第七章 呼吸系统疾病的检查

第七章呼吸系统疾病的检查

由于大气污染、吸烟、工业化发展等所导致的理化因子、生物因子的吸入和人口老龄化等因素的影响，近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核及其所致的并发症等严重威胁着人类健康。呼吸系统疾病的实验诊断内容较广，最常用的血细胞检查、呼吸道感染的病原体检查和血清学诊断、电解质与酸碱平衡检查、过敏原检查等分别在有关章节已述，本章主要介绍痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的一般检查，并结合前述内容论述呼吸系统疾病的实验诊断策略和常见呼吸系统疾病的实验诊断。

第一节痰液检查

痰液（sputum）是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。生理状况下支气管粘膜腺体和杯状细胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持湿润，健康人有时可咯出少量无色或灰白色粘液痰或泡沫样痰。当呼吸系统由于各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，渗出物或漏出物、感染的病原体、组织破坏产物和吸入的尘埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性状及痰内成分也发生显著变化。因此，痰液检查包括痰液的一般性状、显微镜检查、免疫学检查等，对呼吸系统疾病的诊治有重要价值。

一、适应症：各种感染性呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、各类肺炎、细菌性肺脓肿、支气管胸膜瘘、阿米巴肺脓肿、肺吸虫病、肺结核、艾滋病等。支气管扩张、支气管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。

二、标本采集

1、一般检查应该取清晨第一口痰为宜，留痰时应先漱口，然后用力咯出气管深处痰液，放入清洁干燥的专用痰盒内送检。注意不要将唾液混入。

2、细胞学检查可取上午9~10时深咳的痰液送检，尤其注意取有病理变化，如含血液、脓液的部分。

3、做24小时痰量和分层检查时，把痰留在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。

4、对咳痰困难者，可由临床医师用喉拭子取痰，或用化痰药、汽浴法采集，必要时也可用支气管镜抽取。

三、检测方法

㈠一般性状检查：包括痰液的量、性状、颜色、气味及异物等。

㈡显微镜检查：包括直接涂片和涂片染色检查。

㈢隐血试验与含铁血黄素检查：用化学法或单克隆抗体法可检查微量的呼吸道出血或疑为呼吸道出血的痰液。普鲁士蓝染色可检查痰液中含铁血黄素。

㈣免疫学检查：可测定痰液中的免疫球蛋白。

四、参考范围：健康人一般无痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒细胞和上皮细胞，无红细胞及其他异常成份。IgA (2.030.21)mg/L。

五、临床意义

㈠痰液的一般性状

1、痰量：排痰量以ml/24h计。急性呼吸道炎症时，痰量增加不多；慢性支气管炎、肺炎，支气管哮喘，肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰液量增多。细菌性炎症比病毒感染时痰量多。痰量较多时，把痰留在容器内，静置后可出现分层现象，上层为泡

沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。

2、痰液的性状及颜色：根据痰液的性状可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。

⑴脓痰或粘液脓痰：主要成分为脓细胞，多为黄色，提示呼吸道有化脓性感染，见于化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。当铜绿假单胞菌感染时，可有黄绿色或翠绿色脓痰。

⑵红色或棕红色血痰：主要因呼吸道出血所致，可见于肺结核、肺癌、支气管扩张、及非肺部疾病如二尖瓣狭窄等。粉红色泡沫痰，多为左心功能不全，肺瘀血导致毛细血管扩张，形成急性肺水肿的特征性表现。

⑶铁锈色痰：因痰中所含血红蛋白变性产生大量含铁血黄素颗粒所致，见于大叶性肺炎、肺梗死、特发性肺含铁血黄素沉着症等。

⑷泡沫样痰：支气管哮喘发作时为白色泡沫样痰。

⑸粘液样痰：为无色透明或灰色粘稠痰，由于炎症刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要见于支气管炎、哮喘、早期肺炎等。

⑹棕褐色脓痰：见于阿米巴肺脓肿等。

⑺烂桃样灰黄色痰：见于肺吸虫病所致的肺组织坏死。

⑻黑色或灰黑色痰：由于吸入大量尘埃或长期吸烟者。

⑼稀薄浆液性痰：量多且含有粉皮样物，常提示棘球蚴病。

3、气味

⑴粪臭味：多见于膈下脓肿与肺相通时。

⑵恶臭味：肺脓肿、支气管扩张、晚期恶性肿瘤的痰液。

⑶血腥味：见于肺结核、肺癌、支气管扩张等血性痰。

㈡痰液中的有形成分

显微镜检查分为不染色痰涂片检查和染色痰涂片检查。

1、不染色痰涂片检查

⑴红细胞：脓性痰中可见少量红细胞。肺癌、支气管扩张、肺结核及二尖瓣狭窄等引起咯血时，痰中可见大量红细胞。

⑵白细胞：呼吸道炎症时，痰中白细胞明显增多。大量中性粒细胞或成堆脓细胞出现，表明呼吸道有化脓性感染。嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病及热带嗜酸粒细胞增多症等。肺结核患者痰中以淋巴细胞增生为主。

