呼吸内科医嘱模板
呼吸内科常用医嘱汇总
(仅供参考，具体用药配伍按上级医师指示及说明书为准)
COPD、哮喘、过敏性鼻炎及祛痰、止咳类常用药物
沐舒坦 15mg 雾化 Qd/bid/tid ╗NS 3ml ╝
沐舒坦 30/45mg IV bid ╗NS 20ml ╝
沐舒坦 30/45/60mg IVgtt Bid ╗NS 100ml ╝
时尔平（茶碱） 100/200mg PO. Q12H 〗
美普清（丙卡特罗）25ug PO. Q12H 〗
万托林 2ml 雾化 Bid ╗
爱全乐 2ml ║
普米克令舒推荐用2mg ║
NS 2ml ╝
酮替酚片 1mg PO. Qn 〗
健方能（多索茶碱）200mg IVgtt Bid ╗NS/GS 100ml ╝
氨茶碱 250mg IVgtt qd ╗NS/GS 250ml ╝
乙酰半胱氨酸片 600mg PO. bid 〗
愈美片 2片 PO. Tid 〗
甲强龙 40mg(剂量可适当增加) IVgtt Qd/Bid ╗NS 100ml ╝
甲强龙 40mg IV St ╗NS 20ml ╝
肺脑合剂：
NS 250ml IVGTT St ╗
地塞米松 10mg ║
氨茶碱 250mg ║
尼克刹米 3支╝
顺尔宁(孟鲁司特) 10mg PO. Qn 〗
迪皿（左西替利嗪）5mg PO. QD 〗
呋噻米 40mg 雾化 qd/bid 〗
酚妥拉明注射液 5mg ivgtt qd ╗
NS 100ml (前后测血压，缓慢静滴，约2H完成) ╝25%硫酸镁注射液 10ml ivgtt qd ╗
NS 250ml (前后测血压) ╝
0.9%NaCL+10%NaCL 3ml+2ml 雾化 st/bid 〗
桃金娘油 300mg PO. Bid/tid 〗
麻黄碱滴鼻液 1滴滴鼻 tid 〗
阿桔片 1/2片 PO. Tid 〗
强力枇杷露 15ml PO. Tid 〗
金水宝胶囊 3粒 PO. Tid 〗
复方可待因口服液 10-15ml PO. Tid 〗
凯那(贝前列素钠) 40ug PO. Tid 〗
野马追糖浆 15ml PO. Tid 〗
百令胶囊 5粒 PO. Tid 〗
抗病毒口服液 10ml PO. Tid 〗
枸橼酸喷托维林片 25mg PO. Tid/qid 〗
布地奈德鼻喷雾剂 2喷喷鼻（左右各一） q12h 〗
信必可（布地奈德福莫特罗） 160（80）/4.5ug 1/2吸 bid 〗
舒利迭(沙美特罗替卡松) 50/250(500) 1吸 bid 〗
思力华（噻托溴铵） 1粒吸入 qd 〗
参麦注射液 30ml ivgtt qd ╗
NS 100ml ╝
坦静(氨溴索胶囊) 30mg PO. Tid 〗
扑尔敏（氯苯那敏） 4mg PO. St/tid 〗
利多卡因 3ml 雾化 st/bid ╗
阿米卡星 200mg ╝
利多卡因 4ml 雾化(后禁食禁饮1H) Q8h 〗
咯血常用医嘱药物
病危吸痰留倍伴温凉饮食防窒息冰袋局部外敷〗
巴曲亭(注射用血凝酶) 2U iv bid ╗NS 10/20ml ╝
巴曲亭(注射用血凝酶) 1U iv/im st ╗NS 20ml ╝
巴曲亭(注射用血凝酶) 1U ivgtt q8h ╗NS 100ml ╝
氨甲环酸 1/2g ivgtt qd ╗NS 100/250ml ╝
氨甲环酸 0.5g ivgtt bid ╗NS 100ml ╝
致康胶囊 3粒 PO. tid 〗
卡络磺钠片 30mg PO. Tid 〗
卡络磺注射液 60mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝
维生素K1注射液 10mg im bid 〗
垂体后叶素 6 IU iv（缓推） st ╗NS 20ml ╝
垂体后叶素 12/18/24 IU ivgtt st ╗NS/GS 250ml (15-30滴/分) ╝
云南白药胶囊 2-3粒 PO. Q8h-q6h 〗
鱼精蛋白 50 mg ivgtt st ╗NS 100ml (缓慢) ╝
鱼精蛋白 50 mg 微量泵 st ╗NS 20ml (20分钟) ╝
酚妥拉明注射液 10mg ivgtt st ╗NS 100ml(20-30滴/min) ╝
酚磺乙胺注射液 1g ivgtt qd ╗NS 100ml ╝
抗生素常用医嘱药物
头孢哌酮舒巴坦钠 3g ivgtt bid/q8h ╗NS 100ml ╝莫西沙星 400mg ivgtt/Po qd 〗异帕米星 400mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝环丙沙星注射液 400mg ivgtt qd 〗依替米星 300mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝米诺环素首剂200mg‖100mg Po Q12h 〗哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt tid ╗NS 100ml/250ml ╝帕尼培南倍他米隆 0.5/1g ivgtt Q8h/bid ╗NS 100ml ╝替硝唑 800mg ivgtt qd 〗头孢吡肟 2g ivgtt Q12h ╗NS 100ml ╝卡泊芬净首剂70mg‖50mg ivgtt qd ╗NS 100ml ╝左氧氟沙星 600mg ivgtt qd 〗头孢唑肟 2g ivgtt qd ╗NS 100ml ╝氟康唑注射液首剂400mg‖300/200mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝
