保险公司核保核赔人员评聘管理实施细则

中国*保险股份有限公司

核保核赔人员评聘管理实施细则

第一章总则

第一条为贯彻落实总公司新时期发展战略，加强*公司核保核赔人员管理与培养，进一步提升专业价值，完善服务能力，特制订本办法。

第二条本办法所称的核保核赔人员，是指通过总公司组织的核保核赔资格考试且经分公司聘任与授权，专职从事业务核保核赔相关工作的专业技术人员。

第三条聘用核保核赔专业技术职务的人员必须符合以下条件：

（一）遵守国家政策、法律和法规；遵守公司各项规章制度，认同公司的企业文化，爱岗敬业、廉洁奉公、作风正派；

（二）通过总公司组织的核保核赔资格考试；

（三）从事或公司将安排其从事核保核赔工作;

人身保险核保核赔课程考核大纲终审稿)

人身保险核保核赔课程考核大纲文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

课程名称：人身保险核保核赔一、课程性质与目标（一）课程性质和特点《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。（二）课程目标与基本要求学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。（三）与本专业其他课程的关系《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。二、课程考核内容与考核目标第一章核保基础知识（一）学习目的和要求

通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。（二）课程内容第一节核保的起源与发展第二节核保的概念、意义和原则一、核保的概念二、核保的意义 1.公平性——维持差别费率的公平原则 2．预防性——防止逆选择和道德风险 3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。 4.竞争性——利于业务人员的展业三、核保的原则 1.保证经营安全 2.实现长期利润 3.促进业务发展（三）考核知识点核保的概念，核保的意义，核保的原则。（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式） 1.核保的起源与发展 2.核保的概念、意义和原则（重点）第二章人身保险核保（一）学习目的和要求通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断，熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。

精编【金融保险】保险出单及核保实务

【金融保险】保险出单及核保实务 xxxx年xx月xx日 xxxxxxxx集团企业有限公司 Please enter your company's name and contentv

第一节填写投保单确定保险方案后，业务人员(含代理人员)应协助投保人正确填写《机动车辆保险投保单》。（一）工作流程 1.为了确保投保单的内容真实、可靠，在填写投保单前，业务人员应查验投保人所带证件。 2.被保险人为“法人或其他组织”的新保业务需要携带投保车辆行驶证、被保险人的组织机构代码复印件、投保经办人身份证明原件。 3.被保险人为“自然人”的新保业务需要提供的单证：投保车辆《机动车行驶证》、被保险人身份证明复印件、投保人身份证明原件。 4.约定驾驶人员时，需要提供约定驾驶人员的《机动车驾驶证》复印件。 5.对于个别未上牌照的特种车、拖拉机、摩托车等，要求投保人提供购车发票或固定资产入帐凭证。 6.被保险人地址要尽量详细，对于被保险人为“法人或其他组织”时填写其主要办事机构所在地，投保人为“自然人”时填写投保人常住地址，需要精确到门牌号码。（二）投保单可采取以下方式填写

1.投保人亲自填写。 2.投保人口述，由我公司业务人员或代理人员填写后由投保人签字。 3.在未来公司将设立网上投保系统、触摸屏等投保工具，投保人利用此类工具，自助录入，打印后由投保人签字。 4.投保单的填写必须字迹清楚，如有更改，投保人应在更正处签章。 5.投保人为“自然人”，不是由投保人办理投保手续时，或投保人为“法人或其他组织”时，应由投保人出具“办理投保委托书”，载明“授权委托xxx 以本投保人名义办理xxx车辆的所有投保事宜”。投保人为“法人或其他组织”时，在委托书上加盖单位公章；投保人为“自然人”时，由投保人签名并提供身份证明原件。办理投保的经办人应同时提供本人身份证明原件。“办理投保委托书”、投保人身份证明复印件(为自然人时)及办理投保的经办人的身份证明复印件均要附贴在投保单背面。 “办理投保委托书”也可以直接在投保单投保人声明栏中注明代办人姓名的形式落实。（三）填写投保单 1.投保人信息填写要求

