三甲人民医院医疗风险管理方案

人民医院医疗风险管理方案

为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。

一、医疗风险的概念医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。

二、医疗风险管理的概念医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。

三、医疗风险管理的程序：医疗风险管理包括医疗风险

识别、评估及处置。

第一章医疗风险识别

医疗风险分类识别

医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法，进而达到降低医疗风险，减少医疗差错的目的。

一、诊疗护理过程

1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。

2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。

4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。

5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会、诊”。

7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。

8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。

9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。

10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。

11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。

13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。

14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24 小时内未诊查患者。

15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3 日内无三级医师查房记录。

16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。

17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。

18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。

20.错发、漏发药物。

21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。

22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致采集量不够而需要重新采取。

24.无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。

25. 漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大

交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

26.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

27.输血、输液反应。

28.其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二、医疗文书书写

1.门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。

2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。

3.未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

4.未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。

5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不签名。

6.大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。

7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造

假、隐瞒。

8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。

9.凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

10.对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。

11.意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或行政总值班。

12.病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。

三、医技后勤保障

1.抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符。

2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。

3.急救设备、器材出现故障。

4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。

5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

6.漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。

7.血、尿、大便标本遗失。

8.特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间。

9.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。

12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。

四、医德医风缺陷

1.态度冷漠，语言粗暴。

2.抬高自己，贬低别人。

3.搬弄是非，故意挑拨矛盾。

4.玩忽职守，擅离岗位。

5.夸大疗效及对不良预后估计不足。

6.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。

7.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

8.出现其他医德医风问题。

五、医护人员安全

1.治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。

2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。

第二章医疗风险评估及管控

医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务科负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务科。

一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。

1.蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。

2.黄色预警：⑴发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。⑵一年内，被两次蓝色预警的。

3.红色预警：⑴发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。⑵由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。⑶严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。⑷一年内，两次被医疗风险黄色警示的。

二、医疗风险管控机制

（一）科室管控机制

1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。

2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件的再次发生。

3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。

4. 科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。

5.对于严重医疗风险或差错，科室必须及时上报医务科或护理部，门诊病人上报门诊部。如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。

（二）医院管控机制

1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。

2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。

3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24 小时内由医疗风险管理办公室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风险（投诉）限期整改通知单》。

4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。

5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24 小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。

6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7 个工作日内给予处罚。

7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至风险整改完毕。

第三章医疗风险防范和应急预案

一、防范预案

1.各临床、医技及相关科室必须围绕"患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；

4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同

意见，严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

5.禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题．医疗风险防范与应急预案

6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

8.加强对下列重点患者的关注与沟通:

⑴低收入阶层的患者。

⑵孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

⑶在与医务人员接触中已有不满情绪者。

⑷预计手术等治疗效果不佳者。

⑸本人对治疗期望值过高者。

⑹对交代病情中表示难以理解者。

⑺有发生征兆或已发生院内感染者。

⑻病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

⑼住院预交金不足者。

⑽已经产生医疗欠费者。

⑾需使用贵重自费药品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推诿责任者。

⒀经他人介绍者。

⒁患者或家属具有一定医学知识者。

⒂艾滋病患者。

⒃患者选医师诊疗者。

⒄特殊身份的患者。

9.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。

10.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

11.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和孕妇、儿童的用药安全。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。

12.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

13.输血时必须进行肝功、HIV，HCV，乙肝五项及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管不少于1 天。

14.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果(个别检查项目除外)。

15.药学部保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

16.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师、法》《山东省病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪、造、隐匿和销毁病历。

17.住院病历:

⑴首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

⑵科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

⑶各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3 天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

⑷住院病历必须在24 小时之内完成。

⑸主治医师必须在24 小时内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

⑹急诊患者人院 2 天之内、门诊患者入院 3 天之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

⑺住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行。

⑻主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同

时完成。

⑼科主任的终末病历签字必须在患者出院 1 周之内完成。

⑽死亡病历讨论必须在1 周之内完成。

⑾手术记录必须在手术后24 小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

⑿抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

⒀各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

⒂禁止病房医师私自借出和复印病历。⒃保管好住院病历，防止丢失。

18.门诊病历:

⑴必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。⑵

处方必须符合相关规定。⑶门诊病历交由患者保管。⑷门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

19.收治病人

⑴收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

⑵对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

⑶凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

⑷患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

20.三级查房及会诊

⑴三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

⑵对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房1 次，主任(副主任医师)每周查房1～2 次。

⑶对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。

⑷对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

⑸收治14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。

⑺各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

⑻急会诊必须在10 分钟内到位。

21.术前讨论:

⑴住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。⑵禁止以术前讨论代替三级查房。

22.患者的知情同意内容如下:

⑴疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。

⑵检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

⑶手术中需留置体内材料。

⑷医疗费用中自付费用情况。

⑸手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。

⑹手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

⑺术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。

⑻危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

⑼输血及特殊检查等。

⑽其它需患者或家属了解的内容。

上述第3～10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

二、应急预案

1.一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理

体系逐级上报。

2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。

5.医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9.纠纷当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

第四章处罚

一、处罚类别

医疗风险责任人警示处罚分为：书面检讨，通报批评，罚款，取消晋升资格，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济

责任。

二、处罚原则

1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，

确定处罚额度。

2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中

应承担的责任，并给予相应处罚。

3.坚持教育为主，处罚为辅的原则。

三、处罚权限与项目

（一）被医疗风险蓝色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。

（二）被医疗风险黄色、红色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。

（三）处罚项目

1.被蓝色警示的责任人：罚款50 元至200 元；下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》；

2.被黄色警示的责任人：罚款200 元至500 元；下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》；全院通报。

3.被红色警示的责任人：罚款500 元至1000 元；下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》；书面检讨；全院通报；负担一定比例的赔偿金（按医疗事故处理条例实行）；由医院质量与安全管理委员会视具体情况处以延期一年晋升资格；高职低聘、离岗待聘等处罚。

人民医院医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一

步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。