鼻咽癌的颈部淋巴结转移

与其它癌肿一样，鼻咽癌的传播途径也包括直接播散、种植、血行与淋巴途径等，其中以淋巴播散途径为主。因此，认识该类肿瘤所在区域的淋巴系统分布与引流十分重要。解剖上，鼻咽部主要是指咽腔对应鼻腔后方的顶部，即咽腔的最上方，前面毗邻鼻腔的后面。毫无疑问，这个部位发生的癌肿被称之为鼻咽癌。作为恶性肿瘤本身，鼻咽癌的淋巴途径转移同样是沿着相关的淋巴系统结构。临床上，我们经常把颈部淋巴系统分为不同的区域，诸如颏下、颌下、颈动脉、颈后等，各自司理着头面不同部位的淋巴回流，也构成这些部位癌肿的前哨淋巴结。其中，颈内静脉淋巴连是这些淋巴回流的重要途径之一，特别是颈内静脉淋巴链的上群司理着鼻咽部的淋巴回流，因而也就成为鼻咽癌最容易转移和累及的部位淋巴结。因此，颈深淋巴结中颈内静脉淋巴结上群便构成了鼻咽癌的前哨淋巴结。

头颈的淋巴系统

淋巴系统的回流

淋巴结标本

癌肿淋巴结组织切片

颈部淋巴系统的分区

鼻咽癌的颈部淋巴结转移

颈部淋巴结的触诊方法

鼻咽癌的内窥镜所见

鼻咽癌的MRI影像

从临床治疗的角度，我们通常的做法并不是首先对鼻咽癌的转移淋巴结实施有创性的活检和病理学诊断，而是根据这类转移淋巴结的解剖特点，对相应引流区域进行原发病变的排查，以便弄清楚原发癌的存在情况。根据原位癌和淋巴结转移情况设计治疗方案，而对于鼻咽癌而言，主要是放射治疗为首选，因而照射的部位与范围就显得十分重要。当我们发现颈部淋巴结时，通常的做法是透过鼻内窥镜了解鼻咽部是否存在诸如黏膜溃疡或肿物，必要时进行组织活检，以求确定鼻咽癌的存在；而颈静脉淋巴链上群的淋巴结较少进行活检。仅有临床上无法找到原发癌时，才进行颈部转移淋巴结的活检。当然，鼻内窥镜检查不能够发现鼻咽表面的异常时，也常常进行该部位的影像学筛查，以排除黏膜下的隐匿性病变。这是我们外科系统的通常做法。

正如所知，癌肿的转移主要包括直接的浸润、种植、血行和淋巴途径等。其中血行转移主要是静脉的转移，因为静脉系统的负压状态，很容易将癌细胞吸引进入血管系统，然后，随着血液的流动播散至肿瘤的远端。肿瘤的淋巴转移是节段行的，也就是说由于淋巴径路中存在着淋巴结样的结构，形成了由近及远的“过滤器”，肿瘤细胞每要前进一步都会收到逐级的淋巴结阻碍，因而这种淋巴途径的转移远较血行转移缓慢而间接，其中主要是淋巴结存在的缘故。相形之下，血行转移，尤其是静脉转移，肿瘤细胞可以随着血流直接返回心脏，然后，留驻于肺内形成远端病变。有鉴于此，颈部淋巴结的转移性病变需要避免四周血管结构的破坏，进而形成血行播散和远端转移。就颈部深层的淋巴结而言，位于诸如胸锁乳突肌等颈部肌肉的下方，淋巴结活检造成血管床破坏后，这些颈部运动时肌肉的收缩很容易挤压这个部位的血管，促进静脉血液的回流，增加血行途径播散的机会。这就是鼻咽癌形成颈部淋巴结转移时我们很少进行活检的主要原因。当淋巴结存在癌转移病变时，对其进行任何形式的手术创伤，都很容易造成淋巴结血管床的破坏，增加癌肿进一步转移的风险。特别是在不明确原发癌存在的情况下，这样的操作与风险是不利的，明显影响长期的疗效。有鉴于此，仅有在不能够明确原发癌的情况下，才进行转移性病变的活检，其目的在于明确该肿物的病变属性，同时根据转移病变的组织类型，为寻找原发病变提供更多的参考。正是由于上述的考虑，我们很少单独进行颈部淋巴结的手术与送检，更多的是通过鼻内窥镜和影像学手段明确鼻咽部的原发灶，因而我们送检更多的是鼻咽组织标本，而不是颈部淋巴结。相形之下，鼻咽癌的原发病变多位于鼻咽的表面，即使进行这样的组织活检，也仅造成表浅的组织损伤，由于这个部位缺少较大骨骼肌的存在，因此，也很少造成对血管床的挤压和促进癌细胞的转移机会。无论从原发病变的诊断考虑，还是从整体的肿瘤处置设计，鼻咽癌的活检更多的还是局限于鼻咽部，而不是颈部淋巴结。否则，很容易让我们洞察秋毫之末而不见舆薪。颈部淋巴结的活检多是在不能够明确原位癌的情况下的无奈之举，不能够单独作为一种诊断常规加以首选。有鉴于上述的考虑，我们科室送检更多的是鼻咽部的活检标本，而不是颈部转移的淋巴结。当然，至于颈部淋巴结核的情况则有所不同，超出了这个帖子的所涉范围，在此就不加赘述。