17肩周炎分类诊断及鉴别诊断

肩周炎分类诊断及鉴别诊断

由于对肩周炎的研究从不同角度观察,发现了不同的病理变化,提出了众多的病因学说,证明了肩周炎就是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征,实则与腰腿痛一样,属模糊概念,非单一疾病,就是认识的过渡阶段,从发展而言,要进一步研讨,

从模糊走向精确,以确定单一诊断,有针对性予以治疗,才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累,“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎与冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代,现特分别阐述如下。

(一)肩周炎的分类诊断

1 肱二头肌长头腱鞘炎

肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆,经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症,或日常生活活动中反复的机械性刺激,都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润,甚至纤维化,腱鞘增厚,粘连形成,使肱二头肌腱滑动功能发生障碍,有时不能滑动。本病多发于中年人,就是肩痛的常见原因之一,往往无明显诱因,肩痛有时向上臂及前臂放射,夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛,将肌腱向两侧推挤,亦出现疼痛。扩胸试验(肘伸直、肩外展后伸)引起疼痛。肩外旋试验(上肢自然下垂,被动屈肘后外旋肱骨)不受限、无疼痛,肩部不冻结。X线检查阴性者较多,结节间沟切线位摄片,可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。

2 喙突炎

喙突就是肩部肌腱与韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突,喙突与肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变与炎症时,均可累及其附着点—喙突,引起喙突部疼痛与压痛。本病好发于青壮年,就是青壮年肩前痛的一种常见原因,除疼痛症状外,被动外旋功能也受限,但上举与外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎,喙突部痛点封闭有明显止痛效果。

3 冈上肌腱炎与冈上肌腱钙化

冈上肌起始于肩胛骨冈上窝,通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面,附着于肱骨大结节近侧。冈上肌就是肩袖的重要组成部分,在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此,冈上肌就是肩袖肌群中退变发生最早,肌纤维断裂发生率最高的肌肉,冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围就是肌腱的乏血管区,血液供应最差,受到应力作用的影响最大,冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎就是劳损与轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变,冈上肌腱钙化则就是在冈上肌腱退变的基础上,发生钙盐沉着,形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上,肱骨大结节附近,相当于冈上肌腱部,有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者,家庭妇女与青年运动员。在劳损与轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳,疼痛可向斜方肌方向或上臂与前臂放射。急性期疼痛较重,剧痛可影响睡眠与饮食,止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用,臂上举症状加重,患肩不能受压,过度内收外旋及内旋时均

可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失,但肩部肌肉痉挛,运动受限仍很明显,有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛,肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。

临床检查除肩前方痛与肩峰下间隙及大结节近侧压痛外,肩关节活动明显受限,疼痛弧综合征阳性(即患臂上举60°～120°范围内出现疼痛。)冈上肌腱钙化,X线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不规则的钙化影,部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏,但须与肩关节内游离体相鉴别。

4 肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎

肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,儿童时两者分开, 成人时常互相交通,可视为一整体。此滑囊位于肩峰与喙肩韧带的下方,肩袖与肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰与喙肩韧带的下面,以及三角肌发自肩峰的深面纤维上,其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2厘米处与肩袖上。肩关节外展、内旋时,此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能被触到。

此滑囊炎的特点多不就是原发性的,而就是继发于邻近组织的病变,尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积与肌腱袖破裂的影响最大,如钙化性冈上肌腱炎,在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎,称钙化性滑囊炎。当然,也可由直接或间接的外伤所引起。疼痛、运动受限与局限性压痛就是肩峰下滑囊炎的主要症状,疼痛逐渐增剧,夜间痛较著,常痛醒,尤以肩外展外旋时痛加重,一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点,亦可向肩胛部、颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处,常可随肱骨的旋转而移位,当滑囊肿胀或积液时,在肩关节区域或三角肌范围内都有压痛。为减轻疼痛病人常使肩处于内收、内旋位,随着滑囊壁的增厚与粘连,肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。X 线检查偶可见冈上肌的钙监沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎,往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺,依据积液量及性状有助于诊断病变性质与程度。

