糖尿病的实验室诊断

糖尿病的实验室检测及意义

新疆昌吉木垒县医院海长青福建漳州市中心血站许春水

关键词：糖尿病；血糖；血糖检测方法；综述

糖尿病是以慢性高血糖为共同临床特征的一组代谢综合征群。随着人们生活方式的改变和生活水平的提高以及老龄人口的增加，全球糖尿病的发病率持续增长，2007～2008年的流行病学调查显示：中国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国已成为发病人数最多的国家【1】。引起血糖增高的原因是由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素抵抗以及糖原代谢异常等诸多因素而导致机体利用葡萄糖障碍，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱。病情严重者或应激状态下易并发急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病非酮症高渗综合征，直接危害到患者生命；长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变，导致急慢性并发症的发生。如胰腺功能衰竭、失水、电解质紊乱、营养缺乏、免疫力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变等。因此，早期发现和早期诊断糖尿病以及良好的血糖控制是目前该病防治最有效的方法。了解糖尿病的检测项目，可以协助临床医生合理地、科学地应用检测项目，对糖尿病进行诊断、疗效观察及预后评估，糖尿病患者也应当在医生的指导下，积极主动地将血糖稳定在正常水平，防止或延缓并发症的发生。目前糖尿病的实验室诊断主要有以下几个方面：

一、血糖

1、血糖测定在糖尿病的诊断和病情监控方面有着重要的价值，血糖水平是判断糖尿病的唯一标准。血样标本不同，测定方法不同，血糖的正常值也不同，应注意鉴别。

1．1空腹血糖

①葡萄糖氧化酶法：正常人空腹全血血糖正常值为3.6－5.3mmol/L，血浆血糖正常值为3.9－6.1mmol/L。

②葡萄糖己糖激酶法：空腹全血血糖为3.3－5.6mmol/L，血浆血糖正常值为3.9－6.4mmol/L。

1．2餐后血糖

许多患者空腹血糖正常，但餐后血糖明显升高，因此怀疑有糖尿病可能时不仅要检测空腹血糖，同时也要查餐后血糖，并且餐后血糖还有利于判断病情的控制情况。

餐后血糖主要查餐后2小时血糖，正常值为：葡萄糖氧化酶法为<7.2mmol/L，葡萄糖己糖激酶法为<7.8mmol/L。

2、葡萄糖耐量试验

2．1正常人每餐的饭量多少不等，但饭后最高血糖总是稳定在10.0mmol/L 以下，餐后2小时则恢复到7.8mmol/L以下。人体全天血糖含量虽随进食、活动等情况时有波动，但一般血糖水平较为恒定，血糖变化总在一定的范围内，这是由于体内胰岛素的分泌随着机体的生理需要而自动调节的结果。由此说明人体在正常情况下对葡萄糖有着很强的耐受能力，称之为人体正常糖耐量。临床采用空腹或静脉的方法，给一定量的葡萄糖以助检查病人的胰岛功能，称其谓葡萄糖耐量试验（GTT）。GTT是糖尿病的诊断性检查方法，当空腹血糖浓度达不到糖尿病诊断标准而又怀疑有糖尿病时可进行这一试验，一般认为空腹血糖高于

5.7mmol/L时需做GTT实验。常用方法有静脉葡萄糖耐量试验（VGTT）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及馒头试验。当口服或静脉注射葡萄糖后糖尿病病人的胰岛细胞对葡萄糖处理的能力已显示出不如正常人那样迅速有效，血中葡萄糖含量升高，表现为餐后2小时血糖增高，糖耐量曲线异常，这种状态谓之糖耐量减低。目前国内多采用OGTT和馒头试验，二者的判断标准相同，一般常用OGTT，OGTT 对诊断糖尿病有一定价值，它与肠道中的吸收、体内组织的利用及肾脏处理能力都有一定关系。

2．2正常人（15－50岁）空腹血糖3.9－6.1mmol/L，血糖高峰浓度出现于0.5－1小时，一般应小于9.4mmol/L，也有人主张小于10mmol/L，2小时恢复正常范围或小于7.2mmol/L，3小时降至正常。每次尿糖定性均为阴性。