人身险核保核赔测尝尝题含答案(5页)

核保部分一、填空题： 1、（）的客观存在是保险产生和存在的自然前提。（风险） 2、射幸合同是指合同的效果在订约时（）的合同，即合同当事人一方的履约有赖于偶然事件的发生。（不能确定） 3、意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意，（），突然的意外事故给付保险金。（外来的） 4、保险的过程，既是风险的集合过程，又是风险的（）过程。（分散） 5、当地机构未成年人投保各类人身保险的身故保险金不得超过人民币（）万元。（5万元或10万元） 6、健康险精算主要考虑（）、住院率、门诊率、治疗费用等。（患病率） 7、从事多种职业的，以（）的职业判定风险。（风险最高） 8、人寿保险的市场费率是保险人根据（）、预定利率、预定营业费用率三要素事先确定的。（预定死亡率） 9、近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系，确定保险赔偿责任的一项基本原则，这里近因是指导致损失的最直接、（）的原因。（最有效） 10、人身保险是以人的生命或身体作为保险标的、以人的生育、衰老、（）、残疾、死亡等为保险事故的一种保险合同。（疾病）二、选择题： 1、可保风险的特点是（AB ） A、偶然性 B、非投机性 C、合同期内损失的不可计算性 D、大量标的受损的可能性 2、一般情况下，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同，但以下情况除外：（ ABCD ） A、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的 B、投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保的 C、投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否提高保险费率的 D、投保人、被保险人故意制造保险事故。 3、保险的基本职能一般表现为（ ABCD ）：

财产保险核保核赔实训课(学习指导书)

《财产保险核保核赔》实训课（学习指导书）一、实训目的和基本要求：通过实训，要求学生掌握财产保险核保流程，熟练保险承保单证及保险理赔单证的填制，能结合财产保险课程所学知识，解决承保和理赔中的具体实际问题。二、实训的原理与方法： 1、教师对核保核赔流程进行讲解。 2、学生参观消防实训基地，掌握火灾保险相关知识。 3、学生实地检查，对学院进行风险评估。 4、学生填具投保单、保险单。 5、请实务专家介绍承保、理赔具体事项。 6、学生填具保险理赔有关单证。 7、到保险公司承保、理赔中心参观学习。三、实训场地： 1、503保险实训教室 2、学院 3、防灾教育馆 4、保险实训基地（保险公司）四、实训材料 1、财产保险基本险或综合险投保单 2、财产保险基本险或综合险保险单 3、财产保险风险问询表 4、出险通知书 5、赔款计算书 6、现场查勘记录 7、现场查勘报告 8、拒赔通知书 9、预借赔款申请书 10、赔款收据 11、空白大纸、尺子、水彩笔五、实训课时分配：总课时 28节

实训一实训容：学院风险分析（针对企财险）步骤和方法： 1、教师讲解火灾及其他风险检查时的要点 2、按学习小组为单位在学院围进行风险检查 3、每学习小组将检查出来的风险用系列图形进行描述 4、风险检查情况填写《财产保险风险问询表》 5、教师对每组绘制的风险说明图进行点评教师讲解容：企业财产保险在承保前首先必须对被保险人、保险标的进行风险评估。一、选择被保险人 1、道德危险因素 ①被保险人的财务状况 ②被保险人对保险标的是否有保险利益 2、心理危险因素 ①被保险人的安全管理水平 ②职工的工作责任心二、选择保险标的（一）火灾风险的大小 1、建筑物建筑物的建筑等级建筑物的占用性质建筑物的防火分隔和防火间距建筑物的高度和屋龄防火设施 2、其他可燃物分析被保险单位有无其他可燃物，爆炸品、可燃气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品及准自燃物品，主要分析这些可燃物的燃烧爆炸危险特性，分析研究检查被保险人对可燃物在安全生产、储藏、运输等方面是否严格遵守有关安全管理制度。 3、点火源明火引起火灾：用火不慎玩火