5 冻结肩

冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症,就是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症,好发于50岁前后,故又称“五十肩”

祖国医学称为“凝肩”或“漏肩风”。本病为具有自愈倾向的自限性疾病,经过数月乃至数年时间,炎症逐渐消退,症状得到缓解。过去统称为肩周炎,1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词以便把它与其它肩周炎的疾病区分开来。本病确切病因尚不清楚,病理变化为一种多滑囊、多部位的病变,病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔,同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱、喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出,后期滑膜腔粘连闭锁,纤维素样物质沉积。黄公怡等把冻结肩的临床发病过程分为三个阶段。(1)急性期,又称冻结进行期:起病急骤,疼痛剧烈,肌肉痉挛,关节活动受限。夜间痛剧,压痛范围广泛,喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2～3周。(2)慢性期,又称冻结期:此时痛相对减轻,但压痛范围仍较广泛,关节功能受限发展到关节挛缩障碍,此时关节僵硬,梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影,腔内压力增高,容量减少至5～15ml(正常人20～30ml),肩胛下肌下滑囊闭锁,不显影,肩盂下滑膜皱襞间隙消失,肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查:盂肱关节囊纤维化,囊壁增厚,关节腔内粘连,肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁,关节容积缩小,腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。(3)功能恢复期:盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收,血供恢复正常,粘连吸收,关节容积逐渐恢复正常,在运动功能逐步恢复过程中,肌肉的血供及神经营养功能得到改善,大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。

6 肩撞击综合征

肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状,称为肩撞击综合征。1972年NeerⅡ提出后,才引起同道的重视,可发生于任何年龄,也就是肩袖破裂与肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一,多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面。临床症状除肩部疼痛外,肩上举受限,疼痛弧征阳性,撞击试验阳性,X 摄片可发现肩峰形态异常,肩峰—肱骨头间距缩小,肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。

(二) 肩周炎的鉴别诊断

1 肩袖损伤:肩袖就是覆盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称,其共同功能就是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定,使盂肱关节成为运动的轴心与支点,维持上臂各种恣势与完成各种运动功能。如在跌倒时手外展着地,或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。外力愈大,肩袖撕裂愈严重。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开,部分冈上肌腱断裂者有60°～120°的外展疼痛弧,但仍可自动抬起上臂;而肩袖完全断裂者,则严重影响肩的外展功能,不能抬起上臂。

2 胸廓出口综合征:指臂丛神经与锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部与胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋,前斜角肌附着部先天性肥大,前、中斜角肌先天性分离不全,将出口减少,挤压锁骨下动脉与臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛,手臂发麻,乏力感,患臂持重物

或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举,桡动脉搏动由减弱到消失为阳性)。X线摄片,有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。

3 颈椎病:肩部皮肤的感觉神经来C3、C

4 神经根,上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉,包括关节囊,韧带分布的感觉神经来源于C5～C8神经根。因此,颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害,症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂与前臂的放射痛。

4 肺沟瘤(Pancoast肿瘤):肺癌发生于肺尖部,可能浸润颈部神经血管,而引起肩部疼痛,上肢感觉异常及血管受压症状,有时易误诊为肩周炎,检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物,肺X线片即可鉴别。

5 肩手综合征:这就是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征,与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变,一般在损伤后发生。主要症状就是肩、上肢及手部疼痛,运动障碍,伴血管运动障碍。肢体肿胀,浮肿,皮肤温度升高,发热、充血,手指喜取伸直位,被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限,但无局限性压痛。可采用解热镇痛药与扩张血管药物,加强患侧手功能的锻炼。

6 内分泌疾病:糖尿病患者常并发肩周炎,可能与糖代谢紊乱有关,在此基础上加上劳累,受寒原因可使肩关节抵抗力减低

而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病,由于甲状腺激素分泌过多,蛋白质分解代谢加速,呈负氮平衡而致肩周疼痛,肌无力,出现肌萎缩。因此,少数久治不愈的肩周炎,可能由于内分泌疾病引起,要仔细寻找病因,要治疗肩周炎的同时,给予原发病的治疗,使肩周炎得以根治。