地氟烷预处理对心肌保护作用机制的研究进展
扩张型心肌病
扩张型心肌病的诊断标准是什么？ 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比＞0 . 5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数》27mm / m2,心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、 淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP / ATP载体抗体、抗 肌球蛋白抗体、抗B 1,受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌 炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染 性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1.扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3?心室收缩功能减低： 4?必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)。 5.若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗B1—受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊 断。 6 ?注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀: 大二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽，室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈 普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样，呈大心腔小开口。 补充一下： 一大：心腔明显扩大
肥厚型心肌病发病机制
肥厚型心肌病发病机制？ 本病以心肌肥厚和心脏重量增加为特征，可表现为全心、室间隔、心室游离壁、心尖及乳头肌肥厚，其中以室间隔肥厚最常见，肥厚的心室壁可超出正常3倍以上，常呈不对称(非同心)性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等部位以左心室为常见，右心室少见。室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心肌病”，旧称“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”;室间隔肥厚程度较轻，收缩期未引起左室流出道明显梗阻者，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，少数可达3。有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较着。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉数增多而管腔狭窄。显微镜下见心肌细胞排列紊乱，细胞核畸形，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，此外，尚有间质纤维增生。电镜下见肌原纤维排列也紊乱。2/3患者二尖瓣叶增大增长，与二尖瓣前叶相对处的左室内膜壁上有一纤维斑块是二尖瓣与室间隔碰击所致。各年龄均可发生本病，但心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者严重，此种肥厚与年龄的关系原因未明。随病程发展，心肌纤维化增多，心室壁肥厚减少，心腔狭小程度也减轻，呈晚期表现。肥厚可为非对称性(占90%)、对称性(占5%)及特殊部位肥厚。有些病人可仅表现为右心室肥厚，严重者可形成右室流出道梗阻及收缩期压力阶差。根据室壁肥厚的范围和程度不同，可将本病分为3型：①非对称性室间隔肥厚;②对称性左心室肥厚;③特殊部位肥厚。 1.发病机制(1)遗传因素：肥厚型心肌病可由多个单基因突变引起，至今已发现有7个基因、70余种突变与该病有关，其中最具特征性的是位于第14号染色体上的肌球蛋白重链(MHC)基因突变。虽然不同的基因突变可产生类似的心肌肥厚，但有些基因突变似呈良性临床过程。约50%肥厚型心肌病病人有家族史，表现为常染色体显性遗传，亦可见同一家族中多个成员自发地发生相同基因突变而无明确家族史者。1989年，Jarcho等对一个大的法兰西-高加索裔家系进行了分析，揭示了该病的第1个染色体位点14q1，从而确认了该病的第1个易感基因——β-MHC基因。迄今为止，已经公认有7个肌节收缩蛋白基因突变可以导致HCM，它们是：β-肌球蛋白重链(β-MHC)、心肌肌钙蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白结合蛋白-C(MyBP-C)、必须性肌球蛋白轻链(ELC)、调节性肌球蛋白轻链(RLC)和肌钙蛋白-I(cTn-I)，这些基因突变造成的肌节收缩和(或)调节功能异常可能是HCM的主要原因。进一步研究发现，不同的基因突变所致HCM的临床表现及其预后不尽相同，同一基因不同编码区的突变所致HCM的临床表现及预后亦有差异，而且同一家系携带相同致病基因的成员，也并不全部表现有心肌肥大。上述导致HCM遗传异质性的原因尚不清楚，推测除遗传因素外，可能还受性别、生活习惯、运动方式等因素的影响。此外，血管紧张素转换酶DD基因型与HCM关系近年来亦引起人们的重视。(2)其他发病学说：①毒性多肽(poison polypeptide)学说：该学说认为，由基因突变所产生的异常多肽可与其他心肌成分结合，使正常心肌纤维的生物合成发生障碍。②无效等位基因(null alleles)学说：是指基因突变可生成一种截断蛋白，使正常肌小节蛋白生成减少，从而影响到粗肌丝或细肌丝的结构与功能，进而导致整个肌小节结构和功能异常。含功能不全蛋白的心肌不能维持正常功能而导致代偿机制启动，心肌细胞c-myc、c-fos等原癌基因表达增强，促进心肌细胞蛋白质合成，从而使心肌纤维增粗，心肌肥大。(3)钙通道异常：分析含α-TM基因Asp175Asn突变患者及转基因鼠的心肌纤维发现，它们对钙离子的敏感性均高于正常心肌纤维。因此，在较低的钙离子浓度时肌丝的张力较正常为高，肌纤维的收缩能力增强。持续增强的收缩状态可诱发心肌肥厚及心肌舒张功能不全。(4)儿茶酚胺活性增强：研究表明，胎儿时期儿茶酚胺产生过多或活性增强可导致心肌细胞排列紊乱以及室间隔非对称性肥厚;在HCM病人中
