非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式研究

目的探讨非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式。方法选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。对照组采取全麻，观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，对比两组麻醉效果。结果观察组拔管时间（154.23±50.66）min，对照组（520.43±150.34）min，观察组短于对照组（P＜0.05）。观察组拔管即刻、拔管后6 h视觉模拟评分法（V AS评分）低于对照组（P＜0.05）。结论对非体外循环下冠脉搭桥手术患者，采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，可缩短拔管时间，术后镇痛效果显著，具有临床应用价值。

标签：全麻；硬膜外麻醉；非体外循环下冠脉搭桥

临床中，非体外循环下冠脉搭桥术（OPCABG）能减少术后发生左室功能不全，缩短住院时间[1-2]。但手术难度大，术中易出现血流动力学变化，吻合点显露较为困难，增加麻醉难度。高位胸段硬膜外麻醉（HTEA）镇痛效果好，可减少心肌梗死面积，缓解疼痛，使冠状动脉灌注压保持稳定，减少心肌耗氧量。本文主要分析全麻、HTEA对非体外循环下冠脉搭桥术影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。所有患者均知情，并经医院伦理委员会批准。将心肺功能不全、认知缺陷、神经缺损、凝血功能紊乱、合并其他心脏疾病患者排除。其中女40例，男60例；年龄30～75岁，平均年龄（50.25±8.44）岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

术前，给予东莨菪碱0.3 mg/kg、吗啡0.1mg/kg肌肉注射；入室后，给氧，与监护仪器连接，常规监测心电、无创血压、脉搏氧饱和度；ALLEN试验阴性，给予桡动脉穿刺，监测有创血压；局麻下，行颈内静脉穿刺同时监测中心静脉压。

对照组采取全麻。诱导使用维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、咪唑安定0.03～0.05 mg/kg；术中维持使用异氟烷，MAC为0.8%～1.0%，按照患者病情，单次给予维库溴铵、芬太尼；术后镇痛参照V AS评分，静脉给予芬太尼。

观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻。硬膜外置管，术前1天，取侧卧位，于T2-T3间隙，采取正中入路，根据阻力消失法判别硬膜外腔，并向头侧置

