下肢静脉血栓与血肿鉴别

腓肠肌血肿与小腿深静脉血栓的临床表现有时颇为相似，且后者具有较高的发病率，因而，临床上误将腓肠肌血肿诊断为深静脉血栓造成误治的现象屡见不鲜。为此，笔者就诊治的13例腓肠肌血肿的临床资料总结如下。

1 临床资料

自1989～2004年，笔者诊治腓肠肌血肿共13例，男9例，女4例;年龄17～78岁，平均47岁。病史2h～17天，平均4.5天。13例中，3例有外伤史，2例有剧烈运动史，3例因心脏瓣膜置换或上肢静脉血栓长期服用抗凝药物（华法令、抵克力得），1例因下肢远端缺血行溶栓、抗凝治疗时发病。其余病例均无任何诱因。13例患者均为突发单侧小腿胀痛，Neuholf征和Homan征阳性。3例小腿肢围较对侧明显增粗，张力高。1例单纯小腿背侧局限性肿胀、僵硬，张力高，压之剧痛。4例患者发病1周内小腿和（或）踝部出现淤血斑。全部患者均行B超检查，9例患者进行肢体多普勒血管检查。

2 结果

9例接受多普勒血管检查的患者中，3例提示深静脉回流不畅，临床误诊为“深静脉血栓”。此3例中有1例误以“深静脉血栓（急性期）”行溶栓治疗，肿痛明显加重，经超声检查提示腓肠肌血肿、深静脉受压轻度回流不畅。1例患者超声检查发现患肢胫后静脉部分通畅，同时存在腓肠肌血肿，血肿分散于腓肠肌间隙。除B超发现上述2例合并深静脉回流不畅之外，其余11例患者超声检查仅提示腓肠肌血肿，深静脉未见异常。

3 讨论

腓肠肌血肿与小腿深静脉血栓常具有相似的临床表现［1］，但二者在治疗原则上却截然相反。因此，提高认识、正确区分这两种疾病对于防止误诊误治具有极其重要的作用。

3.1 提高认识是正确鉴别两种疾病的关键无论是腓肠肌血肿，还是小腿深静脉血栓，均可以表现为突发肢体肿胀、疼痛;软组织张力增高;腓肠肌压痛、握痛（Neuholf征阳性）;足部背曲导致腓肠肌疼痛（Homan征阳性）等［1～3］。由于深静脉血栓是一种常见疾病，有着相当高的发病率，而腓肠肌血肿则相对少见，因此，当患者出现上述症状时，医生常常凭着经验武断地诊断为深静脉血栓，并予以溶栓、抗凝等治疗，造成血肿扩大、肿胀加剧，甚至引起或加重患肢静脉回流受阻。上述情况在血肿合并因静脉受压回流受阻的患者中尤易发生。本组中1例患者误以“深静脉血栓”行溶栓治疗，结果肿痛明显加重，经超声检查发现是腓肠肌血肿，1个月后虽血肿基本吸收，但小腿部遗有不适，行走时仍感疼痛。笔者认为，当这两种疾病不易区分时，为防止将腓肠肌血肿误诊为小腿深静脉血栓，应注意:（1）仔细询问病史，了解是否有应用抗凝药史、近期小腿外伤史、小腿和内踝是否出现淤血斑。其中，淤血斑可作为腓肠肌血肿的特殊体征［4］，

但应与色素沉着相区别，后者常常与深静脉血栓更为密切。本组中有3例因心脏瓣膜置换或上肢静脉血栓长期服用抗凝药物（华法令、抵克力得），其中2例服用华法令的患者PT分别达28s和32s，显然，出血与长期服用抗凝药物过量有关。（2）体征检查上虽然两者Neuholf征、Homan征均可阳性，但仔细触诊发现腓肠肌血肿多较局限在小腿背侧［3］，水肿呈不可凹性。（3）两者鉴别困难、无法确定诊断时，切忌武断地溶栓、抗凝。此时，辅助检查有利于两者诊断及鉴别诊断。