财产保险合同案例分析

竭诚为您提供优质文档/双击可除财产保险合同案例分析篇一：保险合同案例案例一：已付首期保费但未签发保险单时合同是否成立【案情介绍】 1998年3月17日，曾某填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系。【案例分析】 1、保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。在投保程序上应该是要约——承诺——核保——缴费——出具保单。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，通常是在合同成立以后，投保人缴纳保费立即生效，当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。 2、《保险法》第57条规定：“合同规定分期支付保险费

的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费”。《保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在本案例中，保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，即承诺成立。同时因为首期保费已缴，保险合同生效，即保险双方的权利义务关系成立。保险公司应该履行赔付责任。 3、保险公司有违规操作的行为。本案例中保险公司采取先收保费，再核保，然后签发保单的方式开展保险业务，不符合正常的承保手续这种不规范的展业方式，其后果理应由保险公司自行承担。 4、此案中，被保险人曾某是因意外伤害事故造成死亡，体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响。综合上述分析，保险公司应按约承担给付保险金的责任。【启示】由于保险公司错误的展业程序造成的后果，应该由保险公司自己来承担。案例二：保险标的已消失时保险合同是否成立【案情介绍】 1997年9月16日，某保险公司接到业务员的报案，称被保险人于9月9日晚被杀，现该案正在侦破过程中，要求

财产保险股份有限公司财产险业务管理规定水险非水险推荐

文档仅供参考财产保险股份有限公司二○○一年度财产险业务管理规定 (水险、非水险) .财产险部.

目录第一部分水险一、货运险 ................................... 错误!未定义书签。 (一)货运险业务核保核赔规定.................. 错误!未定义书签。 (二)货运险业务核保核赔权限.................. 错误!未定义书签。 1、货运险业务核保权限表.................... 错误!未定义书签。 2．货运险业务核赔权限表.................... 错误!未定义书签。 (三)关于货运险查勘检验理赔代理人及查勘费用的规定错误!未定义书签。 1、国内货损查勘检验理赔代理人 .............. 错误!未定义书签。 2、国外货损查勘检验理赔代理人 .............. 错误!未定义书签。 3、关于理赔查勘费用的规定.................. 错误!未定义书签。 (四)货运险业务统计制度...................... 错误!未定义书签。 (五)货运险业务分保处理...................... 错误!未定义书签。 (六)单证管理................................ 错误!未定义书签。 (七)货运险业务承保流程...................... 错误!未定义书签。 1．投保处理................................ 错误!未定义书签。 2．核保处理................................ 错误!未定义书签。 3．出单处理................................ 错误!未定义书签。 4．批改处理................................ 错误!未定义书签。 5．手续费处理.............................. 错误!未定义书签。