⑶上皮细胞：①圆形上皮细胞(肺泡上皮细胞)：来自肺泡，呈圆形或椭圆形，比白细胞大2～4倍，含1～2个圆形核，胞浆内常有灰尘、煤烟等浅黑色颗粒。大量出现，见于肺部炎症或肺组织破坏。②柱状上皮细胞(支气管上皮细胞)：来自气管、支气管粘膜，呈狭长形，其宽端有一个圆形或椭圆形小核，新鲜标本中可见到细胞端边的纤毛。增多见于支气管炎、气管炎及支气管哮喘等，粘膜癌变时也可见较多脱落柱状上皮细胞。③鳞状上皮细胞：来自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多边形或圆形，扁而平，比白细胞大7~8倍，核位于细胞中央；在痰涂片中常见，增多见于急性喉炎及上呼吸道感染。

⑷肺泡巨噬细胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞体较大，常吞噬异物或尘埃颗粒，又称尘细胞，常见于吸烟者和接触大量粉尘后；巨噬细胞吞噬红细胞后，并将其破坏使血红蛋白降解，转变为含铁血黄素，形成含铁血黄素细胞，又称心衰细胞（heart failure cell），常见于心功能不全时的长期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多见于慢性肺出血，如特发性肺含铁血黄素沉着症。

⑸寄生虫或寄生虫卵：在呼吸系统的一些寄生虫感染时，可在痰中找到寄生虫或寄生虫卵，如卡氏肺孢子虫、阿米巴滋养体、细粒棘球蚴和肺吸虫卵等。

⑹弹力纤维：由小支气管壁、肺泡壁或血管等组织坏死脱落所致，见于肺脓肿、肺坏疽、肺癌等。

⑹夏科-莱登结晶：为无色菱形结晶，常与嗜酸性粒细胞同时出现，可见于支气管哮喘、肺吸虫感染等。

⑺干酪样小块：是肺组织坏死的崩解产物，形似干酪或豆腐渣，多见于肺结核患者痰中。

2、染色涂片检查

⑴瑞氏染色检查，主要用于痰中各种细胞的分类及识别。

⑵ HE染色：瑞氏染色检查发现有巨大或成堆的疑似肿瘤细胞时，用HE染色进行确认。对疑为肺癌的患者进行痰液脱落细胞学检查，若发现肿瘤细胞，有利于肺癌的早期诊断与治疗。

⑶银染色 (silver stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺孢子虫感染的检查。

⑷铁染色：用普鲁士兰染色检测痰中的含铁血黄素，慢性肺瘀血和特发性肺含铁血黄素沉着症患者痰中可见大量染成蓝绿色的铁血黄素颗粒。

㈢其他检查

1、隐血试验（occult blood test）：隐血检查方法主要有化学法和免疫法。常用的化学法有愈创木酯法和联苯胺法，免疫法主要为单克隆隐血试纸法。正常人痰液隐血试验阴性，当痰液中含有大量红细胞，或由于红细胞破坏使痰中血红蛋白增多时，隐血试验为阳性。常见于肺淤血、支气管扩张、肺部肿瘤及肺结核等疾病。

2、分泌型IgA(secretory immunoglobulin A)测定：SIgA是呼吸道、消化道和泌尿生殖道等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是机体抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫测定法(RIA)测定痰液中的分泌型IgA。当SIgA减少时，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。临床发现部分反复肺部感染患者，痰液中SIgA明显降低。经有效治疗后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。

六、评价与问题

1、痰液的检查因其无创性、标本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系统疾病的诊断、观察疗效和预后判断。

2、痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异，且对疾病定位帮助不大。痰易受唾液稀释，分析结果时应慎重。

第二节支气管-肺泡灌洗液检查

支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术是在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采集肺泡表面衬液，进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的检验，作为研究下呼吸道疾病的病因、发病机制，诊断、评价疗效和判断预后的一种手段。

支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。

一、适应证及禁忌证

㈠适应证：主要用于肺部感染的病原学诊断、间质性肺炎的诊断，同时也可用于支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症的病因学诊断。