2．3糖耐量异常并非都意味着患有糖尿病，不能轻易下“糖耐量异常就是糖尿病”的结论，虽然糖尿病患者的糖耐量曲线是减低的，但在急慢性肝病、胰腺肿瘤、席汉氏病、阿狄森氏病等患者也存在糖耐量异常，甚至有些正常人（如长期卧床不活动者）也可出现糖耐量异常。因此出现糖耐量曲线异常并非都是糖尿病，但从中可以发现真正的糖尿病病人，糖耐量异常者要比正常人更易发生糖尿病，此类病人要提高警惕。同时亦不能把糖耐量异常者诊断为隐性糖尿病，因为隐性糖尿病也是糖尿病的一种，临床发现不少糖耐量异常者可转为正常或长期保持糖耐量异常状态。但糖耐量异常者比正常人容易转为糖尿病，特别是餐后2小时血糖≥8.9mmol/L者，因此有人主张按糖尿病处理，但不做糖尿病诊断。另外有些糖耐量异常者可有很轻的糖尿病视网膜病变，有糖耐量异常者比正常人更多有超重或肥胖现象，并且糖耐量异常者的血脂异常与糖尿病相似，国外有文献报告糖耐量异常者心肌供血不足发生率比正常人高。北京协和医院曾对77例糖耐量异常者随访3年，发现44/77转为糖耐量正常，10/77转为糖尿病，其余保持在糖耐量异常状态，因此对糖耐量异常需要长期追访观察，在服糖后2小时血糖≥8.9mmol/L时应查血脂和定期查视网膜，有肥胖和超重者应设法减轻体重，并加强体育活动。

二、糖化血红蛋白测定

血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物称为糖化血红蛋白，为葡萄糖与血红蛋白的β链N端缬氨酸结合而成，HbAic为糖化血红蛋白的主要成分，查糖化血红蛋白主要是测定HbAic，测定方法在国内主要采用离子交换层析（微注法）和亲和层析法。糖化血红蛋白形成过程是持续而缓慢的，几乎是不可逆的进行时。血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，只能反映抽血当时的血糖水平，而糖化血红蛋白随血糖变化而变化，因红细胞的存活期为120天，红细胞内的HbAic反映了病人抽血化验前1－3个月内一段时间的血糖平均水平【2】。偶尔一次短暂的高血糖并不影响糖化血红蛋白，因此测定糖化血红蛋白可以衡量6－8周以来血糖控制总的水平，而一次血糖测定只能反映当时的血糖水平，有一定的偶然性。外周血糖化血红蛋白（HbAic）含量正常值为血红蛋白总量的5％－7％。

糖化血红蛋白含量增加意味着糖尿病血糖控制不佳，如果>11.5％时说明糖尿病病人存在着持续性高血糖，可以出现在糖尿病肾病、糖尿病性白内障等合并症中。因此临床经常以糖化血红蛋白作为指标，来了解病人近阶段的血糖情况以及糖尿病慢性并发症的进展状态，糖化血红蛋白是一项说服力较强、数据较客观的生化指标，在糖尿病很有临床参考价值，是判定糖尿病治疗效果的重要指标。

三、胰岛素测定

胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种激素，参与人体内糖的代谢，胰岛素在血循环中降解快，半衰期为4－5分钟。糖尿病发病是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起，胰岛β细胞功能减退是糖尿病的主要病理改变，测定胰岛素的浓度可以了解病情及β细胞的生理功能。目前主要采用化学发光法测定空腹血浆胰岛素水平，具有灵敏度高、特异性强、误差小的特点，正常值为：5－24mμ/L，1型糖尿病病人胰岛素往往在4mμ/L以下，有时接近零或测不出；2型糖尿病病人常稍低于正常，但肥胖患者可正常或稍高于正常，对诊断有一定的价值，但在临床上应用血浆胰岛素进行诊断者不多。

四、C肽测定

胰岛β细胞分泌胰岛素时首先合成一种胰岛素前体物质，称为胰岛素原，胰岛素原在酶的作用下裂解为一个分子的胰岛素和同样一个分子的连接肽，简称C肽。C肽没有胰岛素的生理作用，而胰岛β细胞分泌胰岛素和C肽呈等分子关系，二者是平行分泌的，即分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子，所以通过糖尿病病人血中C肽的多少可以反映胰岛β细胞的功能状态，也可反映糖尿病病情的轻重。血清C肽浓度测定主要用化学发光法测定，正常值为≥400pmol/L(≥0.4nmol/L)，1型糖尿病病人C肽水平很低，甚至有时空腹及刺激后均未能测出。

五、血酮体

糖尿病病人在胰岛素严重不足的情况下，体内葡萄糖利用障碍，机体只能通过大量动员脂肪组织来产生生命活动所必需的能量，而且由于胰岛素缺乏，可产生丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸等代谢产物，通称为酮体。由于这些物质多呈酸性，积聚过多易发生酮症酸中毒。正常人血酮体定性为阴性，定量（以丙酮计）<0.34mmol/L，若血酮定性阳性或定量>0.34mmol/L则诊断为酮血症，伴有二氧化碳结合力下降则为酮症酸中毒，对糖尿病病人来讲血酮监测有助于早期诊断糖尿病性酮症酸中毒。

六、尿糖

尿糖测定主要是测尿中的葡萄糖，可作为糖尿病诊断的参考依据，也是患者自我监测病情的最简单、最常用的手段，正常人尿糖定性为阴性，尿糖检测阳性可作为诊断糖尿病的线索，但阴性结果不能排除糖尿病。正常人肾糖阈为8．9～10.0mmol／L，当血糖水平超过肾糖阈时才会出现尿糖阳性。某些生理和病理情况下，肾糖阈可以降低或升高，将影响尿糖测定结果的评价。