伏立康唑首剂6mg/kg ‖4mg/kg ivgtt Q12h ╗NS 250ml ╝异烟肼片 300mg po. Qd 〗利福平胶囊 450mg po. Qd 〗利福喷丁胶囊 450mg po. W25biw 〗乙胺丁醇胶囊 750mg po. Qd 〗吡嗪酰胺片 1500mg po. Qd 〗异烟肼注射液 300mg ivgtt qd ╗NS 100ml ╝
利福平粉针 450mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝硫酸链霉素 750mg im qd 〗头孢西丁 2g ivgtt bid/q8h ╗NS 100ml ╝头孢呋辛钠 0.75/1.5g ivgtt bid/q12h ╗NS 100ml ╝头孢他啶 1/2g ivgtt q8h/ q12h ╗NS 100ml ╝美罗培南 0.5/1g ivgtt q8h ╗NS 100ml ╝替考拉宁 400mg ivgtt qd ╗NS/GS 100ml (三天后降为200mg) ╝阿米卡星 200/400mg ivgtt q12h/qd ╗NS 100/250ml ╝去甲万古霉素 0.8g ivgtt q12h ╗NS 100ml ╝万古霉素 1g ivgtt q12h ╗NS 100ml (1H以上) ╝阿米卡星 200mg 雾化 qd ╗NS 2ml ╝炎琥宁 200mg/400/600mg ivgtt qd ╗NS 250ml ╝亚胺培南西司他丁 0.5g-1g ivgtt bid ╗NS 100ml ╝氨曲南 1g ivgtt Q12h ╗NS 100ml ╝利奈唑胺注射液 600mg ivgtt Q12h 〗两性霉素B 50mg ivgtt Q12h ╗GS 500ml （不能用NS，易沉淀）╝
阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt bid/tid/qid ╗NS 100ml ╝罗红霉素 150mg po. (空腹) Qd/bid 〗头孢地尼 100mg po. Tid 〗
肿瘤相关用药（化疗方案见另表）
胸腺五肽 10mg ih/im. Qod/biw 〗复方苦参注射液 10ml/15ml ivgtt qd ╗NS 250ml ╝艾迪注射液 50/80ml ivgtt qd ╗NS 250/500ml ╝鸦胆子 30ml ivgtt qd ╗NS 250ml ╝格拉司琼注射液 3ml iv qd/st/prn ╗NS 20ml ╝托烷司琼注射液 5ml iv qd/st/prn ╗NS 20ml ╝帕米磷酸二钠 60mg ivgtt st/qd ╗NS 500ml(4H以上) ╝贞芪扶正胶囊 6粒 po. bid 〗参一胶囊 2粒 po. bid 〗安多霖胶囊 4粒 po. tid 〗注射用重组人白介素-11 1支皮下 ST 〗
甲氧氯普胺 20mg ivgtt qd ╗NS 500ml ╝重组人粒细胞支皮下 ST 〗
复方红豆杉胶囊 2粒 po. tid 〗安康欣胶囊 4粒 po. tid 〗华蟾素片 3片 po. tid 〗曲马多缓释片 200mg po. Q12h 〗曲马多注射液 100mg im st 〗氨酚羟考酮片 2片 po. tid 〗依瑞沙 250mg po. Qd 〗特罗凯 150mg po. Qd 〗
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）概念 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，
咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
医嘱书写规范
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
呼吸系统疾病护理记录模板
慢性支气管炎、COPD、肺心病（第一天） 患者主因“发作性咳嗽，咯痰伴气促3年加重10天”门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，颜面及双下肢水肿，入院后测：Ｔ36.5℃，BP120/85mmHg，Ｐ85次／分，Ｒ25次／分，SPO２80%,医嘱予内科一级护理，家属24小时陪护，低盐低脂清淡饮食,鼻导管持续低流量吸氧2升每分钟。入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院压疮评分为：23分，无压疮风险;跌倒、坠床风险评分为：6分，为跌倒高危患者，给悬挂警示标识，安全知识指导等措施，患者咳嗽、痰多，给指导有效咳嗽、呼吸功能训练等，告知住院期间的相关注意事项，协助完善相关检查等。 慢性支气管炎、COPD、肺心病（第四天） 患者住院第三天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色较红润，尿量增多，下肢水肿减轻，测Ｔ36.5℃，BP130/85mmHg，P25次／分，Ｒ20次／分，SPO２95%。继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，协助机械辅助排痰，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。 慢性支气管炎、COPD、肺心病（第九天） 患者住院第九天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色红润，下肢水肿消失，进食正常，大小便正常，测Ｔ36.5℃，ＢＰ