尼可地尔在经皮冠状动脉介入治疗不稳定心绞痛时对心肌的保护作用分析
尼可地尔在经皮冠状动脉介入治疗不稳定心绞痛时对心肌的保护作用分析 发表时间：2018-08-02T10:02:04.497Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年3期作者：蔡志强 [导读] 不稳定心绞痛在临床并不少见，多经介入治疗或药物治疗方案改善临床表现。 湘潭县人民医院湖南省湘潭市 411228 【摘要】目的：分析尼可地尔在经皮冠状动脉介入治疗不稳定心绞痛时对心肌的保护作用。方法：选择2016年1月-2017年12月在我院接受治疗的不稳定型心绞痛患者165例，按照就诊先后顺序将患者分成对照组及观察组，对照组（n=81）利用经皮冠状动脉介入治疗方案进行治疗，观察组（n=84）联用常规药物治疗方案及尼可地尔，分析治疗效果差异。结果：观察组治疗总有效率83.33%（70/84）显著高于对照组的65.48%（55/84）（P＜0.05）；观察组治疗后心绞痛发作次数及时间均低于对照组（P＜0.05）。结论：尼可地尔在经皮冠状动脉介入治疗不稳定心绞痛时对心肌的保护作用较好。 【关键词】尼可地尔；经皮冠状动脉介入；不稳定心绞痛；心肌保护作用 不稳定心绞痛在临床并不少见，多经介入治疗或药物治疗方案改善临床表现，前者主要包括经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术，后者主要包括低分子肝素钠及前列地尔等[1-3]。一旦未能及时获得有效治疗，不稳定心绞痛继续恶化，发展成心肌梗死，威胁患者生命安全，因此研发新药物，或优化现有治疗方案就显得非常重要。本次研究选择2016年1月-2017年12月在我院接受治疗的不稳定型心绞痛患者165例，按照就诊先后顺序将患者分成对照组及观察组，分别给予不联用或联用尼可地尔治疗方案，分析治疗效果差异，获得一定研究成果，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 本次研究2016年1月-2017年12月在我院接受治疗的不稳定型心绞痛患者165例，按照就诊先后顺序结合其意愿将患者分成对照组及观察组。对照组81例，男52例，女29例，年龄52-78岁，年龄平均（57.63±6.51）岁；观察组84例，男53例，女31例，年龄55-80岁，年龄平均（58.31±6.29）岁。纳入标准：（1）能够耐受本次治疗，研究期间无脱出；（2）意识清楚，无精神系统疾病；（3）入院后经血尿常规、血生化检测、心脏彩超等影像学检查，结合临床表现，明确不稳定心绞痛诊断；（4）所以患者均对本次研究内容知情同意，自愿参与，并同医院签订知情同意书。排除标准：（1）肿瘤，血液系统疾病，传染性疾病；（2）除心肌梗塞以外的心脏病，既往心梗史者；（3）肝肾功能严重不全；（4）依从性较差。 1.2方法 两组均给予经皮冠状动脉方案、抗凝、调节血脂等治疗方案；观察组联用尼可地尔片（国药准字H41024517，天芳药业有限公司），5mg/次，3次/d，口服。经皮冠状动脉治疗方案如下：（1）经皮穿刺桡动脉，沿血管将导管向前推送，直至抵达待扩张的冠状动脉；沿导引钢丝将球囊或支架送入冠脉狭窄段，疏通并撑开血管壁；（2）术前，口服阿司匹林（国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司）300mg口服，阿托伐他汀（国药准字J20030047，辉瑞制药有限公司）20-40mg口服，以及氯吡格雷片（国药准字J20130083，赛诺菲杭州制药有限公司）300mg；（3）术中，给予肝素（国药准字J20140024，辉瑞制药有限公司）6000U，静脉滴注，术后调整用量为100mg；（4）术后，口服阿司匹林（同前），75mg/次，1次/d，并维持用药。 1.3观察指标 本次研究观察指标包括治疗效果、心绞痛发生次数及时间、治疗后不良反应发生情况。治疗效果评估标准：（1）显效标准，心绞痛症状至少基本消失；（2）有效标准，心绞痛发作次数减少幅度≥50%；（2）无效标准，心绞痛症状发作次数减少幅度＜50%。显效及有效总和为总有效。 1.3统计学分析 本次研究选择SPSS22.0软件分析数据，经由百分比（%）及（）分别表示计数资料及计量资料，使用检验及t检验，当P＜0.05，提示数据差异显著，具有统计学意义。 2.结果 2.1两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率83.33%（70/84）显著高于对照组的67.90%（55/81），数据差异显著，具有统计学意义，P＜0.05，详见表1。 3.讨论 随着现代社会的不断发展，现代人工作压力过大、生活不规律、暴饮暴食、运动量不足等均可导致其身体素质下降，高血压、糖尿病、冠心病等疾病发生率逐渐上升。以冠心病为例，其主要病变在于冠状动脉粥样硬化斑块，血脂居高不下等原因导致斑块被脂质成分浸润，继而不断扩张，继而导致冠脉管腔逐渐狭窄，引发心脏供血不足，造成心绞痛；而硬化斑块因不同因素影响导致其内部出血，纤维帽裂隙，存在脱落风险。一旦脱落，随血流潜行进而堵塞血管，导致心肌梗死，因此在给予药物治疗缓解心肌血供不足情况的同时，还需注意对心肌的保护，以改善预后[4-6]。 尼可地尔是烟酸与硝酸基结合的产物，具有类硝酸酯作用及能够打开ATP敏感钾离子特异性通道功能，前者可使尼可地尔发挥与硝酸酯类药物防控冠脉痉挛、减轻心脏前负荷的生理功能，后者可舒张心脏供血血管，减轻心脏后负荷，改善心肌局部供血障碍[7-8]。本次研究中，观察组在不稳定常规心绞痛治疗方案的基础上联用尼可地尔，与单纯应用常规药物治疗方案的对照组比较，结果显示观察组治疗总有效率显著对照组（P＜0.05），而治疗后心绞痛症状发作次数及时间均显著低于对照组（P＜0.05），且不良反应总发生率稍低于对照组（P＞0.05）；研究证实，尼可地尔可显著提高不稳定心绞痛治疗效果，而且安全性较好，从而发挥药物预适应作用，改善预后。 参考文献： [1]伍远雄.阿托伐他汀钙联合尼可地尔对经皮冠状动脉介入治疗患者术后的心脏保护作用[J].临床医药实践，2015（6）：429-431. [2]田玉敬.尼可地尔在经皮冠状动脉介入介入回聊不稳定心绞痛时对心肌对心肌的保护作用[J].首都食品与医药，2017，24（18）：