七、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)检测

谷氨酸脱羧酶(GAD)是人及动物体内抑制神经递质γ-氨基丁酸的合成酶。1型DM是遗传易感个体通过自身抗原介导的免疫反应所引起胰岛β细胞破坏的自身免疫性疾病，GAD是此免疫反应关健的始动靶抗原，因此GAD-Ab是糖尿病前期个体较特异的免疫指标。测定方法主要有免疫沉淀酶活性分析法、放射免疫分析法以及ELISA法等。1996年，糖尿病杂志报告，国外已采用GAD单克隆抗体为标准，进行实验分析，从而使结果逐步趋向于一致。GAD-Ab的测定意义为：①可作为1型糖尿病的预测。据报告，用 ElISA法发现，1型糖尿病前期个体，81-96％抗体阳性，且结果非常稳定，特异性达100％。另有报道，1型糖尿病发病前GAD-Ab阳性率达82％(23／28)，正常人全部阴性．因此，GAD-Ab的存在，提示胰岛β细胞的破坏及部分功能的丧失，故作为1型糖尿病的预测、诊断、治疗都有独特的价值。②从2型糖尿病患者中鉴别迟发型1型糖尿病。此类患者常可出现GAD-Ab的高水平，并稳定维持，可考虑早期干预治疗。③可作为普查手

段，以发现1型糖尿病的高危人群和个体。

八、胰岛细胞抗体(ICA)

胰岛细胞抗体为抗胰岛β细胞所有抗体的总称。 Battzo最先建立起间接免疫荧光法检测胰岛β细胞抗体，他采用"O"型人的胰腺切片，以异硫氰酸荧光素等标记的第二抗体进行检测，具有较好的重复性。目前认为，ICA阳性预示β细胞的自身免疫损害，只能作为糖尿病的高危指标。在儿童阳性或高水平持续阳性，对l型糖尿病才具有较高的预测率。

九、胰岛素抗体(IAb)

IAb有两种。一种与糖尿病发病有关，在糖尿病发病之前就存在，属自身免疫抗体；另一种是糖尿病发生以后，使用了外源性胰岛素产生的抗体。目前的测定方法主要有ELISA法和 RIA法，国内均有试剂供应。研究发现，胰岛素治疗的DM组IAb高于未用胰岛素治疗的DM组；1型DM组高于2型DM组。 1型DM 阳性率可达18％一34％，并认为低水平的 IAb很少有临床意义。目前普遍认为，IAb单独测定意义不大，但与前述指标联合检测，可增加ICA对1型DM的预测程度。

十、l，5脱水葡糖醇(1，5Anhydroglucilol,l,5AG)

l，5AG是具有毗喃结构的六碳单糖或l-脱氧葡萄糖，是体内主要的多羟基化合物之一，分布于体内所有组织，不参与能量代谢，半衰期120小时。人血清中1，5AG浓度很稳定，不受快食影响，无昼夜差异，且与DM病程长短、年龄、性别、体重无关。它的含量与尿量及近曲小管的再吸收功能有关。近年来，已能采用酶法以全自动分析仪测定1，5AG含量。正常参考值为(150±46)μmol／L，呈正态分布。 l型DM患者(54例)均值6-12μmol/L；2型DM均值26-48μmol ／L。另一报道对照参考值为(143±52)μmol／L，DM患者为(72±65)μmol／L，与对照组有较多重叠。但有一点可以肯定，血清l，5AG的含量与尿糖排泄量呈负相关；持续低值，可能反映了血糖的高水平波动和间隙性尿糖的存在。

十一、尿微量白蛋白

糖尿病并发微血管病变，临床主要表现是在肾、视网膜、神经、心肌组织，其中尤为糖尿病肾病和视网膜病为重要。尿中蛋白质对肾小球基底膜有严重损害。检测尿微量白蛋白可反映肾小球基底膜滤出血浆蛋白的变化，也可以预测视网膜病的发生。因此尿微量白蛋白的检测对早期发现糖尿病肾病和实行早期干预治疗、延缓糖尿病肾病的发生发展十分必要。ADA建议对糖尿病患者要定期检测尿微量白蛋白，临床依据此数据，可进行干预治疗。

以上十一项血糖及血糖相关项目监测可以更好的掌控糖尿病患者的血糖变化，对生活规律，活动，运动，饮食以及合理用药都具有重要的指导意义。

参考文献：

【1】中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南〔M〕，北京：北京大学出版社，2011:1-14 【2】易向民，李庆丰.糖化血红蛋白在妊娠糖尿病筛选诊断中的价值评估〔J〕.国际医药卫生导报，2010，16（15）：1889-1892