水险核保与理赔考试题库完整

类别一、海洋运输保险一、填空题 1、在国际贸易中，常用的贸易价格条件有FOB、CFR和CIF。 2、在定值保险条件下发生全损，不论实际全损还是推定全损，在损失确定后，保险人都应按保险金额扣除残值赔付给被保险人。 3、平安险仅对由于自然灾害所造成的单独海损不赔，而对由于意外事故所造成的单独海损是负责的。 4、交货不到险的承保责任是：凡被保险货物从装上船时开始，如果在预定抵达目的地日期满6个月仍不能交货，则不论何种原因，保险人均按全部损失赔付。 5、.锈损险负责被保险货物在运输过程中因生锈造成的损失。一般来说，对裸装的金属块、金属条等不保此险。 6、伦敦协会货物保险中只能作为附加险投保的险别是恶意损害险。 7、船舶保险的保险金额按保险价值，保险金额不得超过保险价值，超出部分无效。 8、我国远洋船舶保险的主险有全损险和一切险，附加险有战争险和罢工险。 9、依据我国船舶保险条款规定，保险终止分为履约终止、变更终止和违约终止。 10、ITC索赔通知和招标条款要求被保险人在得知事故发生后12个月通知保险人。保赔协会收取的保险费可分为预付保费和追加保费。 11、运费按缴纳时间可分为预付运费、保付运费和到付运费三种，只有到付运费才能成为运费保险的承保标的。 12、运费保险中，预期运费一般采取定期保险方式，而到付运费一般采取航程保险方式。 13、海上保险纠纷的处理方式有协商解决、调解、仲裁和诉讼。 14、我国处理海事纠纷的机构有港航行政部门、海事仲裁机构和海事法院。 15、海事请求保全措施有船舶扣押和强制售船。 16、海洋运输货物保险的理赔包括勘查检验、调查研究、责任审定、赔款计算以及责任追偿直至最后结案的一系列工作。

保险合同案例分析

竭诚为您提供优质文档/双击可除保险合同案例分析篇一：保险合同案例案例一：已付首期保费但未签发保险单时合同是否成立【案情介绍】 1998年3月17日，曾某填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系。【案例分析】 1、保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。在投保程序上应该是要约——承诺——核保——缴费——出具保单。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，通常是在合同成立以后，投保人缴纳保费立即生效，当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。 2、《保险法》第57条规定：“合同规定分期支付保险费

保险核保核赔

1、核保是保险公司在承保前对可保风险进行评判与分类进而决定是否承保以什么样的条件承保的分析过程。 2、核保的意义达到三赢，对保险公司、对客户、对业务员。 3、人身保险核保流程;营销人员的核保、体检医师的核保、核保人员核保、生存调查、 4、营销人员核保的注意事项：注意避免道德风险、仿制逆选择、注意投保人的或被保险人的健康状况正确指导投保人填写投保单与有关专项问卷、营销人员报告书要准确详细 5、保险医师与临床医师的不同点;面对人群不同、目的不同、判断的结果不同、 6、体检医师核保过程中的注意事项;1受检人的身份验证、引导受检人如是告知、发现可疑详细记录、体检资料的保密、体检结果的处理 7、专职核保人员核保：在保险公司的核保人员根据前俩个核保环节提供的资料和报告书，经过综合分析觉得是否可以承包或以何种条件承保的过程 8、生存调查的方法：直接调查法与间接调查法间接调查：优点经过查证的见解信息一般较为客观并可减少道德风险和逆向选择，缺点时效慢成本高且如果被客户知悉会引起不必要的误会影响保险公司形象。直接调查的优点：最直接，最经济而且不会引起客户反感缺点受访者有意隐瞒时不宜获得事实真相。 9、核保结论及最终分类标准体：是以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。次标准体是指被保险人面临健康或非健康损害因素致使其死亡率超出标准死亡率一定比例以上的投保体的总称。 10、健康因素的评估：年龄、性别、身体机能状况、病史、家族史。 11、道德危险：是对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或者给付而投保，然后促成或者故意制造保险事故骗取保险金的风险。

保险原理与人身险理赔专业知识综合科-答案

保险原理与人身险理赔专业知识综合科目-答案（学时: 14.8小时）一、人身保险理赔--第一篇理赔基础篇-第一章理赔概述36分钟单项选择题： 1、人身保险按实施方式分为（）。人寿保险、健康保险和人身意外伤害保险传统人身保险和新型人身保险个人保险、联合保险和团体保险强制人身保险和自愿人身保险 2、保险公司开业时最少要有（）人民币的资本。 1亿元 2亿元 5亿元 10亿元 3、下列选项中，不属于万能型人身保险特点的是（）。兼具投资和保障功能交费灵活、收费透明通常不设定最低保证利率，投资收益可以在账户价格波动中反映出来灵活性高，保额可调整 4、认可资产减去认可负债的差额指的是（）。保险责任准备金实际偿付能力最低偿付能力法定偿付能力多选题： 1、寿险定价的三要素包括（）。预定死亡率预定利率预定赔付率预定费用率 2、人身保险理赔包括（）。身故理赔医疗理赔重大疾病理赔失能理赔残疾理赔和长期护理理赔判断题： 1、万能型保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人寿保险。（）正确错误 2、重合同、守信用是人身保险理赔的基本原则，体现了人身保险理赔工作的从实原则。（）