㈡禁忌证：①严重的肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等。

二、标本采集

1、用1%～2%利多卡因对呼吸道进行局部麻醉，然后将纤维支气管镜从鼻腔插入气管，经右或左总支气管楔入右肺中叶或左肺的肺段支气管口。

2、用三路开关注射器经支气管镜活检孔缓慢注入37℃无菌生理盐水，每次30～50ml，总量100～250ml，>300ml时可导致并发症增多。

3、每次注液后以负压6.67～10.6kPa(50～80mmHg)吸出。

4、将灌洗液分别收集于用硅油处理过的容器中，容器周围用冰块包裹，并及时送检。记录回收液量（ml），至少应回收30%～40%以上，才能进行支气管-肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）分析。

5、对BALF采集的要求：①达到规定回收的比例；②不混有血液，RBC<10%；③上皮细胞应<3%。

三、检测方法

㈠显微镜检查

1、有形成分检查：肺泡-支气管灌洗液细胞学检查使用细胞离心涂片机或用离心沉淀物制成涂片，经H-E染色、巴氏染色，瑞氏（Wright）或姬姆萨（Giemsa）染色后显微镜检查。包括有核细胞计数和分类、肿瘤细胞和寄生虫检查。

2、微生物学检查：BALF含非病原杂菌较少，故其涂片检菌的意义较大。取BALF沉淀物进行革兰染色与抗酸染色检查。

㈡淋巴细胞亚群检查：BALF中淋巴细胞增多超过10%时，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。用流式细胞仪、多参数分析较为准确。一般主要测定T淋巴细胞亚群。

㈢可溶物质分析：包括BALF中各种蛋白、酶类及化学成分定量分析，但应用较少。

四、参考范围：有核细胞数计数与分类：除红细胞和上皮细胞外的所有细胞数量为（5～10）×106/L，各种细胞百分率：巨噬细胞93%~99%，淋巴细胞6%~8%，偶见中性分叶核粒细胞。

五、临床意义

由于支气管肺泡灌洗技术能获得肺泡表面衬液，因此其内容物的检查对下呼吸道疾病的病因、发病机理、诊断、评价疗效和判断预后均有重要价值。其应用越来越广。

1、肺部感染的辅助诊断：BALF可收集较大范围的肺泡表面衬液标本，可进行原虫、病毒及细菌学检查，找出病原体。同时由于肺部感染，肺泡表面膜的渗透性增加，BALF中的细胞数也增加，在急性感染时，细胞数可>800×106/L。化脓性炎症时，BALF中性粒细胞增多；外源性变应原性肺泡炎时，淋巴细胞增多。BALF直接涂片或培养查到细菌，如结核分枝杆菌、军团菌等可直接诊断。

2、肺部肿瘤的诊断：BALF检查对诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤的效果较好，包括周围型肺癌、弥漫性肺恶性肿瘤、小细胞肺癌等。但BALF检查结果受癌类型和肿瘤大小的影响，以腺癌和肺泡癌阳性率最高。

3、间质性肺部疾病的鉴别诊断：间质性肺部疾病主要包括如结节病，外源性变应性肺泡炎，特发性间质性纤维化。①结节病患者大量辅助T淋巴细胞（CD4+T细胞）聚集在肺泡中，因此时肺泡灌洗液中有大量CD4+T细胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；②外源性变应性肺泡炎患者抑制T淋巴细胞（CD8+T细胞）大量聚集， CD4+/CD8+的比值减小；③特发性间质纤维化患者BALF中主要为中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可能增加。据此与以淋巴细胞增多为主的其它肉芽肿肺疾病鉴别。

六、评价与问题

㈠ BALF一般由有经验的临床医师采集。

㈡支气管-肺泡灌洗技术做为一种特殊的检查方法对某些其它肺疾患如支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症等的临床意义尚处于研究和观察之中。

㈢BALF检查中细胞计数和分类包括T淋巴细胞亚群分类，经过多年的研究已基本标准化，但对可溶性物质检查还存在某些问题，主要是灌洗液量与方法的不同，对肺衬液稀释程度等影响测定结果，尚须进一步的研究。

㈣BALF稀释的比例判断：由于尿素为小分子物质，易穿过肺泡上皮孔道，故正常肺泡上皮表面衬液的浓度与血清中的浓度是相同的，通过计算BALF中尿素与血清中尿素浓度的比率即可判断BALF稀释的比例。