120/85mmHg，Ｐ85次/分，Ｒ25次/分，SPO２92%。继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。 慢性支气管炎、COPD、肺心病（出院前一天） 患者经过治疗后，神志清楚,精神好,诉一般活动时无咳嗽咯痰、胸闷、气促等症状,无紫绀、水肿，计划明日办理出院手续, 出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 尽量家庭氧疗，纠正慢性缺氧;4监测病情，如有体温升高、呼吸困难、尿量减少等及时就诊。
医嘱书写规则
医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，
呼吸内科医嘱模板
呼吸内科常用医嘱汇总 (仅供参考，具体用药配伍按上级医师指示及说明书为准) COP D、哮喘、过敏性鼻炎及祛痰、止咳类常用药物 沐舒坦15mg雾化Qd/bid/tid ╗NS 3ml ╝沐舒坦╗NS 20ml 沐舒坦 NS 100ml xx（茶碱） 美普清（丙卡特罗）25ug PO. Q12H xx2ml 爱全乐2ml 普米xx推荐用2mg NS 2ml 酮替酚片1mg PO. Qn 健方能（多索茶碱）200mg IVgtt Bid NS/GS 100ml 氨茶碱250mg IVgtt qd NS/GS 250ml 乙酰半胱氨酸片600mg PO. bid 愈美片2片PO. Tid
甲强龙40mg(剂量可适当增加) IVgtt Qd/BidNS 100ml 甲强龙40mg IV St NS 20ml 肺脑合剂： NS 250ml IVGTT St 地塞米松10mg 氨茶碱250mg 尼克刹米3支 顺尔宁(孟鲁司特) 10mg PO. Qn 迪皿（左西替利嗪）5mg PO. QD雾化Bid ╝ ╗╝〗〗 ╗║║╝〗╗╝ ╗╝〗〗 ╗╝╗╝╗ ║║╝〗 〗呋噻米40mg雾化qd/bid 〗酚妥拉明注射液5mg ivgtt qd╗NS 100ml (前后测血压，缓慢静滴，约2H完成)╝25%硫酸镁注射液10ml ivgtt qd╗NS 250ml (前后测血压)╝ 0.9%NaCL+10%NaCL 3ml+2ml雾化st/bid 〗桃金娘油300mg PO. Bid/tid麻黄碱滴鼻液1滴滴鼻
tid 阿桔片片PO. Tid 强力枇杷露15ml PO. Tid金水宝胶囊3粒 PO. Tid 复方可待因口服液10-15ml PO. Tid凯那(贝前列素钠) 40ug PO. Tid野马追糖浆15ml PO. Tid百令胶囊5粒 PO. Tid 抗病毒口服液10ml PO. Tid枸橼酸喷托维林片25mg PO. Tid/qid布地奈德鼻喷雾剂2喷喷鼻（左右各一）q12h 信必可（布地奈德福莫特罗）160 （80）吸bid 舒利迭(沙美特罗替卡松吸bid 思力华（噻托溴铵）1粒吸入qd 参麦注射液30ml ivgtt qdNS 100ml 坦静(氨溴索胶囊) 30mg PO. Tid扑尔敏（氯苯那敏）4mg PO. St/tid利多卡因3ml雾化st/bid 阿米卡星200mg利多卡因4ml雾化(后禁食禁饮1H) Q8h咯血常用医嘱药物〗〗〗〗〗 〗〗〗〗 〗〗 〗〗〗〗╗╝ 〗〗╗╝ 〗病危吸痰留倍伴温凉饮食防窒息冰袋局部外敷〗巴曲亭(注射用血凝酶) 2U iv bid╗╝巴曲亭(注射用血凝酶) 1U iv/im st╗NS 20ml ╝巴曲亭(注射用血凝酶) 1U ivgtt q8h╗NS 100ml 氨甲环酸 氨甲环酸0.5g ivgtt bidNS 100ml 致康胶囊3
呼吸科常用医嘱
咳血止血药 1、氯化钠注射液250ml 酚磺乙胺注射液[2ml 0.5g] 2g 每天一次静脉滴注 2、氯化钠注射液100ml 注射用氨甲环酸[0.5g] 0.5g 每天一次静脉滴注 3、葡萄糖注射液500ml 垂体后叶素注射液[1ml 6单位] 12单位每天一次静脉滴注 4、氯化钠注射液10ml 垂体后叶素[1ml 6单位] 6单位once 静脉推注大咯血时5、氯化钠注射液10ml 注射液血凝酶[J][1ku] 1ku 每天一次静脉推注 抗结核药 异烟肼[0.1g] 0.3 每天一次 利福平胶囊[0.15g] 0.45 每天一次 吡嗪酰胺[0.25g] 0.25/g0.5g 每天三次 盐酸乙胺丁醇[0.25g] 0.75g 每天一次 雾化药 1、氯化钠注射液10ml 注射液盐酸氨溴索[30mg] 30mg 每天二次雾化吸入 2、氯化钠注射液10ml 吸入用异丙托溴铵溶液[2ml 500ug] 1支每天二次雾化吸入 3、氯化钠注射液10ml 吸入用布地奈德混悬液[J][2ml 1mg] 1mg 每天两次雾化吸入 常用抗生素 1、氯化钠注射液100ml 盐酸克林霉素注射液[4ml 0.3g] 0.6g 每天二次静脉滴注 2、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液[100ml 0.2g] 2瓶每天一次静脉滴注 3、盐酸莫西沙星氯化钠注射液[J][250ml 0.4g] 1瓶每天一次静脉滴注 4、氯化钠注射液100ml 硫酸依替米星注射液[2ml 0.1g(10万iu)] 1支每天二次静脉滴注5、氯化钠注射液100ml 氟康唑注射液[0.5 0.2g] 2支每天一次静脉滴注6、氯化钠注射液100ml 注射用哌拉西林他唑吧坦[2.25g(2.0g/0.25g)] 2支每天三次静脉滴注注射用头孢美唑钠[1.0g] 3支每天二次静脉滴注注射用头孢地嗪钠[J][1g] 2支每天二次静脉滴注注射用头孢西丁钠[1g] 3支每天二次静脉滴注注射用头孢哌酮他唑吧坦钠[2.25g(2.0g/0.25g)] 1支每天三次静脉滴注