正确错误 3、保险代理人是基于投保人的利益，而保险经纪人是基于保险公司的利益。（）正确错误 4、保险责任准备金指保险公司为了承担未到期责任和处理未决赔款而从保费收入中提存的一种资金准备。（）正确错误二、人身保险理赔--第一篇理赔基础-第二章理赔流程30分钟 A、理赔流程（上）26.6分钟单项选择题： 1、保险理赔工作中，报案受理的第一项工作是（）。保单信息查询报案信息询问和记录索赔指导案件通报 2、保险公司根据已有资料尚不能作出准确的理赔结论，需进一步明确发生的事故是否属于保险责任而向事故的相关知情人、联系人或处理人进行核实取证的工作，属于（）。理赔报案理赔受理理赔调查理赔审核 3、理赔调查的方法多种多样，其中以事故发生现场中与理赔案件有关的物质客体为对象的调查活动，属于（）。走访调查现场勘查现场模拟实验咨询和委托鉴定 4、由调查主管或上级调查人对调查报告和调查材料进行审核，作出是否同意，是否需补充调查或重新调查的决定，属于调查作业基本流程中的（）。证据收集和提取证据审查和保管撰写调查报告审核调查报告多选题： 1、保险理赔报案方式多种多样，除了传统的营业网点柜面报案、电话报案及传真报案外，出现了新型的报案方式，包括（）。网上报案微信报案邮件报案

核保理赔案例分析

案例分析案例1 8月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。 4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？承认失误保险公司允诺赔偿昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。” 唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。案例2 张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。案例3 2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。请问此案该如何处理？近因原则人身保险危险增加义务法理分析综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为，陈

人身险核保考试—李四

课程名称人身保险word版

课程名称：人身保险课程代号：一、课程性质与目标（一）课程性质和特点 1．性质：人身保险是整个保险业的重要组成部分，对促进经济发展和社会稳定起重要作用。《人身保险》课程是保险类专业的一门主干专业课，从人身保险的基础理论知识、人身保险产品、寿险公司业务管理等三个方面进行阐述，是帮助本专业学生全面、系统地掌握人身保险的理论体系和实务操作流程的专业必修课程。 2．特点：《人身保险》课程在理论讲授的同时，注重学生实务技能的培养。教师在授课时应注意理论联系实际，根据业务发展情况，不断充实更新教学内容，并实地进行人身保险的核保核赔流程实训，以巩固学生所学的理论知识，使其熟悉寿险公司的业务管理和各类产品，增强其分析问题、解决问题的能力和毕业后对寿险公司工作岗位的适用能力，努力培养既懂理论又懂实务的实用型人才。（二）课程目标与基本要求通过本课程的理论讲解和实践教学，要求学生了解人身保险的产生与发展历程，了解人身保险保费及其厘定的基本原理方法；熟悉人身保险经营各环节，包括营销、核保、理赔等；掌握人身保险的概念、特征、类别、原则，以及人身保险合同的相关内容；熟练掌握人身保险的各类产品，全面、系统地掌握人身保险的理论体系和业务操作方法，提高学生的思维能力和分析解决实际问题的能力。（三）与本专业其他课程的关系本课程的先行基础理论课程是《保险学概论》、《风险管理》和《概率论与数理统计》。与本课程相关的专业基础课及专业课程主要有《保险经济学》、《保险法与财经法规》、《精算理论与实务》、《保险医学》、《社会保险》、《财产保险》等。在本课程的教学组织安排上，既要顾及内容的完整性、系统性，又要妥善处理好与相关课程的交叉关系，尽量避免内容的重复与注意课程之间的衔接。二、课程考核内容与考核目标