糖尿病心肌病的发病机制及预防
糖尿病心肌病（DCM）是由糖尿病引起的、与血管疾病同时伴行或单独发生的特殊性心肌病。DCM是心肌对糖尿病的急性反应而导致的慢性病理改变。这些急性反应包括基因表达异常、信号传导改变及细胞凋亡。高血糖是DCM的主要病因，但高血脂、高血压和炎症反应等其他因素，也同样在其发病中起着重要的作用。心肌氧化损伤高血糖可诱导自由基的产生，并促进细胞凋亡因子的释放，导致心肌细胞死亡糖尿病可引起心肌细胞氧化损伤，进而导致细胞死亡。心肌细胞死亡是心脏对糖尿病的一个早期综合性反应，所以心肌细胞的氧化损伤在DCM的发病中起关键性作用。早在2000年就有学者报告，糖尿病患者心肌中有较高数量的心肌细胞死亡现象。糖尿病患者如合并高血压，心肌细胞死亡的现象更为明显。但在当时，这一现象对DCM发生的重要性尚未被人们所认识。笔者利用转基因糖尿病小鼠模型系统地证明了在糖尿病早期，高血糖可诱导心脏产生过多的氧或氮自由基，并降低心肌抗氧化损伤的能力，使心肌中氧化与抗氧化平衡失调，从而导致心肌细胞线粒体功能障碍，使其释放细胞凋亡因子、导致心肌细胞死亡。因心肌细胞无分裂或再生能力，所以当心肌细胞死亡达到一定数量时，心脏组织结构和心肌功能就会发生改变（见图1）。心肌炎症反应 Ang Ⅱ、IL和TNF等炎性因子在促进心肌细胞凋亡及DCM的发展中起重要作用高血糖、高血脂和高血压都是导致心肌细胞死亡的直接病因，而三者引起的心肌炎症反应可加速心肌细胞死亡及DCM进展。已知肾素—血管紧张素系统（RAS）在高血压、心力衰竭和动脉粥样硬化等疾病中起关键作用，目前越来越多的证据表明，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是RAS系统中的关键效应分子，能诱导血管壁和心脏的炎症反应。AngⅡ激活受体 AT1和AT2，进而通过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶途径产生过多的氧自由基或氮自由基，导致氧化应激、心肌细胞死亡和炎症反应（见图1）。菲奥尔达利索（Fiordaliso）等发现，在糖尿病大鼠模型中，利用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）赖诺普利或抗氧化剂（NAC）或二者联用治疗糖尿病大鼠7周后，可明显降低其心肌细胞中超氧化物（8-OHdG）及羟基的浓度，减少糖尿病导致的心肌细胞死亡或肥大以及心脏形态学的改变。韦斯特曼（Westermann）等也发现，应用AT1受体拮抗剂厄贝沙坦处理糖尿病小鼠，能阻断心肌炎症反应及细胞死亡，预防糖尿病导致的左室功能障碍及纤维化。所以，抑制AngⅡ的效应可通过减轻心脏炎症、心肌纤维化而减少DCM的发生。除AngⅡ以外，其他炎性因子如多种白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）在心脏病理过程中也具有重要作用。因此，以拮抗这类细胞因子为靶标的治疗策略都能降低糖尿病患者发生心肌病的危险。防治DCM的潜在途径他汀可通过抑制心脏炎症反应改善心功能及心衰症状金属硫蛋白可抵抗TNF-α诱导的心脏毒性，对DCM具保护效应他汀：他汀除有降低胆固醇的作用以外，还具有多种生物学效应，如抗炎效应。格尔根（Gurgun）等对氟伐他汀的抗炎及抗心力衰竭效应进行了前瞻性研究。在40例患者中，20例为特发性扩张型心肌病，另外20例为缺血性心肌病，用药（80 mg/d）12周后，氟伐他汀组心肌炎症反应显著降低，TNF-α和 IL-6表达水平明显下降，超声检测的心功能指标也有明显改善。他们由此认为，氟伐他汀可增强心脏功能、改善特发性扩张型心肌病和缺血性心肌病的心衰症状，其机制可能是通过抑制心脏炎症反应来实现的。金属硫蛋白（MT）：MT是一类含有21个半胱氨酸的胞内金属结合蛋白质（61个氨基酸残基），是体内金属微量元素平衡的重要调节因子，同时也是一种强抗氧化剂，可保护细胞或组织免受氧化损伤。MT具有广泛的抗超氧阴离子、羟基及过氧亚硝基等活性。近期研究发现，MT心脏特异性高表达的转基因（MT-TG）小鼠能有效抵抗乙醇、缺血再灌注和糖尿病诱导的心肌病。TNF-α是一种多能细胞因子，在人类多种心脏病（包括糖尿病心脏病）中都已经检测到这种因子。而心肌细胞既是该因子的分泌细胞，也是其作用的靶细胞。在慢性心力衰竭中，TNF-α的重要性表现在它能通过诱导氧化应激和配体/受体介导的细胞死亡信号通路引起心肌细胞死亡。克莱因（Klein）等发现TNF-α通过激活p38丝裂原活化蛋白（MAP）激酶信号通路诱导心肌细胞死亡，但在MT-TG小鼠的心肌细胞中，TNF-α诱导的细胞死亡效应受到抑制。笔者应用LPS
高级病理生理学：第十章 心肌缺血预处理
心肌缺血预处理 第一节预处理的概述 一．预处理的概念 缺血是造成心肌细胞代谢障碍和功能异常的重要原因，严重时可引起细胞坏死。多年来人们一直认为，短暂缺血会引起心肌可逆性损伤，并使心肌难以承受再次缺血，反复多次的缺血发作可造成累积性心肌损伤甚至心肌梗死。1986年Murry等报道，短暂夹闭狗冠状动脉左旋支5 min，再灌注5 min，重复4次后，持续夹闭左旋支40 min，再灌注3 h，可使心肌梗死面积比单纯夹闭左旋支40 min，再灌注3 h组减少75％，而局部血流量并无明显变化，从而首次提出了缺血预处理(ischemic preconditioning，I-Pre-C)的概念：反复短暂缺血-再灌注可以激发自身的适应性反应，使心肌对随后发生的持续性缺血的耐受力提高，对随后长时间的缺血再灌注损伤产生明显保护作用的一种适应性机制。这一概念的提出不但更新了以往的认识，而且为缺血心肌的保护尤其是激发机体内源性抗损伤机制开辟了新思路，迅速成为心血管领域的一个研究热点。 二．预处理的特点 （一）有限记忆性若预处理与长时间缺血的间隔时间从10min延长至1～2个小时，心肌细胞将不再“记忆”它曾被预处理过，故保护作用将随之消失。 （二）双时相性预处理的保护作用在时间上呈现2个不连续的时相变化。 1．早期保护作用(early protection) 早期保护作用是短暂缺血后即刻出现的保护作用，又称经典保护反应，是延迟阶段保护作用的基础。它发生迅速，一般在预处理后2小时内发生，保护作用明显但持续时间较短，随再灌注时间延长而消失。一般而言，首次预处理后1-5 min即可显现保护效应，其持续时问因动物种属而异，兔30-60 min，猪、大鼠约60 min，狗90-120 min。早期保护作用的意义主要在于延迟了缺血心肌发生坏死的时间。例如，正常狗心肌缺血20 min 即可发生不可逆损伤，但经预处理后，需缺血40 min才出现坏死表现，这为挽救缺血心肌赢得了宝贵时间。 2．延迟保护作用(delayed protection) 指在预处理后24 h出现的保护作用。没有初始短暂阶段的保护作用，不可能发生延迟阶段的耐受。1992年Yamashita