㈤BALF中的蛋白质：BALF中的蛋白是血清中蛋白的2/3，主要有白蛋白、免疫球蛋白和一些肺表面活性物质。当肺部炎症时渗透压增加导致BALF中蛋白质增加。

第三节胸腔积液检查

健康成人胸腔液在20ml以下，在胸膜腔内主要起润滑作用。在病理情况下，如胸膜毛细血管静水压增加或胶体渗透压下降，或者胸腔内负压和胸腔液内胶体渗透压增加，均可导致胸腔液产生过多而吸收明显减少，从而形成病理性胸腔积液（pleural effusion），又称为胸水。常见的原因有胸膜或邻近组织感染，原发性或转移性肿瘤等。胸腔积液检查除传统的细胞学、生物化学及微生物学检查外，现已发展到应用免疫学和分子生物学方法进一步区别积液的性质。

一、适应证：脓胸、胸膜炎、肺结核、肺梗死、胸腔转移或原发的恶性肿瘤、真菌感染、狼疮性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒症性胸腔积液等。

二、标本采集：胸腔积液标本采集是通过胸腔穿刺方法获取。抽取标本后要立即送检，以免细胞变性、破坏或出现凝块而影响结果。

三、检测方法

㈠一般性状检查：主要包括积液的量、颜色、透明度、比密、凝固性等。

㈡显微镜检查：胸水经离心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多为瑞氏染色）后在高倍镜和油镜下观察各种细胞、结晶、寄生虫或虫卵等有形成分。

㈢肿瘤细胞学检查

1、巴氏或H-E染色检查：疑为恶性肿瘤性胸水时，胸水经离心后，取沉淀物涂片或专用细胞涂片离心机收集积液中的细胞，进行染色，仔细寻找有无肿瘤细胞。

2、染色体检查：胸水中恶性肿瘤细胞常存在活跃的细胞分裂、增殖，可直接根据染色体检查方法制片，检查染色体。

3、流式细胞DNA分析：直接用可产生荧光的核酸染料（如碘化丙啶）对胸水中细胞进行染色，流式细胞仪分析胸水细胞的DNA含量、细胞周期分布和DNA倍体数。

㈣临床化学检查：包括pH值、粘蛋白定性试验（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶类（如乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等）。

㈤免疫化学检查：包括部分肿瘤标志物、C反应蛋白、淋巴细胞亚群等检查。

㈥微生物学检查：主要为胸水细菌培养、直接涂片经革兰染色或抗酸染色后查细菌等。

四、参考范围：由于健康人极难抽出胸腔液，因此参考范围很难得到。一般区别其为漏出液或渗出液。

五、临床意义

㈠胸腔积液的一般性状

1、积液量可因病情不同而有很大差别。

2、颜色及透明度：生理性胸腔液为清亮、淡黄色液体，病理状况下可出现多种变化。由于炎症等病变引起的渗出液（exudate）常呈深黄色，但因病因不同，可呈多种颜色，因含有大量细胞、细菌、乳糜物质或脂肪等，所以颜色较深，多见混浊。渗出液主要颜色有：

①红色：多为血性，提示有创伤、恶性肿瘤、肺梗死、结核分枝杆菌感染，或穿刺损伤出血。②乳白色混浊：积液离心后，若上清液变清，则混浊为细胞或碎片所致；若上清液仍混浊，则很可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸导管或淋巴管阻塞引起的；假乳糜液含有大量胆固醇或卵磷脂。③脓样淡黄色：见于化脓性感染，表明有大量白细胞和细菌。

④黄绿色：可能为铜绿假单胞菌感染或类风湿病。⑤棕色：见于阿米巴肝脓肿累及胸膜时。

⑥黑色：胸膜曲霉菌感染。

3、胸腔积液的比密与凝固性：漏出液（transudate）比密多在1.015以下；渗出液因含有多量蛋白及细胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固；渗出液因含有纤维蛋白、细菌及细胞裂解产物，易于自行凝固或有凝块出现。

㈡胸腔积液中的显微镜检查

1、红细胞计数：对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。积液中红细胞＞5×109/L时，积液呈淡红色；当＞100×109/L应考虑可能患恶性肿瘤、结核病、肺栓塞，或创伤所致。

2、白细胞计数：胸腔积液以100×106/L为界时，80%以上漏出液低于此值，80%以上渗出液却高于此值。渗出液常＞500×106/L，结核性与癌性积液中白细胞通常超过200×106/L，而化脓性积液时多达10000×106/L。

3、白细胞分类：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞及间皮细胞为主；渗出液则细胞种类较多。