保险核保与理赔期末复习重点

保险核保与理赔 1.风险分类（1）纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。大数法则适用于纯粹风险。（2）投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。其结果有三种可能：损失、无损失和获利。 2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制 3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。一般承保纯粹风险可保风险的条件：（1）大量同质的风险存在（2）损失必须是确定的或可以测定的（3）损失必须是意外的（4）保险对象的大多数不能同时遭受损失（5）保险费必须经济合理 4.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。 5. 保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。 6.核保过程 7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。

延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等）、职业风险过高者（如特技演员、试飞员等），通常采取拒保的方式。 8.核保所需考虑的健康因素： 1.年龄、性别 2.体格 3.现病症及既往病史 4.家族史(1)寿命(2)疾病(3)家族背景及家族习惯 9.团体保险的特点：（1）团体保险的对象为团体；（2）团体保险形式——以一张保单保障同一团体内被保险人；（3）成本低、保障高；（4）定价简单；（5）保费是以“经验费率"为基础；（6）手续简便 10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同 11.保险医学和临床医学的异同：（1）研究对象。两者研究的对象均是人的生老病死，所不同的是，保险医学的具体对象是参加了人身保险这一特定社会经济活动的群体，而临床医学则多是自然人群中的患病人群或身体有不适感的人群，即两者研究的是不同人群的生死、健康和伤害情况。（2）运用的方法。两者都是依据医学科学理论，运用医学的技能和方法。但是临床医学是判定受检者可能的疾患，保险医学是运用数理统计学，是对特定人群的死亡率和健康损害可能性（概率）以及发生时间的统计研究。（3）研究目的。临床医学是医疗行为，以治病救人为目的；保险医学是经济学行为，以经济利益为目标。（4）研究内容。临床医学的研究内容主要是疾病的病因、发病机理、诊断及治疗；保险医学研究的内容主要包括人身保险经营中的危险选择和危险测算、伤残鉴定、保险金的给付调查、死亡调查等。12.理赔结论（1）正常给付。（2）通融给付。 ①由于公司在展业、服务方面确实存在不足而无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的； ②给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的； ③给付后不会造成不当得利，引发道德风险； ④理赔员应详细说明通融理由、通融处理方法及拟通融给付金额，并按规定的程序，在规定的权限内逐级审核上报。（3）解约给付。 ①合同自始无效； ②对于条款中列明全部或部分退还保费或退还现金价值的； ③按保险法规定应全部或部分退还保费或退还现金价值的。（4）预先给付。 ①预付赔款的条件：在合同签署当地具有重大影响、责任明确的重大意外伤害保险以及补偿性的医疗保险事故，可视其具体情况申请预付赔款； ②预付赔款的处理：各分支机构如有需要预付赔款的案件，应及时上报上级公司审批。上级公司接到申请后，如同意预付赔款，可授权分公司对案件进行快速审核，所缺的各项单证及资料可在事

人身保险理赔专业知识科目题库(中保协初级理赔)