肠远程缺血预处理在心肌缺血_再灌注损伤中的研究进展
DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.04.022 基金项目：国家自然基金资助（30872446） 作者单位：510080n 广州，中山大学附属第一医院麻醉科 近年来，利用机体自身抗损伤机制和耐受性从而提高机体自身保护能力的观点日益受到人们关注。自1986年Murry 等[1]提出心肌缺血预处理（ischemic]preconditioning ，IPC ）的概念后，后续研究表明缺血预处理是机体的一种内源性保护机制。Przyklenk 等[2]首次在犬心脏缺血模型中发现，当局部冠状动脉接受缺血预处理后，可使远离该区域的心肌组织产生缺血耐受，从而产生保护作用。据此学者们提出了缺血预处理有脏器交叉保护效应的假设，后续的研究结果支持了此假设。如Gho 等[3]证实小肠或肾脏缺血预处理可诱导心脏缺血耐受；Oxman 等[4]发现给予大鼠下肢10nmin 的短暂缺血，可对随后的心肌缺血产生保护作用。据此，学者们 提出远程缺血预处理（ remotenischemicnpreconditioning ，RIPC ）或器官间预处理（inter-organnpreconditioning ）的概念：对远离缺血部位的器官或组织行短暂缺血预处理，可对缺血部位产生保护作用。随后发现肢体、胃肠道、肠系膜或肾脏的短暂性缺血预处理可以减轻长时间心肌缺血/再灌注（ischemia/reperfusion ，I/R ）所致的心肌损伤、心律失常和代谢紊乱等。本文就肠远程缺血预处理对心肌保护作用的研究进展作一综述。 一、肠远程缺血预处理的研究 自RIPC 的概念提出后，近年来以大鼠为研究对象的实验证明肠RIPC 能从组织水平减少心肌I/R 所致 心肌梗死的面积，见表1。有研究[3，5-9]表明单次循环肠系膜上动脉夹闭 （mesentericnarterynocclusion ，MAO ）15nmin 介导的RIPC 以及随后预处理小肠的再灌注减少了心肌梗死面积。有研究表明，由多次循环MAO 介导的RIPC 同样减少心肌梗死面积[10，11]；Pateln 等[9]发现单次循环RIPC 比多次循环RIPC 更为有效。Wang 等[12]还证实即使在诱导心肌缺血24nh 后其仍有延迟相心肌保护作用。这些研究共同为MAO 介导的RIPC 效应提供了证据。研究者通常把组织学作为观察终点，而并未对髓过氧化物酶（MPO ）活性或心肌肌酸激酶水平等其 ·讲座与综述· 肠远程缺血预处理在心肌缺血/再灌注 损伤中的研究进展 温仕宏姚溪刘克玄 研究者 缺血预处理的位置诱导缺血位置模型终末点器官保护作用可能机制Gho 等[3] 肠系膜和肾心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积神经、体液因素Schoemaker 等[5] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积缓激肽介导和神经通路Liem 等[8] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积增加间质的腺苷水平；神经刺激；心肌腺苷受体的激活Patel 等[9] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积内源性阿片类物质Wolfrum 等[6] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积通过体液缓激肽途径和神经通路激活心肌PKC Wolfrum 等[7] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积降钙素基因相关肽Tangn 等[10] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积辣椒素敏感性感觉神经Xiao 等[11] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积辣椒素敏感性感觉神经和NOS Wang 等[12] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积iNOS 的作用Petrishcev 等[13] 心肌和肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积非NO 机制Vlasov 等[14] nn nn 肠系膜心脏和肠大鼠梗死面积没有心肌保护作用，只产生小肠特殊适应不是远程预处理而是直接预处理产生的NO nn nn Liem 等[15] 肠系膜心肌缺血大鼠梗死面积减少梗死面积肠系膜缺血腺苷依赖性途径Huda 等[16]肠系膜心肌缺血 大鼠梗死面积减少梗死面积基因表达的改变表1 短暂性肠系膜缺血介导RIPC 的相关研究
尼可地尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响