⑴中性粒细胞增多（大于50%），常见于化脓性感染、结核性胸腔积液早期、肺梗塞、隔下脓肿等。

⑵淋巴细胞增多（大于50%）：主要见于结核性、病毒性、肿瘤、乳糜性胸腔积液，以及风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮和尿毒症等；浆细胞、淋巴细胞增多可能为骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病与良性淋巴细胞增多的积液难以区分时，可借助免疫细胞化学检查或流式细胞术免疫分型作出正确判断。

⑶嗜酸性粒细胞增多（大于10%）：最常见的原因是血胸和气胸，也见于肺梗死、寄生虫或真菌性感染、过敏综合征、药物反应、风湿病、霍奇金病、间皮瘤、系统性红斑狼疮等，可伴有夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶。

4、间皮细胞（mesothelial cell）增多：常见于漏出液中。在结核性胸腔积液、肺气肿、类风湿胸膜炎时，间皮细胞则少。肿瘤细胞有时可与间皮细胞相似，常需做巴氏或H-E 染色或免疫细胞化学染色鉴别。

5、寄生虫及虫卵：乳糜性胸腔积液中可查到微丝蚴，阿米巴性肺脓肿的胸腔积液可见到阿米巴滋养体。

㈢肿瘤细胞学检查

1、肿瘤细胞：在恶性积液中，巴氏或H-E染色检查约60%可发现形态不规则、细胞体大小不均、胞核大并可见核仁、胞质受色较深的成堆或散在分布的恶性肿瘤细胞，易见呈腺腔样排列的腺癌细胞。但积液中肿瘤细胞一般较难判断肿瘤的来源。胸腔原发性肿瘤主要是恶性间皮瘤，发病率较低，约为1%~4%。转移性恶性肿瘤约占95%左右，80%左右为腺癌，鳞癌仅占2%~3%，淋巴瘤或白血病可占5%~11%。

2、流式细胞DNA分析：可以研究间期细胞，并不受细胞增殖状态的影响，对检测胸腔积液中的恶性细胞的有重要意义。Huang等对71例胸腔积液做流式细胞DNA分析，结果显示，对恶性胸腔积液诊断的敏感性为52%，特异性达100%。若与常规检查联合应用，则可使诊断的敏感性达到94%。癌性胸水细胞的DNA分析可见异倍体和S期、G2/M期细胞比例增高。

3、染色体检查：染色体分析主要是用于胸腔积液中转移或原发性恶性肿瘤的诊断，可查到染色体的数量、非整倍体和染色体结构异常，如断裂、易位等，阳性率达75%左右。

通过涂片的细胞学、染色体和DNA倍体的联合检查，可极大提高对胸腔积液恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异性。

㈣胸腔积液的临床化学检查

1、pH值：渗出液一般偏低。pH值减低并伴有葡萄糖含量降低时，提示炎性积液；胸腔化脓性感染及食管破裂所致积液时，积液pH＜7.0。结核性积液pH＜7.3。pH降低还可见于风湿病、结核、红斑狼疮性胸膜炎等。急性胰腺炎所致积液的pH＞7.3，pH＞7.4可见于恶性积液。

2、蛋白质定性与定量：胸腔炎症反应时，浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下使分泌的粘蛋白量增加，粘蛋白定性试验（rivalta test）呈阳性。一般非炎性积液（漏出液）多为阴性。渗出液蛋白定量常超过30g/L；漏出液常低于30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白定性试验呈阴性。

3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔积液中葡萄糖含量与血清近似，如出现积液中葡萄糖降低（<3.35mmol/L，或积液中含量/血液含量<0.5），一般见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂等，以脓性积液为多见。

4、乳酸定量：胸膜腔积液中乳酸含量测定有助于细菌性感染和非细菌性感染积液的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中，乳酸含量也可见轻度升高。

5、脂类测定：如果乳糜状的积液在离心后仍呈混浊状，甘油三酯含量增高（＞4.52mmo1/L），胆固醇含量不高、苏丹III染成红色，为乳糜性积液，见于胸导管破裂。如果乳糜状的积液胆固醇增高（＞2.59mmo1/L），甘油三酯正常，为胆固醇性胸水，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿性关节炎等。

6、酶类测定

⑴乳酸脱氢酶（LD）活性：积液LD>200U/L或与血清LD比值超过0.6，可作为胸腔渗出液诊断的指标。在渗出液中，化脓性积液的LD活性最高，其次为恶性积液。胸腔积液LD 活性与胸膜炎程度成正比，LD活性降低提示炎症消退，而LD活性增高则表明病情恶化。