3.2 辅助检查对于诊断及鉴别诊断的意义作为血管外科常用的辅助检查方法，多普勒和B超已广泛用于深静脉血栓的检查。其中，多普勒检查是通过静脉的回流声音判断下肢深静脉的自然信号、周期性和增强信号，间接反映血管的通畅程度。通畅的深静脉有随着呼吸运动起伏变化的响亮的回流音，而深静脉血栓则不然，其自然信号、周期性和增强信号都很弱甚至消失。多普勒检查对于深静脉血栓诊断的正确率可达90%以上。值得注意的是:腓肠肌血肿可以干扰该病的诊断。当腓肠肌血肿较大时可压迫深静脉，有时多普勒检查会得出与深静脉血栓相同的结果，即小腿深静脉回流不畅。此时，若检查者经验不足或忽视血肿的可能性，仅凭多普勒检查结果，则很容易单纯诊断为深静脉血栓或回流不畅。但是这种回流不畅毕竟是由外压因素所致，所以，深静脉的自然信号、周期性和增强信号势必要强于深静脉血栓，这一点应引起注意;再者，腓肠肌血肿因为局限在小腿，所以股浅静脉和股总静脉的自然信号、周期性不会像深静脉血栓那样出现异常，只是增强信号由于血肿的影响会明显减弱，这对避免武断地诊断深静脉血栓也有帮助。尽管多普勒检查在血管外科已得到了广泛的应用，但由于该方法只能靠静脉回流的声音间接反映血管的通畅程度，而不能探测到静脉的形态和腓肠肌的结构，因此对于腓肠肌血肿和深静脉血栓的鉴别诊断缺乏特异性，存在一定的难度。在这方面，B超具有多普勒检查无法替代的优势，他不但可以观察静脉是否通畅以及静脉瓣膜的功能情况，还可以了解小腿肌肉结构，观察有无血肿或其他异常。因其费用低廉、检查方便、既能检查深静脉又能确定有无血肿存在，因此，在怀疑有腓肠肌血肿或与深静脉血栓难以区分时，B超应作为首选检查方法。

虽有报道指出可以借助MRI或CT诊断、鉴别腓肠肌血肿和深静脉血栓［5～7］，但因费用较高，笔者认为没有必要将其作为常规检查方法。

一、小腿深静脉血栓与小腿肌间血肿的鉴别及治疗尤为重要，二者的临床治疗方法截然相反：

前者是由于血液在静脉管腔内凝固，导致血液回流受阻，治疗以溶栓抗凝为主；

后者是以肌肉撕裂导致的出血性疾病，早期治疗以止血为主，后期以活血化瘀，促进瘀血吸收为主，如果早期误诊为小腿深静脉血栓而行

溶栓治疗反而加重病情。

二、小腿深静脉血栓与小腿肌间血肿的鉴别诊断：

?小腿肌间血肿多在小腿肌肉撕裂后形成，也可在抗凝过程中自发形成。

?患者多在劳动、锻炼和踏空等情况下突然出现小腿肌肉剧烈疼痛，影响活动和行走，小腿粗肿、张力大，压痛。

?其病理机制为小腿肌撕裂后，筋膜与附着的肌肉分离引起出血并滞留腔隙内，挤压周围组织，如出血量加大甚至可引起骨筋膜室综合征。

?小腿肌间血肿从临床病史、症状上看与小腿深静脉血栓形成极其相似，易导致误诊。

?小腿深静脉血栓与小腿肌间血肿从症状上看均有小腿肿胀、疼痛、皮色暗红、皮温升高等，但小腿肌间血肿严重者血液会沿深肌膜下流，在内踝上、下穿通静脉裂孔流向皮下，出现皮肤淤血。

如果深筋膜和腓肠肌一并撕裂，可出现肌肉撕裂带及局部皮肤淤血。

?而小腿深静脉血栓形成不会出现皮肤淤血。

三、彩色超声检查是鉴别小腿深静脉血栓与小腿肌间血肿的重要方法。

小腿肌肉损伤后，在超声下可见肌肉层次清晰，在某一段显示强回声带与附着的肌肉分离，裂开一条缝隙形成一个呈梭形的腔，腔内有低回声液体，如果上下肌肉都分离，则强回声条带游离，在液体中浮动，而静脉丛血管腔内血流信号基本正常。

经过正确的治疗后，超声可显示肌肉和筋膜的距离缩小，积血减少，肌肉逐渐向筋膜靠近，最后重新贴附在一起。

小腿深静脉血栓超声检查显示肌肉层次欠清晰，可见许多迂曲的静脉和静脉团块，静脉管腔内均匀的中、低回声血栓，无血流信号或少量低流速血流，常伴行于动脉旁。

抗凝治疗中出现自发性血肿的患者，肌纤维完整，肌肉受挤压明显，在血肿周围形成高回声带。

患者多为高龄，且长期卧床，小腿肌肉松弛、萎缩，血肿早期症状多不明显，当症状出现时，往往血肿已形成数目，体积较大，以无回声为主，张力较低。

因此，采用彩色超声检查诊断和鉴别诊断下肢深静脉血栓、小腿肌间静脉丛血栓和小腿肠肌间血肿是首选和可靠的影像学方法。