一、单选题 1.《道标》，即《道路交通事故受伤人员伤残评定》，由国家质量检验检疫总局发布，于（A）实施。 A2002年 B2008年 C2011年 D2012年 2.下列选项中，属于国家强制性标准的是（B）。 A职工工伤与职业病致残程度鉴定 B道路交通事故受伤人员伤残评定 C人体损伤致残程度鉴定标准 D人身保险伤残评定标准 3.下列关于各标准的伤残等级划分依据的描述中，错误的是（D）。 A关于《道路交通事故受伤人员伤残评定》，国际卫生组织在ICIDH中已经明确指出伤残的内容包括精神的、生理的、解剖结构的以及能力低下和社会不利 B关于《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，伤残等级划分依据是劳动能力的丧失 C关于人体损伤致残程度鉴定标准，伤残等级划分依据为治疗后临床稳定时的器官损伤、功能障碍，日常生活工作学习和社会交往能力的丧失程度以及对医疗和护理的依赖程度，并适当考虑由于残疾引起的社会心理因素的影响 D关于人身保险伤残评定标准，伤残等级划分依据为生理功能障碍、结构异常、性别、职业 4.下列关于几个标准对同一技术内容的说法或要求不完全一致时的处理原则中，错误的是（C）。 A国家标准与国际标准不一致时以国家标准为准 B推荐性标准与强制性标准不一致时以强制性标准为准 C综合性标准与专项标准不协调时以综合标准为准 D同一标准的几个版本以发布时间最晚的为准 5.李某在一次事故中两种器官损伤，之后分别被鉴定为六级、七级伤残，那么根据人身保险伤残评定标准，李某应被评定的伤残等级为（A）。 A六级 B七级 C八级 D九级 6.在下列选项中，不属于损伤案件的倒签单案件一般特点的是（D）。 A受害人不配合调查 B保单的起保时间和损伤的发生时间临近 C熟悉保险和公司的产品特征，保险公司的内部人员参与作假 D后期的损伤容易发现其倒签单中特征，早期越来越难以发现 7.人身保险伤残评定标准应以（D）为依据，分析伤与事故的因果关系，实事求是地评定。 A意外事故发生时的受伤害状况 B意外事故发生前的伤残状况 C未发生意外事故时的伤残状况 D意外事故人体伤害后治疗效果 8.下列多等级伤残计算类型中，人身保险伤残评定标准所采用的是（A）。 A晋级原则 B累计法 C相加原则 D提升原则 9.下列不属于国家规范性文件的是（D）。 A《人体损伤程度鉴定标准》

人身保险核保核赔课程考核大纲模板

保险理赔案例分析

————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期： ?

保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析保险理赔案例分析.．. 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８八、理赔一点也不难..．9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、２０05中国民航第一诉．.. 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金【来源: 】近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付了理赔金。根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。

健康险核保与理赔

健康险核保与理赔保险费率确定的方法科学的计算方法（费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对应。保险标的的风险状况评级为优、良的，费率可在市场平均年水平上适度下调；风险状况评级为一般的，费率可适用市场平均费率；风险状况较差或差的，费率应在市场平均费率基础上适度上调。免赔额的设置考虑3个因素：必然发生的损失金额；被保险人风险管理意识和水平；被保险人选择自担的风险。免赔的变动应与费率的变动相联系。免赔额提高，费率降低；免赔额减少，费率提高。两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。 1.健康保险核保的特点 1）风险选择不同-----残疾率或患病率2）保险利益不同3）期限选择不同4）年龄段不同后果处理健康保险经风险选择后，同样将投保体分为标准体、次标准体和拒保体三类。标准体与拒保体的处理方法与寿险基本相同。对于次标准体，承保方式如下：缩短给付期限、消减给付保险金、延长免责期、加收保费。保险核保概念可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。保险核保原则保证经营安全；实现长期利润；促进业务发展核保内容投保人资格审查保险费审核标的审核（以个人寿险业务为例）年龄体格（身高、体型、体重分布）既往症家庭病史职业习惯嗜好道德风险因素财务状态保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。保险理赔原则重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。实事求是的原则：通融赔付主动、迅速、准确、合理的原则（衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现）保险理赔程序立案检验责任审核赔付计算付款处理损余物资、代位追偿立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批单一份,以便查勘前能先了解承保财产情况,做到心中有数。