尼可地尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响目的：观察尼可地尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响。方法： 将92例慢性充血性心力衰竭患者随机分为尼可地尔组和常规治疗组。常规治疗组采用常规抗心衰治疗，尼可地尔组在常规治疗的基础上加用尼可地尔。分别检测两组患者治疗前后左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及左室收缩末期内径（LVESD），测定两组治疗前后6 min步行距离。结果：与常规治疗组治疗后比较，尼可地尔组LVEDD、LVESD明显减小，LVEF和6 min 步行距离明显增加（P＜0.05）。结论：在常规治疗的基础上加用尼可地尔可进一步改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能。 标签：慢性充血性心力衰竭；尼可地尔； 6 min步行试验 慢性充血性心力衰竭是各种原因导致的心功能下降后期患者心功能发生失代偿的表现，是多种心血管系统疾病的最终转归，死亡率高，严重影响人们的身体健康。尼可地尔（nicorandil）是硝酸盐的烟酰胺衍生物，是一种新型钾通道激活剂，具有扩张动静脉、冠脉，增加心肌供血，降低心脏负荷，保护心肌等多重作用，笔者所在医院采用口服尼可地尔治疗慢性充血性心力衰竭患者，观察其临床疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将2010年10月-2012年9月笔者所在医院收治的92例慢性充血性心力衰竭患者随机分为尼可地尔组47例和常规治疗组45例。尼可地尔组男31例，女16例；年龄42～69岁，平均（54.7±3.2）岁；病程1.8～6.2年，平均（4.2±1.6）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例；冠心病23例，高血压心脏病19例，扩张性心肌病3例，风湿性心肌病2例。常规治疗组男32例，女13例；年龄41～66岁，平均（51.3±4.2）岁；病程1.4～6.4年，平均（4.0±1.9）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例；冠心病22例，高血压心脏病20例，扩张性心肌病2例，风湿性心肌病1例。两组患者年龄、性别、病程、基础病及心功能分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入及排除标准 1.2.1 纳入标准所有患者均符合2007年中华医学会心血管病分会慢性心力衰竭诊断标准[1]，具体如下：（1）有心血管病的基础病；（2）有典型的慢性心力衰竭的症状和体征；（3）病程大于6月；（4）超声心动图示左室射血分数≤40%；（5）受试者知情，自愿签署知情同意书。 1.2.2 排除标准（1）半年内有急性心肌梗死或不稳定型心绞痛；（2）严重
心肌缺血机制的现代认识与防治策略(完整版)
心肌缺血机制的现代认识与防治策略（完整版） 冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理生理基础。目前，冠心病的诊断都是以冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉官腔直径狭窄程度来确定，晚近，随着深入的研究逐渐认识到冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，在心肌缺血的发病机制中起到重要的作用。 一、冠状动脉狭窄与心肌缺血 冠脉狭窄不等于心肌缺血，缺血不一定存在狭窄，1974年在《美国心脏病学杂志》上发表的犬在体实验中，研究者将静息状态下的狗的冠状动脉进行结扎，使之逐渐狭窄至完全闭塞。由于冠状动脉血容量会自动调节，所以在静息状态下，只有当冠状动脉直径狭窄＞80％时，其血流量才会产生改变。而如果把冠状动脉扩大到最大限度再结扎的话，其血容量比静息状态高4～5倍；冠状动脉至狭窄为50％时，血流量就开始发生明显改变。 目前认为血管直径狭窄≥50％为血流动力学的狭窄，≥85％为临界狭窄。而这些都源于上述研究。而冠状动脉临界狭窄可逐渐进展为缺血性狭窄。研究证实冠状动脉狭窄并不等同于缺血性心脏病。因为很多患者存在
心肌缺血的证据，但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变；相反，患者的狭窄可能很严重，却没有胸痛等心肌缺血症状。研究发现，大部分死于急性冠状动脉综合征的患者，死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。大部分STEMI患者死于斑块破裂合并阻塞管腔的血栓，而NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者并没有阻塞性血栓，发生急性冠状动脉综合征的原因是斑块的破裂、糜烂。 COURAGE研究证实，三分之一稳定性心绞痛患者在接受PCI治疗一年后仍然有症状，内科药物治疗组和介入治疗组的心绞痛发生率以及终点事件（心肌梗死、死亡、脑卒中）没有显著统计学差异。FAME研究把1005例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组：一组在冠状动脉造影的指导下，对＞70％的狭窄病变进行药物支架PCI治疗；另外一组通过冠状动脉造影和FFR检查来看是否心肌是否缺血，对FFR≤0.8的患者行PCI 治疗。经过一年的随访发现，两组之间的MACE事件有差异，FFR显示缺血从而进行PCI治疗的患者预后优于不论缺血与否都植入支架的患者。这充分说明，针对缺血的治疗比针对狭窄的治疗更能改善患者预后。 二、引起心脏缺血的其他相关原因 目前认为缺血性心脏病远非斑块狭窄这么简单，此外，我们还应考虑其他因素，包括自发性的血栓形成，冠状动脉的痉挛、炎症，微血管功能
阿片类物质预处理对缺血再灌注心肌保护作用的研究进展
第２４卷第１期２０１０年２月 长治医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＣＨＡＮＧＺＨｌＭＥＤＩＣＡｌ．Ｃ０１．Ｉ．ＥＧＥ Ｖ０１．２４Ｎｏ．１ Ｆｅｂ．２０１０７７ 阿片类物质预处理对缺血再灌注 心肌保护作用的研究进展 王磊’曹德权 关键词阿片类物质；缺血预处理；心肌保护。 中图分类号Ｒ９７１文献标识码Ａ文献编号１００６一（２０１０）Ｏｌ一０７７—０４ 心肌缺血再灌注损伤（ｉｓｃｈｅｍｉａ／ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，Ｉ／Ｒ）是指心肌在较长时间缺ＩＩｌＬ后恢复血流灌注不仅不能使心肌功能恢复，反而加重缺ＩＩｎ所导致的功能障碍和结构损伤的现象。Ｉ／Ｒ与体外循环心脏手术密切相关，心肌保护已经成为其手术成功的天键所在。因此人们一直致力于探索理想的抗缺血再灌注损伤的措施，以达到更佳的心肌保护效果。