非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会

非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会发表时间：2010-08-09T08:33:42.827Z 来源：《中外健康文摘》2010年第11期供稿作者：张航1 宋伟2 [导读] 我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。张航1 宋伟2（1云南省普洱市人民医院普胸外科 665000；2北京安贞医院心外科 100029）【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0022-02 【摘要】目的总结非体外循环下的冠状动脉搭桥术（CABG）早期疗效和经验。方法本组 80例患者，其中稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影提示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变36例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。手术在常温全麻下进行，取胸骨正中切口，备体外循环，在心脏不停跳下行CABG。术中使用固定器及冠状动脉塞子，连续缝合搭桥1～4支。结果全组无手术死亡病例，均顺利恢复，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论非体外循环心脏不停跳CABG安全性好，减少了体外循环的并发症。CABG早期效果较好，再血管化充分，能解除心绞痛［1］，改善心功能，提高患者生活质量。【关键词】冠状动脉搭桥术非体外循环冠状动脉造影冠心病在发达国家是常见多发病，我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。冠状动脉搭桥术（CABG）是目前治疗冠心病有效和最重要的方法之一。CABG主要在体外循环下进行，但早在1972年就有非体外循环完成搭桥手术的报导，尤其是 20世纪90年代开始追求微创外科，非体外循环冠脉动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB），已成冠心病外科治疗的新趋势。本文是作者在2009年1月～2009年12月北京安贞医院学习期间，共成功参与完成OPCAB80例后的总结分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组80例中，男50例，女30例；年龄45～78岁，平均61.5岁，其中年龄＜60岁者15例。稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变32例。合并高血压26例，脑血栓病史5例，.糖尿病18例，陈旧性心肌梗死8例。心功能I级10例，Ⅱ级46例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。 1.2 手术方法手术采用全麻，常规备体外循环（干备）。取平卧位，胸骨正中切口，两组患者分别取左隐静脉和左侧乳内动脉或左侧桡动脉备用。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水，如有漏水则用7-0prolene缝合处理或用银夹夹闭，左乳内动脉远端切断前按1mg/kg 肝素行全身肝素化，切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射，以扩张痉挛动脉。年轻患者亦可取双侧乳内动脉（IMA）。麻醉控制心率<60次/min，降低心肌收缩力。心脏后垫纱垫使心脏抬高，心包后壁缝1针10号线做牵引。探查冠脉病变。于狭窄远端做吻合处，用冠状动脉固定器（CTS或Chase）固定冠脉处心脏，小圆刀切开心外膜，冠脉刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用1.5mm探子探测近端和远端内经，如有冠脉狭窄，则用探子做扩张。做吻合时，远端吻合口用7-0prolene线连续缝合，如冠脉内径小于1.5mm则用8-0prolene线连续吻合，升主动脉近端吻合口用6-0prolene线连续缝合。本组左乳内动脉（LIMA）与左前降支（LAD）单支搭桥4例，45例加用大隐静脉，做升主动脉和对角支钝缘支，左室后支，后降支等做序贯搭桥。5例中年患者用双乳内动脉搭桥。左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）搭在右冠状动脉（RCA）上，4例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）取下后搭在左乳内动脉（LIMA）和对角支、钝缘支之间。20例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在前降支（LAD）上，左桡动脉搭在升主动脉和对角支、钝缘支、后降支（PDA）上，平均搭桥（ 2.6±0.5）支。手术时间1.5～ 3.5h，平均2h，其中2例因右冠脉分支细小，无法行动脉搭桥，遂行静脉动脉化，即搭桥在升主动脉和冠状静脉的心小静脉上，将静脉近心端缝扎。 2 结果 6例术后早期出现频发室性早搏，经胺碘酮治疗后痊愈。2例术后早期出现室颤，经电击除颤等处理后复律。3例糖尿病患者左下肢伤口部分皮肤坏死，经控制血糖、换药后痊愈。2例心包填塞术后3 h二次开胸止血后治愈。1例为动脉桥出血，1例为静脉桥出血，给予缝合修补。术后辅助呼吸时间10～18h，平均9h，术后8～20天痊愈出院，平均14天。 3 讨论 CABG是治疗冠心病的有效手段，延长了患者的寿命，改善了预后，提高了生活质量，而冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，因而加强围术期处理，不断总结，提高手术技术水平，有助于CABG的普及、预后的提高和患者生活质量的改善。尤其是近年来，随着CABG的广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异，使得OPCAB越来越，在冠脉搭桥术中所占比例越来越大［2］。OPCAB （1）扩大了冠心病外科手术的手术范围，对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例亦可通过OPCAB治疗，并且可以减少并发症的发生;（2）心脏保护好，因冠脉供血为搏动性血流，心脏的血流分布与术前状态相似，心内膜下不宜缺血，同时采用中空的分流塞子（Chunt）使搭桥吻合期间持续血供，较好地保护心肌功能；（3）缩短了手术时间，减少了建体外循环和辅助循环，撤体外循环时间，故能缩短手术时间;（4）术后恢复顺利。因手术及麻醉时间短，心功能保护好，术后患者恢复较CABG快，呼吸机辅助时间和住院天数缩短，患者费用降低。且手术术后恢复快，手术费用较体外循环大大减少。因此如果适应症掌握得当，避免了体外循环的并发症，扩大了冠心病的外科治疗范围，不但疗效满意，而且对病人手术侵害小，安全性好，患者花费也少，所以相信OPCAB会越来越多地被应用于冠心病的治疗上。参考文献 [1] 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学.2003:431～433. [2] 陈或，王京生，万峰，等.非体外循环冠状动脉搭桥术.术后早期心脏功能评价.中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）:219-221.

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。一、术前评估（一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术

期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物

品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内)(3)四块

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识 (2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本

共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。表1。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。*术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、

冠脉搭桥手术麻醉最新进展

冠脉搭桥手术麻醉最新进展早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等. 一、冠心病病人术前病情特点 1. 心脏功能由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能

不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。 2. 超声心动图超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。 3. 心电图和X线胸片冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。术前有房

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。二 OPCAB手术目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了