⑵腺苷脱氨酶（ADA）：在结核性积液中，ADA活性明显增高；癌性积液ADA水平较低，漏出液最低。如ADA＞40U/L，甚至高于100U/L时，多为结核性积液，常见于结核性胸膜炎。当经抗结核药物治疗有效时，其胸水中ADA也随之下降，因此也能作为抗结核治疗时疗效观察指标。

⑶淀粉酶（AMY）：急性胰腺炎伴胸腔积液时，AMY可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，这对于发生剧烈胸痛、呼吸困难的胰腺炎患者的鉴别诊断尤为重要。

㈣免疫学检查

1、癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。

2、补体：系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿性关节炎（RA）引起的胸腔积液中，总补体活性（CH50）、C

3、C4等补体成分降低，若积液CH50或C4减低，则SLE和RA的可能性很大。同时，此类患者胸腔积液中免疫复合物的含量与血清中的比值>1；而其他原因引起的胸腔积液此值<1。

3、T淋巴细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主（早期以中性粒细胞为主），其中T 细胞增加明显，T细胞中又以CD4+为主，CD4+/CD8+比值升高。CD4+T细胞的绝对数与积液的量呈负相关，积液中CD4+、CD8+的百分数及绝对数都高于自身外周血。而恶性胸腔积液的T 细胞的含量虽也增加，但低于结核性胸腔积液中的

CD3+、CD4+，CD4+/CD8+亦明显降低。故淋巴细胞亚群检测对鉴别结核性和恶性胸腔积液有一定意义。

㈤微生物学检查

对疑为渗出液的积液，一般需做病原生物学检查。怀疑细菌感染可做细菌培养。结核性胸腔积液，经离心取沉淀物涂片、抗酸染色，镜下可找到抗酸杆菌。化脓性渗出液中的常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌、绿脓杆菌等，少数病例可有厌氧菌或放线菌感染。

六、评价与问题

通过外观、比密、凝固性、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别胸腔积液属于渗出液或漏出液，但有时也难以准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床需要。70年代Light 提出检测胸腔积液和血清的蛋白质及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L；积液LD/血清LD 比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，三项同时存在时可以判断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%误诊率。

第四节呼吸系统疾病的实验诊断

呼吸系统疾病在我国属于常见病，主要包括上呼吸道感染、气管-支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等呼吸系统感染性疾病，以及慢性阻塞性肺病、肺原性心脏病和呼吸衰竭等重症。患者常有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。当出现明显的症状时，疾病往往已发展至中晚期，因而早期诊断、治疗和预防更有意义。通过对痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的检查，有助于呼吸系统疾病的病原学诊断、鉴别诊断，尤其是通过分子生物学检查手段可特异性、早期诊断结核分枝杆菌、军团菌、病毒、支原体感染。血液细胞、血液生化与免疫学检查已常规应用于临床，对辅助诊断、判断感染的种类、了解心肺功能和疗效观察等有重要的临床意义。

一、呼吸系统感染的实验诊断

㈠呼吸系统感染的病原学特点

1、常见细菌感染：呼吸道细菌菌群复杂，正常寄生和携带细菌种类繁多，因此痰和咽拭子所分离出来的细菌不一定都与疾病相关，有时还会因病人已接受治疗，使某些细菌培养、生长受到抑制，或结果发生变异。正常上呼吸道常见细菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌等，这些细菌大多为条件致病菌，数量显著占优势时，可提示有感染存在。在院内获得性肺炎的病原体中，革兰阴性杆菌占60%以上，以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多；革兰阳性菌约占20%，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。在社区获得性肺炎的病原体中，以革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌感染为主。

2、其他病原体感染：军团菌、厌氧菌、病毒、支原体、衣原体感染比例增加。上呼吸道感染多为病毒感染，而且病毒的种类较多。肺部感染多为细菌感染，但病毒、支原体感染近年来不断增多，并且常出现细菌与病毒的混合感染。

3、特殊病原体感染：在免疫功能低下或免疫功能缺陷患者的呼吸系统感染中，真菌、卡氏肺孢子虫、弓形体、结核分枝杆菌等感染较多。

㈡实验检查项目的选择

1、结合临床症状，初步判断为细菌感染还是其他病原微生物感染；可选择全血细胞计数和白细胞分类计数、血清CRP测定进行筛查。

2、根据发病部位、选择适当的标本进行病原学检查，如为上呼吸道感染，应取咽拭子或痰液为样本进行检查；如为下呼吸道感染，且难以判断病因，可选择肺泡灌洗液。出现胸腔积液时，应及时抽取送检。