保险学四大基本原则及案例

可保利益原则案例一：雷松与王丽在大学相识，因为志趣相投而结成好友，并且两人的恋爱关系也得到了各自家长的首肯。毕业后，两人虽然没有分在同一个地方，但仍然书信往返，不改初衷。雷松的生日快到了，为了给他一个惊喜，王丽悄悄为他投保了一份人寿保险，准备作为生日礼物送给他。谁知当雷松从外地匆匆赶到王丽所在的城市时，却遇到了翻车事故，雷松当即死亡。得知这个消息后，王丽伤心欲绝，随后想到半个月前曾为雷松投保的人寿保险，于是她便携带着有关的证明及资料，到了保险公司要求支付约定的保险金2万元。保险公司在核保时，得知雷松这份人寿保险是在他本人不知情的情况下，由王丽擅自买的，于是便以王丽违反了保险利益原则为由发出了拒赔通知书。王丽想不通了：保单签了，保费也交了，我该履行的义务都履行完毕，轮到保险公司履行义务时，却推三阻四找这么个违反保险利益的理由来搪塞人。一气之下，她走上了法院将保险公司给告了，谁知判决结果却让她失望了，法院支持了保险公司的主张。案例二：所有权转移是否即丧失保险利益 1998年4月24日，某县水力发电公司作为投保人向某保险公司投保建筑、安装工程险。投保的工程为一所水电站，保险金额3000万元，免赔率为10％；保险期限自保险单签发之日起两年。1998年6月20日，投保人作为甲方将建设中的电站资产所有权转移给了乙方——另一家水电开发公司，但甲方仍然是电站的施工承包单位，甲乙双方约定共同承担水电站的风险。后来乙方向另外一家保险公司投了财产保险，并已经生效。这时，工程险的投保人即水利发电公司将保险标的转让的事实通知了承保保险公司。在达成续保协议前，1998年7月6日下午，该县发生罕见洪水，以高于设计水位4米的水头袭击了水电站。水电站受损严重。根据受损情况，发电公司向承保工程险的保险公司提出了1000万元的保险索赔要求，保险公司拒绝赔偿。发电公司不服，向法院起诉，要求保险公司承担赔付保险金的责任。分析： 1、《保险法》第十一条规定：“保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益”。该条规定所称的保险利益是指法律上认可、客观上存在、经济上可以确定的利益。因此，具有保险利益的不仅仅是所有权人，其他与保险标的有合法经济利益关系的主体都可能具有保险利益。除所有权外，还应包括：基于物权而产生的合法利益；基于合同而产生的合法利益；依法应当承担的民事赔偿责任；法人及其他组织基于劳动关系、雇用关系或其它法律关系而产生的对其职工的人身利益；其他可以用金钱计算的合法利益。本案中，根据投保人与另一家水电开发公司签订的转让协议，投保人依然是该电站的施工承包单位，一般情况下施工单位对其承建的建筑安装工程应当具有保险利益。《建筑安装工程险条款》也未禁止施工单位投保，而且实践中相当一部分建筑安装工程险也正是由施工单位投保的。 2、《建筑安装工程保险条款》规定：“保险期限至工程竣工并经建设单位验收或安装工程在机器设备试运行开始时终止。最晚终止期应不超过保险单所列明的终止日期”。本案中，该电站出险时尚未进行竣工验收，保险期限未终止，因此保险责任也未终止。 3、双方签订的转让协议，已办理土地使用权及地上附着物（水电站）变更登记手续。因此，根据有关法律规定，该转让协议合法有效。虽然乙方已向另外一家保险公司投了企财险，发生保险事故时，乙方可以向这家保险公司索赔，但这并不能免除甲方所投保的建筑、安装工程险保险人所承担的保险责任。启示：随着社会经济的发展，对保险利益的理解不应仅限于所有权，而应作较为宽泛的解释。因此，保险理赔人员应当开拓视野，转变观念，全面、准确地掌握保险利益这一基本概念。最大诚信原则