最新 常用的临床医嘱
临床常见病医嘱 呼吸系统疾病 1、慢支继发感染 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 普食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片0.5,3/日,口服. 复方甘草片2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注 环丙沙星100ml (或氧氟沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水200ml 先锋霉素六5.0 静点,1/日 5%葡萄糖200ml 氨茶碱0.25 静点,2/日. 临时医嘱:
青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 2、肺部感染(发热、体质差) 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片0.5,3/日,口服. 复方甘草片2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注 氧氟沙星100ml (或环丙沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水200ml
菌必治2.0 (或舒普深2.0) 静点,2/日. 5%葡萄糖200ml 氨茶碱0.25(或喘定0.25) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 痰培养 心电图 5%葡萄糖300ml 穿琥宁400-800mg(或清开灵40ml) 静点,1/日. 脂肪乳500ml 静点 0.9%盐水50ml 蓉生静丙2.5g
静点 3、肺脓肿(右侧) 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片0.5,3/日,口服. 0.9%盐水300ml 菌必治2.0 (或氧派嗪青霉素4.0) 静点,2/日. 灭滴灵250ml 静点,2/日. 0.9%盐水300ml 丁氨卡那霉素0.4 静点,1/日. 5%葡萄糖500ml 穿琥宁800mg 静点,1/日.
呼吸内科护理常规全
呼吸内科护理常规全集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
呼吸内科疾病护理常规 一般疾病护理 【评估】 1、评估病人的发病年龄、生活习惯、心肺病史、吸烟史和职业粉尘接触史。 2、评估病人生命体征及有无伴随症状，如发热、胸痛、喘息、声音嘶哑、消瘦。 3、对病人出现的呼吸系统常见症状进行评估。 【护理要点】 1、休息：在疾病急性期，如发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难时应卧床休息，减少活动。 2、保持室内空气新鲜，每日定时通风，室内禁吸烟，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。维持室温 18~20℃，湿度60%左右。 3、观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，有缺氧，二氧化碳储留的病人注意观察紫绀、球结膜充血、意识的变化。 4、根据病人出现的不同症状进行护理。 （1）咳嗽、咳痰的护理 ①详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时正确采集痰标本。 ②教给病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法。为病人实施拍背及胸部扣击疗法。每日2～3次，每次15～20分，餐前进行。 ③痰液粘稠时进行雾化吸入，每日2～3次，吸入结束后为病人拍背助其排痰，并观察疗效。每日饮水1500ml。 ④对支气管扩张、肺脓肿病人在肺功能尚好情况下，采取体位引流。 ⑤清理呼吸道无效的患者床边备吸引器、口咽气道及气管插管等抢救用物。 ⑥清理呼吸道无效的患者采取经鼻或口咽气道吸痰术，防止痰堵窒息。口腔护理每日两次，保持口腔清洁。
⑦观察痰液潴留病人，唇甲紫绀，球结膜充血及意识的变化，根据血气指标判断病人缺氧及二氧化碳潴留情况。 （2）咯血病人的护理 ①卧床休息：侧卧位或平卧位头偏向一侧，减少交谈，保持安静，大咯血病人绝对卧床休息。 ②饮食：大量咯血禁食。小量咯血者进食少量凉或温的流食，避免辛辣、浓茶、咖啡等刺激性事物及饮料。 ③保持大便通畅：便秘病人可服用润肠剂。 ④大咯血病人慎用镇咳剂，禁用吗啡、哌替啶等强镇静剂，以免抑制呼吸。 ⑤应用止血药物垂体后叶素时，注意观察有无恶心，便意，心悸，面色苍白等不良反应，并监测病人的血压变化。 ⑥咯血病人常规备床旁吸引器，并放置静脉留置针，以维持一条静脉通道，供抢救时使用。 ⑦年老、体弱、心肺功能不良与咳嗽无力患者出现大咯血时，易发生窒息，应加强巡视。 ⑧发生咯血时医护人员应守护在病人床旁，使病人有安全感，消除紧张、焦虑情绪。 ⑨窒息的抢救：置病人头低脚高位，迅速将口、鼻腔内血凝块吸出，病人无自主呼吸时，给予人工呼吸，高流量吸氧，应用呼吸兴奋剂，监测血气分析，严重者气管插管，以保持呼吸道通畅。 （3）呼吸困难病人的护理 ①采取半卧位或端坐位，减轻呼吸困难。 ②卧床休息，减少活动及不必要的谈话。 ③观察病人的呼吸频率、节律、唇甲紫绀及神志的变化，了解缺氧的程度。 ④根据病人病情和血气结果，采取不同的给氧方式和氧浓度。Ⅱ型呼吸衰竭病人给予持续低流量吸氧2L/min,Ⅰ型呼吸衰竭病人根据病情提供氧流量。 ⑤氧疗的过程中观察氧疗效果，注意吸入氧气的温、湿度，吸氧装置的消毒按卫生部的规定执行。 ⑥给病人讲解氧疗的重要性，取得病人配合。