3、结合临床症状，适当选择血液学、免疫学和临床化学检查项目，协助对病变程度及

病程的判断及疗效监测等。

㈢常见呼吸系统感染性疾病的实验诊断

1、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔、咽或喉部炎症的概称，是呼吸道最常见的一种急性传染病，70%~80%由病毒感染引起，少数由细菌引起。主要临床表现为急性鼻炎或上呼吸道卡他性咽炎和喉炎、咽峡炎、扁桃体炎等。

⑴全血细胞计数与白细胞分类计数（血常规检查或血象）：病毒性感染时，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，有时可见异型淋巴细胞增多；细菌感染时，白细胞计数与中性粒细胞增多，重者血涂片中可见中性杆状核粒细胞增多伴核左移现象和中性粒细胞中毒现象（出现中毒颗粒等）。急性上呼吸道感染的血象变化并无特异性，只具有辅助诊断价值。

⑵病原体检查：可取痰或咽拭子做病毒或细菌培养、分离和鉴定，判断病原体的类型，区别病毒和细菌感染。主要病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。当培养发现优势菌或致病菌生长时，可鉴定细菌类型并进行药敏试验。常见的细菌感染为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。

⑶血清学诊断：可用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验检测患者血清中的感染病原体的抗体，尤其需要区别抗体的类型和测定滴度，IgM型抗体出现有诊断意义。抗病毒抗体的检测简便、快速，比病毒培养鉴定更有使用价值。

2、肺炎

肺炎（pneumonia）是肺实质的炎症，以感染性肺炎最常见，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。按病因可分为：①细菌性肺炎：如肺炎双球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌等；②病毒性肺炎：如腺病毒、流感病毒等；③支原体肺炎；④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌等；⑤其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形体、结核分枝杆菌等。按发病区域可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，两种肺炎的病原体类型有差别。

⑴常见病原体引起肺炎的实验诊断与临床特点（见表7-4-1）

染色

肺炎球菌上呼吸道感染

后、慢性肺心病革兰阳性双

球菌

痰、胸水、血培养，

PCR

菌血症、脓胸、心内膜

炎、心包炎、脑膜炎

流感嗜血杆菌上呼吸道感染

后、慢性心肺疾

病

多形性革兰

阴性杆菌

痰、胸水、血培养脓胸、心内膜炎

金黄色葡萄球菌慢性疾病、流感

流行、支气管扩

张

革兰阳性球

菌

痰、胸水、血培养脓胸、空洞

肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、

医院获得性

粗大、有荚膜

的革兰阴性

杆菌

痰、胸水、血培养脓胸、空洞

大肠杆菌医院获得性多

见革兰阴性杆

菌

痰、胸水、血培养脓胸

绿脓杆菌医院获得性、囊

性纤维化革兰阴性杆

菌

痰、血培养脓胸

厌氧菌吸入、口腔及牙

齿不卫生混杂菌胸水培养、胸腔引

流物培养

坏死性肺炎、脓胸

军团菌夏秋季、接触污

染环境、社区或

医院获得性痰涂片中少

量白细胞，无

细菌

痰或组织直接免疫

荧光试验，血清抗

体滴度，痰或组织

培养，PCR

脓胸、空洞、心内膜炎、

心包炎

肺炎支原体秋、冬季痰涂片中有

巨噬细胞、白

细胞，无细菌

血清肺炎支原体抗

体测定，补体结合

试验

皮疹、大疱性鼓膜炎、

心包炎

肺炎衣原体秋冬季对诊断无特

异性

血清衣原体IgM型

抗体测定

慢性阻塞性肺病或心

功能不全易并发感染

卡氏孢子虫AIDS，应用免疫

抑制剂、细胞毒

药物、恶性肿瘤

对诊断无帮

助

痰或支气管灌洗液

银染色或Giemsa染

色可见卡氏肺孢子

虫孢子体的包囊或

滋养体。

气胸、呼吸衰竭、成人

呼吸窘迫综合征

在社区获得性肺炎中，最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占分离出细菌的2/3，其他包括流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、军团菌等；最常见的病毒为流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

在医院获得性肺炎中，最常见的致病菌是铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），其他包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。对医院获得性肺炎至少应从不同部位采血作两次血培养，阳性率一般为20%左右。痰涂片革兰染色在医院获得性肺炎的诊断中不敏感，也无特异性；通过痰培养所鉴定的一般细菌并不能证明就是下呼吸道的病原菌；分枝杆菌和一些真菌可以通过痰涂片染色和培养作出诊断。

