓形成倾向 ·肥胖 ·一个或多个显著的医疗并发症，比如，心脏疾病，急性感染性疾病，炎症状态·本人或一级亲属的VTE病史 ·使用含有雌激素的避孕药或激素替代疗法
深静脉血栓治疗方法介绍
专业的血管病医疗服务平台 https://www.360docs.net/doc/041218889.html,/ 深静脉血栓治疗方法介绍 深静脉血栓形成治疗：治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。 1、如因出血素质而不宜用抗凝治疗者，预防肺栓塞可用机械性阻隔方法。近年来已的用经皮穿刺法在下腔静脉内置入滤问的措施替代过去的下静脉折叠手术治疗。 2.中药治疗：可根据病变属性治疗，如属阳性，加减四妙勇安汤治疗，属阴性的，加减阳和汤治疗。 血栓性静脉炎是指静脉内腔的炎症，同时伴有血栓形成，是一种较为多见的周围血管病。主要由静脉管壁损伤、血流滞缓和血液高凝状态三大因素形成。 3、卧床，抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。 4、溶拴治疗：尿激酶也有一定的效果，虽不能证明预防肺栓塞方面优于肯凝治疗，但如早期应用，可加速血栓溶解，有利于保护静脉瓣，减少后遗的静脉功能不全。 浅静脉血栓形成治疗上采取保守支持疗法，如休息、患肢抬高、热敷。非甾体抗炎药可止痛并可防止血栓发展。对大隐静脉血栓应密切观察，如发展至隐-股脉连接处，则应考虑抗凝治疗以防止深静脉血栓形成。 5、使用抗凝剂防止血栓增大，并可起动内源性溶拴过程。肝素5000-10000U一次静脉注射，以后以1000-1500U/h额持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间(APTT)2倍于对照值为调整指标。肝素间断静脉或者皮下注射也可采用。 华法林在用肝素后1周内开始和与肝素同时开始使用，与肝素重叠用药4-5天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间长于对照值4-7秒。 孤立的腓肠肌部位的深静脉血栓形成发生且肺栓塞的机会甚至少数，可暂不用抗凝治疗，密切换茬。如有向上发展的趋势再考虑用药。 急性近端深静脉血栓形成抗凝治疗至少持续6-12个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。
院内静脉血栓栓塞症防治工作手册
第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作得意义 静脉血栓栓塞症(venous thromboerｍbilism,ＶTE)包括肺血栓栓塞症(plumonary thromｂｏermbilｉｓｍ,PＴE)与深静脉血栓形成(deep ｔｈroｍbosiｓＤＶT)两种主要形式,在住院患者中发病率很高,就是院内非预期死亡及围手术期死亡得重要原因之一,已引起临床医务人员与医院管理者得高度重视、 院内ＶＴＥ涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。ＶＴE就是可防可治得,针对VTE高危因素主动采取恰当得预防措施,可减少或避免发展成VTE;已经发生了VTE也要进行正确得评估,采取恰当得治疗措施,降低死亡率与致残率。 第二部分、院内ＶTE防治管理体系成员架构 院内VＴE防治管理委员会 人员组成:医院领导及各职能部门负责人、 职责: １.参与制定本医院院内VTE防治管理得规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理得基本标准与工作流程进行审查并提出意见。 3。研究并确定院内ＶTE防治得工作计划,并对计划得实施进行考核与评价、 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取得预防措施,明确各有关部门、人员在防治工作中得责任、 5、其她院内VＴE防治管理得重要事宜。 6.组织开展院内VＴE方面得科研工作。 院内ＶTE防治质控办公室 人员组成:医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责: 1.对有关院内VTＥ防治管理规章制度得落实情况进行检查与指导。 2。对院内VTE防治管理进行检测、分析与反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
深静脉血栓形成健康宣教
静脉血栓栓塞症抗凝治疗健康宣教 1、什么是静脉血栓栓塞症 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2、什么是深静脉血栓形成： 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3、什么是肺动脉血栓栓塞症： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 4、哪些手术是骨科大手术 目前骨科大手术特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS），对于其他一些创伤手术目前国内尚没有定论，但普遍认为对于高危患者的手术后应予相关抗凝治疗。 5、中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%） 6、静脉血栓栓塞症有哪些危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应
用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。 7、如何评估骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分级 8、骨科手术的静脉血栓栓塞症预防原则是： 9、基本预防包括内容有哪些？ 手术操作轻巧：减少静脉内膜损伤 规范止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动：尽早下床 术中和术后补液：多饮水，避免脱水 改善生活方式：戒烟戒酒，控制血糖血脂 10、物理预防可以采用哪些措施
下肢深静脉血栓抗凝治疗要坚持规律复查