１９８６年，Ｍｕｒｒｙ首次提出缺血颅处理（ｉｓｃｈｅｍｉｃｐｒｅ—ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ，ＩＰＣ），它是指反复短暂的缺血和再灌注，能够提高心肌对随后一个较长时间缺血缺氧的耐受性。ＩＰＣ有两个时相组成：早期保护作用于ＩＰＣ后它即出现，１ｈ～３ｈ后消失（第一时相）；延迟性保护作用出现于ＩＰＣ后２４ｈ，可持续７２ｈ（第二时相）。许多药物均可以模拟缺血刺激产生心肌保护作用。１９９５年，Ｓｃｈｕｌｕ｝ｌＪ首次报道了阿片类物质参与ＩＰＣ，随后更多的研究证实阿片类物质能够模拟ＩＰＣ产生心肌保护作用。本文将就一Ｃ，／ＤＬ组织中的阿片受体及阿片类物质参与ＩＰＣ作用的最新研究概况作一综述。 １阿片类物质预处理的生理基础 １９７６年Ｍａｒｔｉｎ首次提出并证实存在３种阿片受体，分别命名为扯受体、Ｋ受体、８受体，随后又发现每种阿片受体又分为２种～３种亚型。阿片受体广泛存在于中枢神经系统内，参与心血符、呼吸、免疫等系统的调节。新近研究发现，阿片受体还存在于心脏、肾上腺髓质、血管、消化道、肺等外删组织。纳洛酮对中枢及外周阿片受体均有阻断作用，不能鉴别其作用部位。Ｓｃｈｕｌｍ等【２ｊ研究发现，不能通过血脑屏障的纳洛酮衍生物ＮａｌｏｘｏｎｅＭｅｔｈｉｏ．ｄｉｄｅ可以阻断ＩＰＣ的－Ｃ，，ＫＩＬ保护作用，可见外周阿片作者单位中南大学湘雅二医院（４１００１１） ＊在读研究牛，Ｊ：作单位长治医学院附属和平医院麻醉科受体的激动可能在ＩＰＣ的保护机制中起蘑要作用。放射免疫受体分析法及生理学实验证明：成年大鼠的心脏及血管一卜的阿片受体主要为Ｋ型、６型，肛受体虽然在新生大鼠心脏中存在，但是在成年动物心脏未予证实。目前对于人类心肌细胞中阿片受体的分布尚存在争议。Ｂｅｌｌ等【３１实验证实人体心房肌细胞中３种阿片受体均有分布，以Ｋ、艿受体居多。但多数学者认为心肌细胞中只有．ｃ、８受体，无肚受体。研究发现外源性阿片类物质主要通过Ｋ及８受体产生一Ｃ，月ＪＬ保护作川。 ２阿片类物质预处理的心肌保护机制 阿片类物质心肌保护机制尚未完伞明确，町能是通过以下途径： ２．１诱导ＡＴＰ敏感性钾通道的开放 阿片类物质的抗损伤作用与Ｋ。ＴＰ通道的激活有关。ＫＡＴＰ通道是心肌细胞普遍存在的离子通道，艿及Ｋ受体可与ＫＡＴＰ通道耦联。Ｓｃｈｕｌｕ等【４Ｊ臆用ＫＡＴＰ通道阻滞剂格列本脲预处理３０ｍｉｎ能完全阻断选择性８ｌ阿片受体激动剂ＴＡＮ一６７的一ＬＡＤＬ保护作用。Ｋｅｖｅｌａｉｔｉｓ等【５］也同样发现６受体激动剂ＤＡＤＬＥ的心肌保护作用可被ＫＡＴＰ通道阻滞剂所阻断。以一卜．实验结果提示阿片类物质通过诱导ＫＡＴＰ通道的ＪＩ：放参与一Ｃ，／ＵＬＩＰＣ过程。 ２．２激：舌Ｇｉ／ｏ蛋白 Ｇ蛋白是细胞信息传递的基本中ＩｈＪ物质，阿片受体属于Ｇ蛋白耦联受体家族，其信号传导主要是Ｇｉ／ｏ蛋白。Ｓｃｈｕｌｔｚ等【４Ｊ研究发现，Ｇ蛋ｃ｜和ＫＡＴＰ介导８受体激活产生的心脏保护作用，用盯日咳毒素（ＰＴＸ）预处理４８ｈ能完全阻断占阿片受体激动剂ＴＡＮ一６７的作用，证实６阿片受体对大鼠
Takotsubo心肌病发病机制研究进展
Takotsubo心肌病发病机制研究进展 Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TTC）也称为心碎综合征、急性应激性心肌病等，常由突然的精神刺激或身体应激诱发，主要特征为可逆性左心室室壁运动异常。近年发现，其实TTC的发生并不罕见，而且其危害不容小视。自TTC发现以来，研究者们对其发病机制进行了多年的深入研究，提出了多种理论及证据。这些研究成果及进展对揭示TTC的发病原因有重要意义，并对TTC的诊断及治療有指导意义。 标签：Takotsubo心肌病；心碎综合征；发病机制 1990年Sato等人在日本首次报告了TTC。Takotsubo是日本一种用来捕捉章鱼的壶，因其与TTC患者的心脏外形相似，故以此命名。此后，TTC受到越来越多的关注与研究。TTC也称为心碎综合征、急性应激性心肌病等，好发于有情绪压力或身体应激的绝经后中老年妇女。TTC的临床表现与急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）相似，主要表现为胸骨后疼痛，但是二者有很多不同之处。TTC有典型的发病特点，即区域性室壁运动异常，其中以左室壁常见，在心室收缩期可见左心室明显的向外膨胀突出，就像充气的气球一样。目前对于TTC的发病机制有多种争议，本文综述了目前的主流研究成果及最新想法，具体如下。 1 儿茶酚胺的直接心脏毒性 多个研究表明TTC的发生可能与儿茶酚胺的直接心脏毒性有关。Wittstein 等人研究发现，TTC患者血浆中的儿茶酚胺（包括肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺）浓度是急性心肌梗死患者的2～3倍[1]。此后很多研究者对上述现象做了进一步的研究与解释。机体在面对突然的、严重的情绪压力或身体应激时，表达雌激素受体的自主神经网被激活，引起交感神经兴奋，肾上腺髓质激素水平明显升高。之后，由肾上腺髓质释放的肾上腺素和由分布在心臟及心脏以外的交感神经释放的去甲肾上腺素与血管壁上的肾上腺素能受体结合，引起血管快速收缩，进而导致体循环血压明显升高，心脏后负荷增大。与此同时，由于交感神经释放儿茶酚胺增多及再摄取减少，血液循环中儿茶酚胺浓度进一步升高，与分布于心肌细胞的肾上腺素能受体结合，进而导致心脏毒性。而且，还有研究发现，TTC患者的心肌组织学改变与遭儿茶酚胺毒性的动物或人（如嗜铬细胞瘤患者）心肌组织学改变十分相似。 另外，高浓度的儿茶酚胺可以通过AMPK介导引起心肌细胞钙超载，进而导致心肌细胞功能障碍[2]。进一步的研究发现，儿茶酚胺也会导致氧自由基增多，而过多的氧自由基会干扰心肌细胞的钠钙交换，引起钙内流增多，导致心肌细胞钙超载。总之，心肌细胞钙超载是儿茶酚胺对心脏产生毒性的一个重要机制。 2 肾上腺素介导的β2肾上腺素能受体（β2 adrenergic
心肌缺血再灌注损伤采用缺血预处理和后处理的相关作用和机制研究
