国家免疫规划疫苗--预防接种知情同意书--3百白破(辽宁省)

预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）

各位家长：

您好！百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。

无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。

（2）全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。

2、罕见不良反应：

（1）烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。

（2）重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。

（3）局部硬结，1-2个月即可吸收。严重者可伴有淋巴管或淋巴结炎，应及时就诊。

3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（4）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（5）血管神经性水肿。

（6）神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。

注意事项：

1、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。注射第2针时应换另侧部位。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。

接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字，日期。

辽宁省卫生厅

辽宁省疾病预防控制中心（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）