厌氧菌感染：患者通常表现为发热、不适、体重下降等，常伴有脓臭痰的咳嗽提示厌氧菌感染。痰涂片可见大量细菌，但普通细菌培养却为阴性。咳出的痰因被口腔菌群污染，不适于厌氧菌培养。经皮肺穿刺、胸腔穿刺或带保护刷的支气管镜获得的标本才能用于厌氧菌培养。

⑵血常规检查：细菌性肺炎有白细胞计数与中性粒细胞增高和核左移现象，感染严重者中性粒细胞可达85%以上，并有明显的中毒现象（中毒颗粒、空泡变性、D?hle小体等）。病毒性感染、结核感染时，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例多升高；但某些病毒感染，如引起严重急性呼吸综合征（SARS）的新型冠状病毒感染可引起淋巴细胞明显减低。

⑶血气分析：对判断疾病的严重性和决定是否需要氧疗有意义。

⑷胸腔积液检查：对出现胸水的患者，应进行胸腔穿刺，进行胸水有关分析，包括一般性状、化学成分、有形成分和微生物学检查，对鉴别胸水的性质、查明病原体有意义。

二、呼吸衰竭

呼吸衰竭（Respirtory failure, RF）指呼吸功能严重受损，肺部不能进行有效的气体交换，通气和（或）换气功能严重障碍，发生缺氧伴有或不伴有体内二氧化碳潴留，从而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合征。参与呼吸运动过程的任何一个环节异常，都可能导致呼吸衰竭。临床上常见的病因包括呼吸道阻塞性病变（如气管-支气管炎、痉挛、肿瘤、异物等引起的气道阻塞）、肺组织病变（如肺炎、肺结核、肺气肿、肺

纤维化、急性呼吸窘迫综合征）、肺血管疾病（如肺动脉栓塞）和神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾病（如脑血管病变、脑外伤、重症肌无力）。

㈠呼吸衰竭的分类

1、根据动脉血液气体分析，呼吸衰竭分为I型和II型两类：

⑴I型：只有低氧血症，动脉血PaO2＜60mmHg（8.0Kpa），无高碳酸血症（PaCO2减低或正常），为换气衰竭，见于急性呼吸窘迫综合征（acute respiranary distress syndrome, ARDS）等。

⑵II型：低氧血症伴高碳酸血症，动脉血PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg（6.7 Kpa），为通气衰竭，见于慢性阻塞性肺病等。

2、根据呼吸衰竭发生的病程分为急性和慢性两类。

⑴急性呼吸衰竭：呼吸功能原来正常，由于突发病因而引起通气或换气功能严重障碍，短时间发生呼吸衰竭，见于ARDS、急性气道阻塞、外伤等。若不及时抢救，可危及生命。

⑵慢性呼吸衰竭：由于支气管-肺疾病引起，如慢性阻塞性肺病、重症肺结核、肺间质纤维化、胸廓或神经肌肉病变等。虽有缺氧和二氧化碳潴留，但机体可通过代偿适应。

㈡动脉血气分析

⑴急性呼吸衰竭：一般为PaO2＜60mmHg，但此标准并非绝对。当PaO2＜40mmHg时，提示病情极严重且危及生命。

⑵慢性呼吸衰竭：典型改变为PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg，临床上以伴有PaCO2＞50mmHg的II型呼吸衰竭常见。代偿性呼吸性酸中毒时，PaCO2升高，pH≥7.35；失代偿性呼吸性酸中毒时，PaCO2升高，pH＜7.35。患者在吸氧状态下采血分析血气时，PaCO2

升高，PaO2可＞60mmHg。

㈢电解质紊乱和酸碱平衡失调

呼吸衰竭时，可严重抑制氧化代谢，使糖酵解增加，血乳酸增高，产生代谢性酸中毒。由于细胞能量不足，钠泵功能障碍，出现高血钾症等。随着病情加重，还可出现其他酸碱和电解质失衡，应结合临床、血气分析等进行综合分析。

㈣其他血液生化改变：重症病例可并发多脏器功能衰竭，如肝、肾功能障碍，此时血清ALT和胆红素，血清尿素、肌酐可增高；长期低氧血症者，血液RBC、HGB、HCT代偿性增高，在危重患者中还可出现凝血功能障碍或继发弥散性血管内凝血（DIC），PT、APTT延长，D-二聚体增高等。

㈤微生物学检测：如慢性呼吸衰竭合并感染，应根据病情，取痰或咽拭子标本进行细菌培养及药敏试验，找出病原菌，进行合理的抗感染治疗，但应防止使用抗生素类药物不当造成的酸碱平衡失调加重。

（江晓峰、梁红艳）

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