心肌缺血再灌注损伤采用缺血预处理和后处理的相关作用和机制研 究 目的探究缺血预处理和后处理在心肌缺血再灌注损伤时的作用及其机制。方法选取100只雄性大鼠，将其平均分为对照组、缺血再灌注组、缺血再灌注预处理组、缺血再灌注后处理组、缺血再灌注预处理和后处理组，测定血清中乳酸脱氢酶、肌酸激酶含量，估算心肌梗死的面积大小，同时检测丙二醛含量和组织髓过氧化物酶的活性。结果血清乳酸脱氢酶和肌酸激酶含量在缺血再灌注组中明显升高；丙二醛在缺血再灌注组明显升高而在缺血预处理和后处理组中含量较低；组织髓过氧化物酶在缺血再灌注组明显降低而在缺血预处理和后处理组中含量显著升高。结论缺血再灌注预处理和后处理对心肌均有保护作用，但预处理和后处理并不能协同保护，这说明预处理和后处理组之间的信号传导机制可能相同。 标签：心肌缺血再灌注；缺血预处理；缺血后处理；含量 心肌缺血损伤是由于心肌缺氧及营养成分导致心肌细胞的暂时性功能缺损或坏死[1]，而缺血再灌注造成的损伤则是由于氧和受损心肌细胞或者坏死心肌细胞的反应导致氧自由基对心肌存在损伤作用[2]。主要表现心律失常、心室收缩力下降等不良后果，给人们的生命安全带来巨大威胁。曾有报道显示，缺血预处理可以使冠状动脉在多次短暂缺血后增加心肌对之后一段时间内缺血的耐受性，它是一种内源性的保护机制[3]。而缺血后处理是指当心肌再灌注发生时，出现多次短暂的停灌、复灌，同样具有对心脏的保护作用[4]。为探究缺血预处理和后处理在心肌缺血再灌注损伤时的作用及其机制，笔者采用回顾性分析的方法，选取100只雄性大鼠，将其平均分为对照组、缺血再灌注组、缺血再灌注预处理组、缺血再灌注后处理组、缺血再灌注预处理和后处理组，现总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择雄性大鼠100只（Wister大鼠），体重为（275±25）g，将其平均分成5组，分别为对照组、缺血再灌注组、缺血再灌注预处理组、缺血再灌注后处理组、缺血再灌注预处理和后处理组，编号为1～5。每组鼠的体重、年龄、身体情况均无显著差异。 1.2 药品及器材20%乌拉坦、注射器、气管插管装置、动物呼吸机、心电监护仪、手术刀、止血钳、手术剪、缝合线、弯针、1%TTC磷酸缓冲液。 1.3方法用20%的乌拉坦对大鼠进行腹腔麻醉（6mL/Kg），将麻醉好的大鼠背部固定，对大鼠进行气管插管并连接于动物呼吸机上，之后连接心电监护仪，密切监视心电图变化[5]。用手术剪剪开大鼠胸腔暴露心脏，之后小心剪开心脏包膜，在做信儿和肺动脉圆锥的中间，用穿有缝合线的弯针结扎左冠状动脉前降支，將一带有凹槽的乳胶管放置于结扎线和左冠状动脉前降支之间，使之心肌缺
急性心肌梗死全程心肌保护治疗及进展
急性心肌梗死全程心肌保护治疗及进展 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是全球民众健康的头号威胁，发病率在我国呈不断上升趋势。始于1990年的美国国家心肌梗死注册登记研究(NRMI1－5)是目前延续时间最长的AMI前瞻性研究队列，通过不断总结、分析AMI发病、救治模式及预后，使美国AMI 救治质量大幅度提高，从1994年至2006年期间AMI的死亡率从8.5％下降到3.3％，之后死亡率进入了平台期。随着“中国AMI规范化救治项目”的开展，我国AMI死亡率亦从原来的8％左右降至3.8％左右（STEMI Ⅱ期第一阶段总结）。尽管如此，AMI后心力衰竭的发生率仍然居高不下，多年来欧美及我国均维持在25％左右。 影响AMI后心力衰竭的发生率最重要的一个因素是心肌梗死面积。研究发现心肌梗死面积越大，院内心力衰竭的发生率越高。如何减少心肌梗死的面积成为降低AMI后心力衰竭的一个关键因素。近年来随着AMI早期再灌注率不断提高，门球时间（D2B）不断缩短，AMI死亡率及HF发生率进入了平台区，这就推动了AMI救治观念的转变：从关注早期再灌注到着眼于AMI全程心肌保护，减少获得性心肌再梗死，围绕心肌保护关键技术，挽救更多的缺血心肌，降低AMI后HF发生率、改善AMI患者预后。
AMI的心肌保护从广义上来说是减轻缺血和再灌注所导致的所有损害，包括心律失常、心肌收缩功能受损、冠脉血流受限以及心肌梗死等，狭义上来说就是减少缺血和再灌注期间心肌细胞死亡数量。AMI的全程心肌保护主要包括再灌注前、再灌注期及再灌注后心肌保护三方面，在各个阶段利用各种手段减轻获得性心肌损伤。 再灌注前的心肌保护策略根据其发展历程大概可以总结为三个阶段，第一阶段为倾向药物无效阶段，主要有抗氧化剂、抗炎、减少钙超载和Na+－H+交换抑制剂等。虽然一些单中心、小样本随机研究认为别嘌呤醇、依达拉奉可以减少氧化应激、改善LVEF，降低心肌梗死面积，但是多中心随机研究发现在PCI术前给予超氧化物歧化酶并未改善患者4－6周时的左室射血分数。因此，抗氧化剂的心肌保护作用目前尚无定论，仍需大样本多中心的研究结果。针对抗炎药物及钙超载的心肌保护作用的研究结果也是令人失望的，比如针对抗CD18抗体、抗CD11抗体、P选择素、抗C5补体结合抗体、减少钙超载和Na+－H+交换抑制剂所开展的研究均被证实不能改善AMI临床终点事件及降低心肌梗死面积。第二阶段为争议阶段，代表药物主要是尼可地尔。多项研究结果认为PCI前静脉注射尼可地尔可以改善微循环及临床终点事件，但是Kitakaze M等人开展的多中心、随机研究（J－WIND研究）却认为PCI前注射尼可地尔并不能降低AMI的死亡率及心肌梗死面积。其他措施包括极化液治疗、镁离子、治疗性低体温均未证明具有显著的心肌保护作用。第三阶段为倾向
研究尼可地尔对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后心功能及心肌微循环灌注的影响
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/e61764328.html, 研究尼可地尔对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后心功能及心肌微循环灌注的影响 作者：付鑫唐颖 来源：《健康必读（上旬刊）》2020年第01期 【摘; 要】目的：研究尼可地尔对PCI治疗后AMI患者的影响。方法：选取2017年12月-2019年11月，在我院接受PCI治疗的68例AMI患者，将其分为两组。对照组34例，治疗前预防性使用阿司匹林+替格瑞洛，治疗后使用单硝酸异山梨酯;观察组34例，在此基础上，在治疗前后分别使用尼可地尔。结果：PCI后，观察组患者的左心室射血分数、心肌毛细血管血流量及血流速度等指标均明显优于对照组（P 【关键词】经皮冠状动脉介入;急性心肌梗死;尼可地尔 【中图分类号】R542;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2020）01-0094-01 急性心肌梗死（AMI）是一种发病率高、病死率高、预后差的心血管急危重症，如何早期重建血运、恢复心外膜冠状动脉是临床治疗的关键。经皮冠状动脉介入（PCI）是血运重建的有效手段，据相关数据统计，其靶血管再通率可达到90%以上。尽管如此，研究发现，PCI治疗后患者发生微循环障碍的比例较高，约为11.5%～37.0%[1]。而尼可地尔能够对心外膜下冠 状动脉产生扩张作用，保护心肌，改善心功能。本文将就尼可地尔对PCI治疗后患者的影响进行分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 选取2017年12月-2019年11月，在我院接受PCI治疗的68例AMI患者。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组34例，男性与女性比例为16：18，年龄50～77岁，平均