非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式研究

非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式研究目的探讨非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式。方法选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。对照组采取全麻，观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，对比两组麻醉效果。结果观察组拔管时间（154.23±50.66）min，对照组（520.43±150.34）min，观察组短于对照组（P＜0.05）。观察组拔管即刻、拔管后6 h视觉模拟评分法（V AS评分）低于对照组（P＜0.05）。结论对非体外循环下冠脉搭桥手术患者，采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，可缩短拔管时间，术后镇痛效果显著，具有临床应用价值。标签：全麻；硬膜外麻醉；非体外循环下冠脉搭桥临床中，非体外循环下冠脉搭桥术（OPCABG）能减少术后发生左室功能不全，缩短住院时间[1-2]。但手术难度大，术中易出现血流动力学变化，吻合点显露较为困难，增加麻醉难度。高位胸段硬膜外麻醉（HTEA）镇痛效果好，可减少心肌梗死面积，缓解疼痛，使冠状动脉灌注压保持稳定，减少心肌耗氧量。本文主要分析全麻、HTEA对非体外循环下冠脉搭桥术影响，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。所有患者均知情，并经医院伦理委员会批准。将心肺功能不全、认知缺陷、神经缺损、凝血功能紊乱、合并其他心脏疾病患者排除。其中女40例，男60例；年龄30～75岁，平均年龄（50.25±8.44）岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法术前，给予东莨菪碱0.3 mg/kg、吗啡0.1mg/kg肌肉注射；入室后，给氧，与监护仪器连接，常规监测心电、无创血压、脉搏氧饱和度；ALLEN试验阴性，给予桡动脉穿刺，监测有创血压；局麻下，行颈内静脉穿刺同时监测中心静脉压。对照组采取全麻。诱导使用维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、咪唑安定0.03～0.05 mg/kg；术中维持使用异氟烷，MAC为0.8%～1.0%，按照患者病情，单次给予维库溴铵、芬太尼；术后镇痛参照V AS评分，静脉给予芬太尼。观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻。硬膜外置管，术前1天，取侧卧位，于T2-T3间隙，采取正中入路，根据阻力消失法判别硬膜外腔，并向头侧置

肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI

来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合目的探讨非体外循环即心脏不停跳的状态下进行冠脉搭桥术的手术配合。方法选择年龄55～67岁的冠心病患者20例行非体外循环下多支冠状动脉搭桥术。搭桥血管均取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数目为3～5支。结果20例患者均康复出院。结论手术室护士做好术前准备，術中熟悉手术步骤，以及术中的默契配合均有利于手术的顺利进行。标签：冠脉搭桥；手术配合非体外循环下冠脉搭桥术是目前外科治疗冠心病的一种蓬勃兴起的新术式。尤其适用于对体外循环高危的患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑梗塞等能明显降低对各脏器及神经系统的损害，从而降低围术期的死亡率。我院自完成非体外循环下冠脉搭桥术20例。年龄最大的67岁，最小的55岁。搭桥血管取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数为3～5支，手术均取得圆满成功。现将手术配合介绍如下。 1 术前准备 1.1 患者准备术前一日由参加手术的巡回护士访视病人，向患者介绍手术环境、术前须知、患者进出手术室的过程及要求。向患者简要介绍手术过程、注意事项以及术后可能在ICU暂时留观的目的。已消除恐惧，增强信心，争取积极配合。 1.2 物品准备常规心脏手术器械、搭桥器械、Genzyle牵开器、主动脉打孔器、侧壁钳、银夹钳、银夹、哈巴狗夹、冠状动脉固定器、CO2吹管、各种型号的冠脉分流栓、6～0及7～0的Prolene线数根。 1.3 药物准备肝素盐水200 ml生理盐水+25 mg肝素纳保存大隐静脉；罂粟碱盐水60 ml 生理盐水+60 mg罂粟碱，包裹乳内动脉用。罂粟碱30 mg+生理盐水10 ml，冲洗乳内动脉用。 2 巡回护士配合术前一日，检查电刀、吸引器、无影灯、胸骨锯、除颤器等设备性能是否完好，并做好消毒。术前半小时接病人入手术室，认真执行“三查七对”制度。