下肢深静脉血栓抗凝治疗要坚持规律复查对于患下肢深静脉血栓的病人，抗凝治疗是最重要的治疗方法。一般的抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射，重叠使用口服的抗凝药物，通常为华法林。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。 医生为什么要强调您定期复查呢？ 当您口服华法林后，一定要将体内的凝血酶原时间（PT）延长到一定的水平才能发挥抗凝作用，治疗效果才会好。现在通常使用国际标准化比值（INR）来表示。一般情况下，应将INR值延长到2.0-3.0。如果INR值达不到2.0，则不能发挥有效的抗凝作用，而当INR值超过3.0后，抗凝作用不但不能再增强，反而出血的危险性增加了，这就是华法林这种药的副作用。所以在口服华法林期间一定要定期复查INR的水平，让药物达到最佳的抗凝效果。 华法林是一种维生素K的拮抗剂，而维生素K是一种止血的物质。华法林是靠消耗人体内的维生素K而发挥抗凝作用的。因此，许多影响维生素K吸收和代谢的因素包括某些药物、食物和一些生活习惯都会影响华法林的抗凝效果。在临床上经常碰到口服华法林的同时又服用治疗胃病的药物如奥美拉唑等，出现咯血、尿血等情况到医院就诊者。所以，在口服华法林期间，如果需要加用其他药物时，应及时去医院就诊，向医生咨询相关问题。 下肢深静脉血栓病人抗凝治疗时间的长短因人而异，如果是由于手术、创伤等因素引起的下肢深静脉血栓，需要治疗3-6个月；而对于栓子来源不明的病人，需要治疗6个月以上；对于复发的病人、或合并肺心病及危险因素长期存在者，如癌症，易栓症或植入了下腔静脉滤网等，疗程至少达12个月，甚至需要终生抗凝治疗。至于什么时间停止抗凝治疗，应由医生根据病人的具体情况，结合检查的结果综合分析决定。 在临床上，常见某些病人在遇到一些情况后擅自停药，这是万万不可取的，有时甚至会出现危险。国外的一项研究表明，经过正规抗凝治疗的患者，下肢深静脉血栓复发的危险性为16%，而未经过正规抗凝治疗的患者，下肢深静脉血栓复发的危险性成倍数增加。 对于那些不正规停药又必须再进行抗凝治疗的患者，不能仅简单地再次自行口服抗凝药物，而是需要像初始抗凝治疗一样，首先使用肝素或低分子肝素，然后再口服华法林。这是由华法林这种药物的作用特点所决定的。否则药物与体内的凝血机制的复杂作用可再次形成血栓。这样不仅会加重治疗上的负担，而且再次给机体造成一次打击。 因此，医生在此告诫下肢深静脉血栓患者，抗凝治疗一定要坚持足疗程，如果治疗中出现需要停药的情况，如要拔牙、手术等，要与您的医生进行联系，在
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。 表-1 VTE的危险因素 内在因素外部因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性或获得性血栓形成倾向手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质
下肢深静脉血栓的正规治疗方案
下肢深静脉血栓的正规治疗方案 上海沃德医疗中心首席血管专家张强访谈录记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教
授，怎么会出现这种情况呢？张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症(VTE) 近十年来，经过诸多有识之士极力推动，在国内医学界同道的共同努力下，我国对肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)的诊治发生了很大的变化，广大患者也深受其益；国内相关领域的学者同时开展了一系列研究工作，在很大程度上推进了PTE-DVT的防治与研究[1,2]。越来越多研究者已经将DVT和PTE作为一个整体––静脉血栓栓塞症(VTE)来看待。VTE作为一种最可能被预防的临床疾患，建立和完善医院内的综合防治管理体系至关重要。 过去十年间，国内在推进VTE防治工作中主要贯穿三条主线[3,4]： 一是提高意识，即通过宣传和社会健康教育，提高医务界乃至全社会对VTE 的认识与认知，对高危患者应当强化积极的预防观念； 二是规范诊治，即通过出台指南，举办各种各样规范化诊治培训班推广VTE 的规范诊治； 三是深化研究；通过深化流行病学、临床、基础等一系列的研究，获得我国VTE发病学、诊断、治疗、预防的基线资料。三条主线极大推动了我国VTE的防治工作，但仍需不断深化。 应该与时俱进，考虑增加新的方略，以进一步推进我们的工作。新的方略主要应包括两个方面： (1)建立体系：即在拥有整个技术方法的基础上，针对医院个性化的医疗团队和个性化的管理方法进行整体推动。这个体系应该包括院内和院际两个方面。
(2)加强管理：目的是把现在制定的政策转化成为医院和社会的行动，把新的观念与卫生政策的推行、医院管理制度的落实状态结合起来。 一、关于体系建设 在体系建设方面，首先要在医院成立VTE防治专家委员会，建立全方位的VTE防治体系，其中应该涵盖多个学科，包括高风险科室、诊断相关科室、治疗相关科室以及管理部门等。VTE防治院内体系建设需要这些学科的共同努力，协调发展。 1．高风险科室： 医院内许多临床科室(如肿瘤科、心脏科、血液科、妇产科、骨科、普通外科、血管外科、老年医学科等)的患者容易出现VTE，科室间的合作与交流需要加强。这些科室的医务人员应该提高意识，尽早识别高危患者。 患者如果出现不明原因胸闷，气短、胸痛、晕厥、休克甚至猝死表现时应该考虑PTE的可能；如果出现不明原因单侧或双侧下肢水肿、疼痛不适等表现时应该考虑到DVT的可能，并尽快请相应科室会诊；更为重要的是，这些科室的医务人员应该提高预防意识，加强预防观念，针对不同的人群，采取不同的预防策略与方法。 2．诊治相关科室： 包括与诊断、治疗和监测相关的科室。诊断相关的科室包括放射科、介入科、核医学科、超声科、检验科、病理科等。治疗相关的科室包括呼吸科、心脏科、
下肢深静脉血栓的正规治疗方案
下肢深静脉血栓的正规治 疗方案 Last revision on 21 December 2020
下肢深静脉血栓的正规治疗方案上海沃德医疗中心首席血管专家张强访谈录记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在
近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探
院内静脉血栓栓塞症防治工作手册(精选)
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识