严重烧伤后心肌缺血再灌注损伤预处理研究进展
严重烧伤后心肌缺血再灌注损伤预处理研究进展 发表时间：2016-02-24T16:24:13.520Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：陈弘张文郑军[导读] 南华大学附属第一医院近年来研究严重烧伤后的心肌缺血再灌注损伤及其处理方案已成为医务工作者研究的热点之一。 南华大学附属第一医院湖南衡阳 421001 关键词：严重烧伤；心肌；缺血再灌注损伤；预处理 烧伤是日常生活中的常见疾病，严重烧伤更是常见的急危重症之一。严重烧伤发生后，人体最先发生的改变是体液在损伤部位大量渗出，这种改变导致的直接后果是全身血容量急剧减少，患者出现低血容量性休克[1]。液体复苏对于严重烧伤而言无疑是恢复血容量行之有效的方法，但是烧伤发生后出现的缺血再灌注损伤对人体的影响，及烧伤后液体复苏对心脏缺血再灌注损伤的影响是烧伤治疗临床工作中需要重视的环节之一[2]。严重烧伤后产生的各种损害因素对心脏的损害程度，也对烧伤的治疗及预后产生着重要的影响[3]。正因如此，近年来研究严重烧伤后的心肌缺血再灌注损伤及其处理方案已成为医务工作者研究的热点之一。 1.烧伤后缺血再灌注损伤对心脏的影响 严重烧伤后机体处于缺血缺氧状态，可造成人体器官的继发性损害，最先受到影响的器官是心脏。首先，在严重烧伤的早期，有效循环血量锐减对心脏产生的直接影响是冠状动脉血流量减少，导致心肌出现缺血性损伤，人体为代偿此种改变，血管加压素会代偿性分泌增多，之后将部分胃肠道血流向心脏重新分布，如若之前心肌损伤较轻，此时的血流灌注对心肌而言是有益的，如若之前心肌出现较重的损害，此时的血流灌注会对心肌造成缺血再灌注损伤[4]。其次，有效循环血量锐减对心脏产生的间接影响是，当缺血缺氧导致人体酸中毒后，细胞膜受损合并钠钾泵功能障碍，钾离子不能有效地自细胞外液转移至细胞内液，出现高钾血症，而细胞外液的高钾状态会导致心肌收缩功能降低，心排出量减少，心率减慢，反过来加重组织器官的缺血缺氧[5-6]。第三，心肌缺血缺氧发生后，心肌自身微循环也发生血流动力学改变，微血管扩张，血流缓慢，红细胞和血小板在微血管内聚集形成微血栓，受此血管影响的心肌组织出现局灶性坏死。此外，心肌组织中含有大量黄嘌呤氧化酶，它可以催化黄嘌呤生成尿酸、氢离子及过氧化阴离子，加重心肌的缺血再灌注损伤。 严重烧伤的早期，肌体的免疫系统处于预激状态，人体会释放大量的抗炎性介质，如：IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、CSF、TGF-β、一氧化氮等，使人体对炎症反应有一定的防御能力。当缺血再灌注损伤发生后，促炎性介质的释放量远远超过了抗炎性介质的释放量，这些促炎性介质如：IL-1、花生四烯酸、PGE2等可不但抑制B淋巴细胞合成抗体，也可抑制T淋巴细胞进行有丝分裂，还可以抑制IL-2生成和表达，加重心脏及全身组织的炎性反应，使心肌损伤进一步加重。 2.远隔器官心肌缺血预处理的研究进展 近年来大量研究发现，各种原因造成心肌组织发生严重缺血缺氧损伤后，人体非心脏组织的短暂缺血对心肌组织有保护作用，这不同于以往的缺血预处理方案，其被命名为远隔器官预处理。远隔器官缺血预处理对心肌缺血再灌注损伤有明显改善作用，预处理的作用在于使心肌在发生严重损伤前，先经历数次短暂的心肌缺血，产生一系列保护因子，如：蛋白激酶C、腺苷等，增强心肌细胞对缺血缺氧的抵抗力，使心肌在之后的持续缺血中损伤减轻，也可有效预防缺血再灌注之后发生心律失常。这种短暂的缺血预处理对脏器有着广泛性的保护，其对正常心脏或发生病理损害的心脏均有保护作用。目前已知心肌细胞上有A1、A2a、A2b、A3、A4五种腺苷受体，腺苷与之结合后，可扩张冠状动脉改善心肌供血，也可有效防止血循环内微血栓的形成，还可以促进细胞膜上的钾离子通道开放，减轻高钾血症，保护心肌内皮细胞。心肌缺血预适应可分为初始阶段和延迟阶段，初始阶段一般于短暂缺血后数分钟即可产生保护作用，这种保护作用一般可持续1～3小时，而延迟阶段一般于短暂缺血后的24小时之后发挥心肌保护作用，此阶段可持续数天。缺血预处理的保护作用是有限度的，若预处理后72小时内未发生较长时间的心肌缺血，此种保护作用将消失，此外，这种限度也与动物的种属有关，一般来说，对兔的保护时续时间最短，约持续保护半小时，猪和狗的保护时间约为一小时，鼠的保护持续时间约一个半小时。要发挥心肌缺血预处理的作用，要求短暂缺血时间应大于2分钟，但不超过15分钟，若缺血时间过长会直接导致心肌局限性坏死。两次短暂缺血间隔时间太短不能达到血流再灌注的目的，间隔时间应控制在3～10分钟为宜。 综上所述，严重烧伤后的有效循环血量锐减，是烧伤继发其他脏器损害的始动因素，这种继发性脏器损害以心脏损害最为重要，若要减轻心脏损害，我们可以对患者采取各种缺血预适应，预适应方式多样，而远隔器官缺血预处理，为严重烧伤的临床综合治疗提供了新思路和新方法。 参考文献： [1]詹剑华，钱华，严济，等.影响烧伤休克发生的相关因素分析[J].中华烧伤杂志，2006，22（5）：340-342. [2]周潘宇，夏照帆.烧伤休克延迟复苏的研究进展[J].中国医药导报.2011，24（15）：5-8+10. [3]邱原刚.心肌缺血再灌注损伤的内质网应激—炎症机制及环磷酰胺的保护作用[D].浙江大学，2013. [4]潘国焰，林荣.心肌缺血/再灌注损伤保护作用机制的研究[J].医学综述，2013，19（8）：1368-1372. [5]黄磊.二十年大面积烧伤患者液体复苏治疗的回顾性分析[D].南方医科大学，2012. [6]朱辉，86例严重烧伤患者休克期补液与并发症的临床分析[D].昆明医科大学，2013. 基金项目：务必注明：湖南省科技计划项目（2013SK3117）