冠心病病人的麻醉

冠心病病人的麻醉随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。（二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合发表时间：2012-01-06T11:47:50.367Z 来源：《医药前沿》2011年第22期供稿作者：方惠珍[导读] CABG术在临床上的作用越来越明显，但要求吻合技术较高，手术时间越短越好。方惠珍（苏州市立医院本部手术室江苏苏州215000）【中图分类号】R543.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）22-0053-02 冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1 术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2 仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3 用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1 病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2 患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内) (3)四块治疗巾界定胸部手术切口，以手术切口上缘为界铺一中单，以手术切口下缘界铺一中单，以手术切口为中心贴1张60 cm×45cm手术薄膜，再铺上大剖腹单。(4)双下肢手术床面铺一层杰克单和双层中单，双脚用大号手套套上或治疗巾包好，双下肢以大隐静脉为中心贴上手术薄膜，再铺上大剖腹单。(5)二块中单悬挂于患者头架二侧，将麻醉区域与手术区域分隔开。 4 术中配合 4.1 取乳内动脉（IMA）配合当医生取乳内动脉时，洗手巡回护士要配置罂粟碱溶液（30ml生理盐水+30mg罂粟碱配成），注入IMA 两侧，解除IMA痉挛，使组织水肿便于游离，在游离IMA过程中，时刻准备好大小两种钛夹，随时夹闭侧支止血。远端离断用7号丝线结扎近端保留，并用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤。 4.2 取大隐静脉（SV）一组医生取乳内动脉，同时另一组医生取大隐静脉，洗手护士要配合两组医生，这就要求洗手护士业务娴熟，有良好的心理素质，从容应对。洗手护士要以配合取乳内动脉的主刀医生为主，兼顾配合取大隐静脉的医生，因为乳内动脉一旦出血汹涌，必须迅速止血，减少失血。洗手护士上台时应准备好肝素溶液（生理盐水500+300ml肝素100mg），取下的大隐静脉浸泡在肝素溶液中，避免锐器损伤。 4.3 取桡动脉（RA）根据患者的年龄、病情，医生有时会取桡动脉作为搭桥血管，这时1个洗手护士配合三组医生较为困难，有条件可上2个洗手护士，分工协作，主要洗手护士配合取IMA的主刀医生，另一护士配合取大隐静脉和桡动脉的医生，取下来的桡动脉用罂粟碱溶液静水压扩张直到痉挛完全消失，然后浸泡在罂粟碱溶液里备用。 4.4 搭桥配合 4.4.1 远端吻合搭桥材料准备好后，洗手护士要撤下取血管器械，换上搭桥器械，GENZYME撑开器既能撑开胸骨，同时又能固定卡线板和冠脉固定器，充分暴露术野。洗手护士在上台手术开始前，要彻底检查GENZYME撑开器的螺丝，防止松动脱落。搭桥器械十分精细，如冠脉圆刀、冠脉尖刀、钻石刀其刀头十分精细，用前推出刀鞘递给医生，用后擦净血迹缩回刀鞘；向前、向后鹰嘴剪传递时要准确到位，便于医生操作；精细弹簧针持夹8-0或7-0 prolene针（双针滑线）要按医生要求调整正反方向，一般都是反针便于吻合，医生打结时要用冲洗器向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断，随时收回prolene针，因为其非常小，容易丢失，一定要保管好，最好放在专门缝针盒内。当主刀医生确定目标冠脉后，洗手护士准备好冠脉固定器。冠脉固定器能使心脏局部制动，便于主刀医生吻合血管。洗手护士要了解其性质，顺利配合医生使吻合时间尽可能短，同时缩短心脏局部缺血时间。在吻合过程中要注意保持吻合口术野清晰，一般使用吹气装置将氧气和平衡液混合冲洗吻合口，使吻合口清晰可见。 4.4.2 序贯吻合用一根较长SV与2～3支目标冠脉吻合，这种吻合的优势在临床上日趋明显，因为使用的桥血管少，减少近端吻合口，尤其适用于主动脉根部钙化的高龄患者。先做远端的端一侧吻合（方法同前），然后做较近的目标冠脉与SV侧一侧吻合，注意桥血管走向的顺畅。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。一、术前评估（一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和

25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

缺血性心脏病病人的麻醉管理

缺血性心脏病病人的麻醉管理广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另

外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识.docx

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（ 2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。一、术前评估（一）心血管事件风险评估 1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1) 和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表 2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的 “围术期团队” 是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。表 1. 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ， MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 * 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。图 1 欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估 ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC 是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2 中的推荐等级）

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡、据《中国心血管病报告201６》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1１00万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义、本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理、一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理

概述在本共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险、这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。表１、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACＣ／ AHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major ａdverse carｄiovasｃｕlaｒ e ｖentｓ,ＭＡCE )(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。＊术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术。