急性支气管炎病历模板52046
入 院 记 录（一） 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（二） 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日
医嘱的书写要求及格式
医嘱的书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 （一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 （二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 （三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 （五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 （六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。 5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。
呼吸内科工作计划
呼吸内科工作计划 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
呼吸内科2017年工作计划 新年伊始呼吸内科主要为创建优质医院，圆满完成二甲复审，争创先进科室做好以下工作。 一、引领科室人员踏实工作 按质按量完成医院下达的各项任务，杜绝医疗差错事故发生； 弘扬正气，坚持以“三好一满意”为行医指南，落实以病人为本的科学发展观，坚持把构建和谐医患关系放在第一位。做好三级医师查房制度，节假日值班制度，做到无假日门诊，抓好危重、疑难病人的诊治，确保医疗质量、医疗安全，做到警钟长鸣。坚持落实好合理检查，合理用药，因病施治工作。合理增加科室收入，争取将门诊及住院部收入较去年增加10个百分点，提高病床使用率，加快周转速度，将药占比、抗菌药物比例控制在国家规定范围内，进一步推进临床路径及单病种工作。 二、营造优秀的科室文化，加强科室宣传力度 科室文化是科室内涵建设的重要组成部分, 我们要通过科室文化的创新和建设，实现科室文化与医院发展战略的和谐统一，结合医院发展战略更新文化观念，提炼既具有本科室特色、又符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念；通过教育及宣传，充分激发医护人员的积极性、创造性和团队精神；强化人性化服务，改变服务模式，把人文关怀贯穿于医疗服务的全过程。；营造良好的医院视觉环境和人文环境，树立医院新的形象。促进医院间及科室间
的医疗及学术合作，加强科室在市内及院内的宣传力度，定期举办学术讲座及科普讲座，积极参加通讯、电视及网络的科普宣传。三、完善出院患者的随访工作 建立出院患者随访制度：从患者出院医嘱开始抓起，将患者的复诊时间、出院带药、饮食及注意事项交代给每一位患者及家属，并定期电话随访患者的依从情况，根据不同疾病的特点制定专门的随访登记表，系统的建立患者信息库，为患者的序贯治疗及科研工作打好基础。 四、教学与科研 继续努力完成本科生的带教工作及教学任务。提高科研水平，每位医生制定各自的科研计划，团队合作，今年计划选1名医生外出进修学习，要求其必须带回新技术或新理论，力争回来后能开展新业务。科室每周一次业务学习小讲座继续保持，互学互助。同影像、胸外等兄弟科室深化合作，尤其在疑难、诊断不明的患者诊疗上。鼓励每位医生申报市级继续医学教育项目，争取发表高水平论文。开展新项目，拓宽服务范围。科内争取开展动脉血气分析，肺功能检查等。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1 带格式的: 右侧: 0.05 厘米呼吸内科完整病历模板 1 带格式的: 3 级段落间距段前: 自动段后: 自动性别男住址上海市新丰路年龄 68 岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7,10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2,3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10,20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在 38?左右)。痰量每日 50,60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像:白细胞11×109/L11000/μl，中性 80，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼
呼吸内科完整病历
住院病历 姓名：邓水娣性别：女 年龄：74岁籍贯：广东 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村 住院号：142298 科室：呼吸内科 床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间：2014.7.22 9：45 记录时间：2014.7.22 10：00 主诉：咳嗽，发热，纳差6天 现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输
液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛
史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、 淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、 肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无 视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、 红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，
呼吸内科病历
----第四节呼吸内科病历 -----------呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。 3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。 4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。 （二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。 （三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超
ICU长期医嘱总模板
术后医嘱 右上下肢、左下肢清创VSD引流术后护理常规 重症监护 书面病危通知 特级护理 暂禁食 持续心电监护 持续呼吸功能监护 持续血氧饱和度监测 重症监护床位 特殊病床使用 测血压1次/5-15分平稳1次/30-60分 记T、HR、Bp、Rf、SPO2Q 0.5-1 h 床上擦浴 B.i.d 翻身排背Q2h 口腔护理T.i.d
0.9% NS 250ml 口护用 B.i.w 双眼护理 B I w 氯霉素眼液1支 B.i.w 红霉素眼膏1支 B.i.w 会阴冲洗 B.i.d 输液、微量泵应用2-5个/天 浅静脉置管护理 微量血糖监测Q6h 约束带约束四肢prn 留置胃管护理 胃肠减压P.r.n 一次性负压吸引袋1付Q.d 留置尿管护理 更换一次性尿袋一个Q.d 气管插管护理 持续加压氧气吸入 持续呼吸机支持呼吸
机械辅助排痰Q1h 一次性吸痰管一根Q1/2-1h 吸引管一根Qw 0.9%NS 500mlX2 吸痰用Qd 测气囊压力Tid 0.9%NS 180ml 气管内泵入5% 碳酸氢钠70ml 2-5ml/h Qd 0.9%NS 180ml 吸痰时注入5% 碳酸氢钠70ml 2-5ml/次Qd 更换气管插管固定器Biw 更换人工鼻一个Biw 更换呼吸机延长管一根Biw 更换呼吸回路一套Qw 中心静脉置管护理Qd 中心静脉测压Q1h 0.9%NS 10ml Iv 冲CVP管Tid 0.9%NS 500ml测CVP Qd
0.9%N.S 250ml 肝素12500U 冲管用Qd 一次性精细药液过滤器1个Qd 溴己新葡萄糖4mg sig :ivpump 80-100ml/h Q8h 5%GS 50ml 氨茶碱0.125 Sig：ivpump 10ml/h Q12h 0.9%NS50ml 奥美拉唑40mg Sig：ivpump 50-60ml/h Q8h 5% G.S 100ml 多烯磷脂酰胆碱232.5mgx4 sig :ivpump 80-120ml/h Qd 0.9%NS 10ml 维生素K1 10mg iV Bid 5% G.S 100ml
(完整版)医嘱模板.doc
循环系统疾病 1、阵发性室上速 早期复极综合征 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平 35mg 缓慢静推 2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能2级) 陈旧性心梗 高血压2期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒(1周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1周后停)
消心痛 10mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日. 肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日) 吗啡 3mg,入壶,即. 3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能4级) 高血压3期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒
医嘱书写规范一
医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规，
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板 （一）XX科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题（评估） 症状与问题的描述： 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-- 1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸 2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/ 少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力； 3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸 困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/ 查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度； 凹陷性/非凹陷性 5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻） 6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次 8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热, 9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷 10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀； 12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀 13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物 14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次； 量（）ml； 15．面色苍白/全身青紫； 查体： 1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱； 2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻） 3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音） 4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及 （局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音） 5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛 6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿 /腹水） 7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫 骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）
医嘱模板
循环系统疾病1、阵发性室上速 早期复极综合征 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图 5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴)心律平 35mg 缓慢静推 2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能2级) 陈旧性心梗 高血压2期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒(1周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1周后停) 消心痛 10mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml
硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日. 肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日) 吗啡 3mg,入壶,即. 3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能4级) 高血压3期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒 健康咨询 日录图3次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.