介入放射学杂志2019年9月第28卷第9期J Intervent Radiol2019,Vol.28,No.9811 ?指南与共识Guidelines and consensus? 梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治 专家共识 国际血管联盟中国分部护理专业委员会、中国医师协会腔内血管学专业委员会 【摘要】随着临床上对静脉血栓栓塞症(VTE)防治的重视，梯度压力袜(GCS)应用日益广泛。如何 更加安全、规范地应用GCS已成为VTE防治的重要内容。目前我国尚缺少相关临床应用的标准和规范。 为此，国际血管联盟中国分部护理专业委员会和中国医师协会腔内血管学专业委员会联合国内相关领域 专家，根据国内外指南和专家经验，结合循证医学证据，就GCS在VTE防治中的临床应用提出了专家共 识，旨在为我国规范应用GCS提供参考，以降低VTE发生率，确保患者安全。 【关键词】梯度压力袜；静脉血栓栓塞症；防治；专家共识 中图分类号：R364.1文献标志码：A文章编号：1008-794X(2019)-09-0811-08 Expert consensus on the application of graduated compression stockings for prevention and treatment of venous thromboembolism Professional Committee on Nursing Care,Chinese Chapter of International Union of A ngiology；The Society of Endovascology,Chinese Medical Doctor Association Corresponding author:LI Haiyan,E-mail:lhy@https://www.360docs.net/doc/041218889.html,；LU Qingsheng,E?mail：luqs@xueguan. net；ZHANG Lingjua/i,E-mail:linduzhcuig_cn@hotrriail.corn? [Abstract]Along with the increasing attention to the prevention and treatment of venous thromboembolism(VTE),the clinical application of graduated compression stockings(GCS)is becoming more and more extensive.How to apply GCS more safely and more correctly has become an important issue for the prevention and treatment of VTE.At present,there is still lack of relevant application standards and norms for the clinical utilization of GCS in China.Therefore,based on the relevant guidelines and expert experience both at home and abroad as well as the evidence-based medical proofs,the Professional Committee on Nursing Care of Chinese Chapter of International Union of Angiology and The Society of Endovascology of Chinese Medical Doctor Association in conjunction with domestic experts in relevant fields puts forward this expert consensus on the clinical application of GCS in the prevention and treatment of VTE,with the purpose to provide a reference for the standardized application of GCS in China in order to reduce the incidence of VTE and ensure the safety of patients.(J Intervent Radiol,2019,28:811-818) [Key words]graduated compression stockings；venous thromboembolism；prevention and treatment； expert consensus 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) 包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE), DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2019.09.001 基金项目：上海市护理学会科研课题项目(2019MS-B18).海 军军医大学护理学高峰学科青年培育工程拔尖类项目(18QPBJ11) 作者单位：200433通信作者：李海燕 陆清声 张玲娟上海海军军医大学附属长海医院 E-mail:lhy@https://www.360docs.net/doc/041218889.html, E-mail:luqs@https://www.360docs.net/doc/041218889.html, E-mail:lindazhang_cn@https://www.360docs.net/doc/041218889.html, 是住院患者常见并发症,也是导致患者围术期死亡的 重要原因之一［，10梯度压力袜(graduated compression stockings,GCS)是目前预防VTE最常见的机械预防 方式31。如何安全、规范地应用GCS,已成为国内 外医护专家关注的问题，而我国在GCS临床应用 方面尚缺乏标准和规范。为此，我国VTE防治相 关医护专家基于国内外指南、专家经验和循证医 学证据进行总结，形成中国专家共识，旨在为正确 应用GCS提供参考意见，以降低VTE发生率，促 进患者康复。